suporte nutricional em pacientes graves melina tessarolo miranda

Suporte Suporte Nutricional em Nutricional em

Pacientes gravesPacientes graves

Melina Tessarolo MirandaMelina Tessarolo Miranda

Suporte NutricionalSuporte Nutricional

TraumaTrauma eixo HHA eixo HHA

glucagon / glicocorticóides /catecolaminas glucagon / glicocorticóides /catecolaminas ++ mediadores inflamatóriosmediadores inflamatórios

Hiperglicemia / catabolismo muscular / Hiperglicemia / catabolismo muscular /

lipólise lipólise

hipermetabolismohipermetabolismo

Suporte NutricionalSuporte Nutricional

Impacto na evolução do paciente Impacto na evolução do paciente grave (hipermetabólico)grave (hipermetabólico)

Desnutrição Desnutrição eleva morbidade e eleva morbidade e mortalidademortalidade

Nutrir o paciente e nutrir o intestinoNutrir o paciente e nutrir o intestino Pacientes em UTI: 20-30kcal/kg/diaPacientes em UTI: 20-30kcal/kg/dia

Suporte NutricionalSuporte Nutricional Equação de Harris-Benedict (metabolismo Equação de Harris-Benedict (metabolismo

basal):basal):

Mulheres:Mulheres: GEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x PesoGEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x Peso(em kg) + 1,85 x Altura (em cm) – 4,68x Idade (em (em kg) + 1,85 x Altura (em cm) – 4,68x Idade (em

anos)anos)

Homens:Homens: GEB (kcal/dia) = 66,47 + 13,75 x PesoGEB (kcal/dia) = 66,47 + 13,75 x Peso(em kg) + 5 x Altura (em cm) – 6,76 x Idade (em anos) (em kg) + 5 x Altura (em cm) – 6,76 x Idade (em anos) X1,3 a 1,5X1,3 a 1,5

GlicoseGlicose

Glicose: taxa máxima de oxidação é Glicose: taxa máxima de oxidação é 7,2g/kg/dia7,2g/kg/dia

Parte desta carga máxima tolerável de Parte desta carga máxima tolerável de glicose é fornecida pela gliconeogêneseglicose é fornecida pela gliconeogênese

Administração de glicose em quantidade Administração de glicose em quantidade superior a 5g/kg/dia freqüentemente leva a superior a 5g/kg/dia freqüentemente leva a hiperglicemcia, hiperosmolaridade, hiperglicemcia, hiperosmolaridade, esteatose hepática e aumento na produção esteatose hepática e aumento na produção de CO2 e do trabalho respiratóriode CO2 e do trabalho respiratório

Aproximadamente 60% das calorias não Aproximadamente 60% das calorias não protéicasprotéicas

GlicoseGlicose

A hiperglicemia é uma complicação A hiperglicemia é uma complicação cada vez mais temívelcada vez mais temível

Causa alterações metabólicas graves: Causa alterações metabólicas graves: hiperosmolaridade, diurese osmótica, hiperosmolaridade, diurese osmótica, desidratação e alterações eletrolíticasdesidratação e alterações eletrolíticas

Distúrbios das defesas anti-infecciosas, Distúrbios das defesas anti-infecciosas, aumentando consideravelmente a aumentando consideravelmente a ocorrência de infecção. ocorrência de infecção.

LipídiosLipídios

Devem ser dados diariamenteDevem ser dados diariamente Prevenir a deficiência de ácidos Prevenir a deficiência de ácidos

graxos essenciaisgraxos essenciais Fonte energética, uma vez que a Fonte energética, uma vez que a

oxidação de glicose está limitadaoxidação de glicose está limitada

LipídiosLipídios

Em excesso, trazem alterações Em excesso, trazem alterações indesejáveis: bloqueio do Sistema Retículo indesejáveis: bloqueio do Sistema Retículo Endotelial e prejuízo da imunidade, Endotelial e prejuízo da imunidade, citotoxicidade por peroxidação lipídica, citotoxicidade por peroxidação lipídica, formação de formação de

radicais livres, aumento do consumo de radicais livres, aumento do consumo de vitamina E, antiagregação plaquetária, vitamina E, antiagregação plaquetária, hiperlipidemia e hipóxia pela redução da hiperlipidemia e hipóxia pela redução da capacidade de difusão do O2 e alterações capacidade de difusão do O2 e alterações na relação Ventilação/Perfusãona relação Ventilação/Perfusão

LipídiosLipídios

A dose recomendada: no máximo, A dose recomendada: no máximo, 1,5g/kg/dia1,5g/kg/dia

