suplemento valencia (color):pap nº 27 -...

El modelo de Pediatría de Atención PrimariaJ. Ruiz-Canela Cáceres

CS Virgen de África. Sevilla. España.

Foro profesional

ResumenEn este trabajo comentamos las consecuencias que acarrearía un cambio de modelo so-

bre los pediatras y sugerimos algunos ajustes, que estimamos necesarios en el futuro parahacer dicho modelo más sostenible. Es parte de un análisis demográfico desde la perspecti-va del pediatra, ya que estimamos que la carencia de pediatras es un fenómeno transitorio,aunque sujeto a decisión administrativa. Se sugieren algunas medidas organizativas, comocentralizar la atención al niño en algunas zonas para evitar la dispersión y desarrollar unmodelo de atención basado en pediatra y enfermera.

Sobre el modelo actual de Atención Primaria (AP) se comenta que ha estado lastrado ensu desarrollo por la falta de financiación y no ha conseguido alcanzar todas sus potencialida-des. Sin embargo, este modelo parece demasiado funcionarial y algunos expertos considerannecesario incentivar la autonomía de los profesionales. En el futuro inmediato, los pediatrasde AP pueden jugar un papel clave, con su visión de la salud infantil más integradora y sumayor relación con las familias en la atención a problemas cada vez más complejos.

Finalmente, se considera que la coordinación entre todos los niveles, incluida la aten-ción sociosanitaria, es imprescindible en la salud del niño y que debe ser desarrollada, semenciona la necesidad de una figura de coordinador entre niveles.

Palabras clave: Servicios de Salud del Niño. Pediatría. Calidad de la Atención deSalud.

The model of Primary Care Pediatrics

AbstractIn this paper we comment the consequences that a change in the model would have on

the paediatricians and we suggest some adjustments, which we consider necessary in thefuture to make this model more sustainable. It is part of a demographic analysis from theperspective of the Pediatrics, because we consider that the scarcity of pediatricians in atransient phenomenon, although subdued to administration decision. Some organizationalmeasures are suggested, like centralizing children care in some areas in order to avoid dis-persion and to develop a care model based on the paediatrician and the nurse.

On the current Primary Care (PC) model we comment that it has been loaded in its de-velopment due to a lack of financing and it hasn’t reached all its potentialities. Neverthe-less, this model seems too civil-servant-like and some experts consider necessary to incenti-ve the professionals’ autonomy. In the near future, PC paediatricians play a key role, with

Juan Ruiz-Canela Cáceres: [email protected] El autor declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

139Revista Pediatría de Atención Primaria • Vol. XII. Supl. 19. Noviembre 2010

Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12(Supl 19):s139-s148

their more integrated view of child health and their better relation to the families in caringof problems more and more complex.

Finally, we consider that the coordination among all levels, included sociosanitary careis essential in children’s health and it must be developed; the need of a coordinator amonglevels is mentioned.

Key words: Child Health Services. Pediatrics. Quality of Health Care.



Ruiz-Canela Cáceres J. El modelo de Pediatría de Atención Primaria

En este trabajo reflexionamos sobrelas consecuencias que acarraría un cam-bio de modelo sobre los pediatras y su-gerimos algunos ajustes que estimamosnecesarios en el futuro para hacerlo mássostenible en la actualidad.

El análisis demográfico y los recursoshumanos

La primera cuestión que se debeabordar es el análisis demográfico desdela perspectiva del pediatra, ya que esti-mamos que la carencia de pediatras esun fenómeno transitorio, aunque sujetoa decisión administrativa.

La población infantil es estable en Espa-ña; según datos a 1 de enero de 2009, te-nemos 46 661 950 habitantes, esto supo-ne un aumento de 504 128 personasrespecto a los datos de 1 de enero de2008; un 12% del total de inscritos sonextranjeros. Por grupos de edad, el15,5% de la población tiene menos de 16 años, lo que supone un incremento del1,26% respecto al año 2007. Esto suponeunos siete millones de niños menores de16 años. En el otro extremo están los an-

cianos, existe un incremento muy impor-tante de este sector de población, que co-lapsa las consultas de los médicos de fa-milia y todos los demógrafos muestranpreocupación por este hecho1,2 (figura 1).

En el momento actual hay unos 8000 pediatras, y unos 5000 de ellos ejer-cen en Atención Primaria (AP), que tie-nen la responsabilidad sobre la atenciónde unos siete millones de niños. No haypediatras en paro y la proporción de pe-diatras hospitalarios (PAH) y pediatras deAP (PAP) no se corresponde en su distri-bución con los problemas más prevalen-tes de salud del niño. Se habla de déficitde pediatras, sin embargo, como nos re-cuerda el estudio de Beatriz Lopez Valcár-cel, dependiendo de la ratio que establez-camos puede haber déficit de pediatraspara una ratio definida de niños a superá-vit si el número de niños que se le asignaa un pediatra es superior. Elegir un cami-no equivocado puede ser doloroso paralos pediatras y perjudicar a la salud de losniños. Disminuir la edad de atención demanera coyuntural en zonas de déficitimportante es una medida que se puede

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Figura 1. Países con mayor envejecimiento. Población ≥ 65 años, 2000 y 2005.




adoptar para asegurar una cobertura y notan drástica, pero que debe ser siemprereversible3.

En función de los problemas de saludparece necesario que los PAH asumanfunciones de un nivel alto de subespe-cialización y redireccionar las nuevasgeneraciones de pediatras hacia la PAP,más deficitaria.

La distribución de la población españolaes urbana, pues se sitúa en su mayor parteen poblaciones con más de 20 000 habi-tantes (casi el 80%). En poblaciones muypequeñas no hay un número de niños su-ficiente y la atención por pediatras es in-sostenible por su escaso número. El desa-rrollo de las comunicaciones, permiteasegurar la accesibilidad aunque se con-centre a los pediatras en cabezas de co-

marca con una población de niños sufi-ciente para atender. Esta medida que in-troduce racionalidad va a condicionar unamejor redistribución de los PAP2.

Desarrollo de la especialidad de Enfermería

Se ha publicado una Orden SAS/1730/2010 en el Boletín Oficial del Estado de17 de junio, por la que se aprueba y pu-blica el programa formativo de la especia-lidad de Enfermería Pediátrica. Nuestropunto de vista es que debemos fomentarsu desarrollo, no obstaculizarlo. Se debe-rían respaldar al personal de Enfermeríaque desde AP ha desarrollado un trabajoconjunto con los pediatras, así como con-tribuir al desarrollo de dicha especialidadde Enfermería. En las figuras 2 y 3 se

Figura 2. Revista Enfermería Pediátrica publicada en Cataluña.

AndalucíaAragónAsturiasBalearesCanarias

Castilla-La ManchaCastilla y León

CataluñaExtremadura

GaliciaLa RiojaMadridMurcia

NavarraPaís Vasco

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Figura 3. Datos recopilados por Concha Sánchez Pina (Madrid) sobre implantación de EnfermeríaPediátrica en el año 2010.







muestran datos de todas las comunida-des. Se comprueba que existe EnfermeríaPediátrica en la mayoría de las comunida-des, y con un nivel de implantación esti-mable. Sin embargo, debemos matizarque no se trata de generalizar la categoríade enfermero/a especialista en el ámbitode la atención pediátrica, pues un grannúmero de enfermeros/as ya han adqui-rido dicha formación con la experiencia yel trabajo conjunto con los PAP4-6.

Un modelo asistencial que deberíaconsolidarse para la atención al niño enel ámbito de AP es el integrado por unpediatra y un miembro de Enfermería, yque cuente con la participación activa deltrabajador social en el proceso de aten-ción directa, el apoyo personalizado delpersonal administrativo y la complemen-tariedad de toda la Unidad Básica (UAP).Esta unidad básica asistencial podría con-cebirse como una unidad jerarquizada,pero resulta más aconsejable entenderlacomo una unidad interdisciplinaria quecomparte pacientes y se responsabilizade ellos de forma solidaria; entendiblecomo una unidad integrada por profe-sionales que se complementan.

La gestión clínica En un informe de la Sociedad Española

de Directivos de Atención Primaria se co-menta el desarrollo de la AP a lo largo de

30 años, y se constata que el modeloprevisto de atención integral no se ha lo-grado en aspectos psicológicos ni socia-les, no se ha desarrollado adecuadamen-te la promoción de la salud y,consecuentemente, el autocuidado y laresponsabilidad de su salud por parte delciudadano, no se ha alcanzado la capaci-dad de resolución que se esperaba y, me-nos aún, no se ha desarrollado el papelde asesor o guía del ciudadano en su iti-nerario por el sistema. La explicación delfracaso, según estos expertos, es imputa-ble a la falta de financiación económica;por el contrario, el diferencial de inver-sión favorable al hospital ha pesado co-mo una losa en el desarrollo de la PAP7.