Quando dada por via endovenosa que seja Quando dada por via endovenosa que seja lentamente por 20 a 24 horaslentamente por 20 a 24 horas

Não se aconselha o uso de doses Não se aconselha o uso de doses superiores a 109g em 24 horassuperiores a 109g em 24 horas

ProteínasProteínas

Aminoácidos devem ser dados em Aminoácidos devem ser dados em quantidade suficiente para se atingir quantidade suficiente para se atingir um balanço nitrogenado positivoum balanço nitrogenado positivo

No doente hipercatabólico isto é No doente hipercatabólico isto é bastante difícil, e, não raro, nos bastante difícil, e, não raro, nos contentamos em minimizar o balanço contentamos em minimizar o balanço negativo, zerá-lo ou torná-lo negativo, zerá-lo ou torná-lo levemente positivo (de 4 a 6g)levemente positivo (de 4 a 6g)


O fornecimento de proteínas acima O fornecimento de proteínas acima da capacidade de síntese não da capacidade de síntese não melhora o balanço nitrogenado e traz melhora o balanço nitrogenado e traz alterações indesejáveis como alterações indesejáveis como azotemia e aumento do gasto azotemia e aumento do gasto energético basalenergético basal


A quantidade recomendada de proteínas A quantidade recomendada de proteínas para estes doentes é de 1,5 a 2,0g/kg/dia, para estes doentes é de 1,5 a 2,0g/kg/dia, mas, muitos estudos mostram que a faixa mas, muitos estudos mostram que a faixa de suprimento protéico que mais se de suprimento protéico que mais se relaciona com a melhora do balanço relaciona com a melhora do balanço nitrogenado está em torno de 1,25 nitrogenado está em torno de 1,25 g/kg/diag/kg/dia

GlutaminaGlutamina

Aminoácido mais abundante no músculo Aminoácido mais abundante no músculo esqueléticoesquelético

Presente também no plasmaPresente também no plasma Influencia na síntese de proteínasInfluencia na síntese de proteínas Fonte de energia para os enterócitosFonte de energia para os enterócitos Constitui até 70% do total de aminoácidos Constitui até 70% do total de aminoácidos

livres, transporta nitrogênio entre tecidos, livres, transporta nitrogênio entre tecidos, precursor nucleotídios e macromoléculasprecursor nucleotídios e macromoléculas

Participa da modulação da gliconeogêneseParticipa da modulação da gliconeogênese

GlutaminaGlutamina

Melhora a função imune, melhora o Melhora a função imune, melhora o balanço nitrogenado, favorece a balanço nitrogenado, favorece a manutenção da integridade e função da manutenção da integridade e função da parede intestinal (importante na parede intestinal (importante na preservação da preservação da imunidadeimunidade local e local e sistêmica). sistêmica).

Pode ser administrada por via enteral e Pode ser administrada por via enteral e parenteralparenteral

As doses recomendadas são de 0,5 a 0,7g/ As doses recomendadas são de 0,5 a 0,7g/ kg /dia kg /dia

Outros NutrientesOutros Nutrientes

Ácidos graxos poliinsaturadosÁcidos graxos poliinsaturados

- Ômega 3 e ômega 6: redução da - Ômega 3 e ômega 6: redução da resposta inflamatóriaresposta inflamatória

Nucleotídeos:Nucleotídeos:

- RNA e DNA: manutenção da imunidade- RNA e DNA: manutenção da imunidade Arginina:Arginina:

- melhora na resposta imune, cicatrização - melhora na resposta imune, cicatrização de feridas,participa da síntese protéica e de feridas,participa da síntese protéica e crescimento celularcrescimento celular

Outros NutrientesOutros Nutrientes

Anti-oxidantes:Anti-oxidantes:

- Vit A, C e E e precursores - Vit A, C e E e precursores glutamina, glutamato e cisteínaglutamina, glutamato e cisteína

- proteção contra a lesão tecidual e - proteção contra a lesão tecidual e disfunção orgânica disfunção orgânica

Oligoelementos:Oligoelementos:

- Fe, Zn e selênio- Fe, Zn e selênio

Nutrição enteralNutrição enteral

Fácil administração, baixo custoFácil administração, baixo custo Reduz os níveis de hormônios Reduz os níveis de hormônios

catabólicos (glucagon, corticóide e catabólicos (glucagon, corticóide e adrenalina) adrenalina)

Mantém a integridade imunológica e Mantém a integridade imunológica e funcional da mucosafuncional da mucosa