Gestores y clínicos opinan tambiénque nuestro Sistema Nacional de Saludestá excesivamente funcionarizado ycreen que se debe fomentar la descen-tralización de la gestión, hasta aproxi-marse a la autonomía de gestión. Losprocesos contractuales (contrato-pro-grama, contrato de gestión o similar)deberían incluir compromisos, al menos,relacionados con actividad, cartera deservicios, calidad y asignación presu-puestaria. Quizá los pediatras debería-mos sacudirnos el temor al cambio ylanzarnos a crear equipos de pediatrascon base asociativa, pero sobre todoimplicarnos en la gestión clínica7.

La coordinación entre Pediatría de Atención Primaria y AtenciónHospitalaria

M. Sánchez Jacob8 define la atenciónintegrada en el ámbito infantil comoaquella que contempla cada problema desalud desde el aspecto de prevención delproblema con la promoción de los hábi-tos y conductas saludables relacionadoscon la situación, desde el aspecto asisten-cial de diferentes niveles y, por último,desde la adaptación social, en aquellosproblemas que puedan constituir un hán-dicap más o menos crónico, sin olvidar loscolectivos de riesgo y los niños con nece-sidades asistenciales especiales.

En general, la mayoría de los niños en-ferman de manera aguda, en dichos ca-sos no es muy imprescindible la integra-ción, ya que se resuelven en un solo nivel,casi siempre en el ámbito de la PAP.

Sin embargo, en la patología crónica ydependientes, el paciente transita de unnivel de pediatra de AP a Atención Hospi-talaria, y la atención a estos niños suele amenudo estar fragmentada. La atencióna la patología crónica exige en su coordi-nación tener una visión de conjunto yuna perspectiva de trabajo multidiscipli-nario; en mi opinión, el PAP tiene la situa-ción privilegiada para hacerlo. Tambiénsabemos que la tecnología hospitalaria esla máxima responsable del aumento del

gasto sanitario y los necesarios avancesde la tecnología deben ir acompañadosde una racionalidad en su distribución.Por ejemplo, las Unidades de Cirugía Car-diaca Infantil no pueden situarse en cadaciudad y debe fomentarse su ubicaciónen centros de referencia. Los PAP, por sucercanía, deben asumir la mayor parte delcuidado y la mejora en la tecnología debeinvertirse también en el seguimiento. Estatransferencia de funciones del pediatrahospitalario al pediatra de AP, que yacuenta con una cartera de servicios am-plia, supondrá sin duda un incremento decomplejidad en su trabajo, que debe in-centivarse.

De igual manera, se deben propiciarmayores funciones de la Enfermería Pe-diátrica. Una mayor racionalidad en ladistribución de recursos contribuirá a lasostenibilidad del sistema sanitario y esun argumento que pesa cada día conmás fuerza sobre el sector y las adminis-traciones.

Hay pocos programas o procesos quetengan como objetivo la atención in-fantil en su conjunto y que se hayanconsolidado. Las únicas excepcionesson el asma y las inmunizaciones. Loshospitales pediátricos que disponen desubespecialidades suelen tener un nú-mero mayor de programas que en sumayor parte se centran en el manejo




del niño dentro del hospital, mientrasse descuidan otros problemas comuni-tarios, excepto el ya mencionado delasma, por el impacto que tiene en lahospitalización. Sin embargo, tenemosexperiencias en nuestro país donde seha creado una figura de coordinaciónen Pediatría que han impulsado la rela-ción entre los niveles asistenciales y quehan condicionado beneficios y resulta-dos, como una mejor adecuación en laderivación, una disminución de las listasde espera y una mayor satisfacción delpaciente. También se ha producido unadisminución de las quejas relacionadascon las listas de espera y los retrasos enlas citas, y una mejor comunicación delos test y procedimientos. Trabajar endepartamentos estanco, sin conexión nicohesión, hace que la atención a nues-tros pacientes presente multitud de in-convenientes: mensajes contradicto-rios, duplicidad de pruebas, accionessolapadas, retrasos en la atención y unlargo etcétera, que complican la asis-tencia y ocasionan incomodidades enlos niños y sus familias. En mi opinión,la necesaria coordinación puede basar-se en acuerdos entre organizaciones enmodelo de redes y no impuesta de ma-nera jerárquica9-11.

Un segundo objetivo en la coordina-ción para mejorar la calidad de la aten-

ción es combatir la variabilidad no de-seable en su atención9. En el ámbito pe-diátrico hay necesidad de un sobrees-fuerzo de coordinación, en mayormedida si cabe que en la medicina deadultos. Las características de los hospi-tales comunitarios y de referencia sonmuy diferentes, lo que condiciona queesa relación esté muy poco estructura-da sobre la base de guías clínicas, pro-ceso o vías clínicas, que además se rea-lizan a espaldas de los PAP. Un objetivofundamental de esta coordinación esfavorecer la comunicación entre losprofesionales de ambos niveles paramejorar la calidad asistencial, ademásde mejorar las relaciones entre los pro-fesionales. Priorizar la coordinación enfunción de las necesidades de salud delos niños conlleva que se aborden as-pectos de la atención infantojuvenilque están muy pobremente definidos;por ejemplo, algunas enfermedadesmentales, el manejo de las enfermeda-des agudas o la intervención comunita-ria. Se debería impulsar la implementa-ción de indicadores clave que nosfaciliten una idea del desarrollo de esacoordinación, tales como los sugeridospor el RAND en el mencionado análisisde Maglione9.

El desarrollo profesional continuo (laformación) es otra función que una coor-







dinación como la sugerida debería impul-sar, ya que el pediatra está aislado dentrode un equipo multidisciplinario, y precisade formación en competencias específi-cas aplicada a las condiciones de su de-sempeño profesional. La formación MIRmédico-enfermera y su rotación por PAPes una oportunidad para impulsar estaformación troncal en Pediatría y sus áreasafines, con contenidos que aborden lasnecesidades globales de los niños.

Propuestas organizativas

Sectorización territorial y puntos de atención La atención pediátrica de AP se podría

organizar en función de los recursos dis-ponibles del conjunto de zonas básicas.Se considera un ámbito territorial idóneo,por dar atención pediátrica integrada,aquel que contiene un servicio de aten-ción pediátrica hospitalaria y las zonasbásicas de referencia del hospital.

En cuanto a los puntos de atención, losequipos de AP (EAP) serán la puerta deentrada para la asistencia de los niños de0 a 14 años. El equipo de PAP del ámbitoterritorial, conjuntamente con el equipopediátrico del hospital de referencia, de-berá ser capaz de resolver la prestaciónde la atención pediátrica primaria y lahospitalaria, con la excepción de los pro-

cedimientos considerados de Pediatríaterciaria. El EAP será el responsable dedar respuesta a la visita programada y ala visita espontánea (no urgente). Con elnuevo modelo, idealmente el pediatra deEAP, aunque pueda encontrarse asigna-do a un EAP determinado, debería poderatender también a otra población dife-rente de su zona básica12.

La organización de los recursos humanos: el equipo pediátrico territorial El equipo pediátrico territorial conjunto

de zonas básicas está conformado por losmédicos y el personal de Enfermería delServicio de Pediatría del hospital pediátri-co de referencia y de los EAP del territorioque lo tienen como referente. El númerode enfermeras en relación al número depediatras de AP debería incrementarsepara llegar a una relación de 1/1.

Para facilitar la organización de laatención pediátrica en determinadosentornos se debería favorecer la con-centración de pediatras y enfermeras depedIatría en servicios de PAP.

Desarrollo de la red hospitalaria deseable y sostenible13

Desde el punto de vista de la organi-zación, tomamos del modelo gallegoque es necesario catalogar las prestacio-

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4. Orden SAS/1730/2010, de 17 de junio, porla que se aprueba y publica el programa formati-




nes de los distintos servicios de atenciónpediátrica hospitalaria. Lo podemossubdividir en:

– Prestación básica: se ofertarán entodas las áreas sanitarias, en elámbito de AP; esto debería impli-car la supresión de las consultas dePediatría general de los hospitales,por ser innecesarias y redundan-tes.

– Subespecializados: se debería sermuy cauteloso en su desarrollo ysolo se debería permitir algunasconsultas de subespecialidadespediátricas, orientadas hacia losprocesos más prevalentes en lainfancia: patología respiratoria,patología digestiva y patologíaendocrinológica.

– De referencia: se debe ofertar enun reducido número de hospitales.Su número y ubicación responderáa criterios de ordenación de recur-

sos que garanticen la calidad téc-nica y la eficiencia de estas unida-des.

Desarrollo de la figura del Coordinador de Pediatría/Jefe de Servicio/Coordinador Nos parece operativa y deseable la fi-

gura de Coordinador Pediatra de Áreaen el equipo directivo de cada Gerenciade Atención Primaria, que ejerza comocoordinador de la atención infantil oCoordinador/Jefe de Servicio con ciertaliberación de carga asistencial para quepueda ejercer dichas funciones.

AgradecimientosA mis compañeros de la AEPap del

grupo del modelo: Juan José Morell,Ana Isabel Díaz Cirujano, Francesc Bar-gall, M.ª Ángeles Hernández, CarlosValdivia, Gonzalo Sanz y Manel Enru-bia.

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vo de la especialidad de Enfermería Pediátrica.BOE, martes 29 de junio de 2010;157:57251-76.

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suplemento valencia (color):pap nº 27 -...

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