Mantém o intestino distal trófico, Mantém o intestino distal trófico, reduzindo a translocação bacterianareduzindo a translocação bacteriana

Reduz tempo de internação, Reduz tempo de internação, morbimortalidademorbimortalidade

Nutrição EnteralNutrição Enteral

Início precoceInício precoce Reconhecer o tubo digestivo como órgão Reconhecer o tubo digestivo como órgão

que participa da modulação hormonalque participa da modulação hormonal 300ml nas primeiras 24h300ml nas primeiras 24h Avaliação clínica a cada 12h (distensão Avaliação clínica a cada 12h (distensão

abdominal / refluxo da dieta pela sonda)abdominal / refluxo da dieta pela sonda) Dieta oligo/monomérica de fácil Dieta oligo/monomérica de fácil

absorçãoabsorção


Aumentar o volume em 200ml a cada Aumentar o volume em 200ml a cada 24h24h

Aporte calórico protéico nas primeiras Aporte calórico protéico nas primeiras 72h corresponde,no máximo, a 50% 72h corresponde,no máximo, a 50% do gasto metabólico de repousodo gasto metabólico de repouso

Aumentar progressivamente a partir Aumentar progressivamente a partir do terceiro dia até atingir suas do terceiro dia até atingir suas necessidades energéticasnecessidades energéticas


Pneumonia nosocomialPneumonia nosocomial– Cabeceira elevada a 30ºCabeceira elevada a 30º– Gástrica:Gástrica:

Alterações de deglutição ou motilidade Alterações de deglutição ou motilidade esofágicaesofágica

– Jejunal: Jejunal: Paresia ou intolerância gástricaParesia ou intolerância gástrica Alteração funcional do EEIAlteração funcional do EEI Episódios prévios de aspiração com SNEEpisódios prévios de aspiração com SNE

Nutrição ParenteralNutrição Parenteral

Solução ou emulsão, contendo Solução ou emulsão, contendo carboidratos, aminoácidos, lipídios, carboidratos, aminoácidos, lipídios, água, vitaminas e minerais, água, vitaminas e minerais, administrada por via intravenosaadministrada por via intravenosa

Indicada, quando houver empecilho Indicada, quando houver empecilho na alimentação via oral / enteral ou, na alimentação via oral / enteral ou, ainda, quando a absorção dos ainda, quando a absorção dos nutrientes for incompleta ou nutrientes for incompleta ou insuficienteinsuficiente

Nutrição ParenteralNutrição Parenteral

Levar em conta comorbidades do Levar em conta comorbidades do pacientepaciente

Monitorar com exames laboratoriaisMonitorar com exames laboratoriais Relação com episódios de Relação com episódios de

hiperglicemiahiperglicemia Relação com infecções (CVC, Relação com infecções (CVC,

hiperglicemia e translocação hiperglicemia e translocação bacteriana)bacteriana)

ReferênciasReferências

Ribeiro,P.C. Terapia Nutricional na Sepse. Ribeiro,P.C. Terapia Nutricional na Sepse. http://www.laadti.unifesp.br/4_4.pdfhttp://www.laadti.unifesp.br/4_4.pdf

CORTES JFF; FERNANDES SL; NOGUEIRA-MADURO IPN; BASILE-FILHO A; CORTES JFF; FERNANDES SL; NOGUEIRA-MADURO IPN; BASILE-FILHO A; SUEN VMM; SANTOS JE; VANNUCHI H & MARCHINI JS. Terapia nutricional no SUEN VMM; SANTOS JE; VANNUCHI H & MARCHINI JS. Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 394-398, paciente criticamente enfermo. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 394-398, abr./dez.2003.abr./dez.2003.

KAMIMURA MA, BAXMANN A, SAMPAIO LR, CUPPARI L. Avaliação nutricional. KAMIMURA MA, BAXMANN A, SAMPAIO LR, CUPPARI L. Avaliação nutricional. In: Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/Escola In: Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/Escola Paulista de Medicina. Nutrição Clínica no Adulto, São Paulo, Manole, 2002, Paulista de Medicina. Nutrição Clínica no Adulto, São Paulo, Manole, 2002, p. 3-51, 349-378, 435-459.p. 3-51, 349-378, 435-459.

Freire, E. TRAUMA – A doença dos séculos.São Paulo, Atheneu, 2001, Freire, E. TRAUMA – A doença dos séculos.São Paulo, Atheneu, 2001, p.2043 – 2057.p.2043 – 2057.

suporte nutricional em pacientes graves melina tessarolo miranda

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