suporte transfusional fernanda maria santos anesio vieira
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Suporte transfusional
Fernanda Maria Santos Anesio Vieira
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Transfusão Maciça
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Conceitos Transfusão maciça:
transfusão de uma volemia em 24h transfusão de 50% da volemia em 3h transfusão de 150ml/min
Mortalidade : 50% Cirurgias de grande porte, transplante
hepático, HDA, obstétrica, trauma
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TRANSFUSÃO MACIÇATRANSFUSÃO MACIÇA
Choque por perdasmaciças
compromete
A perfusão teciduale a oxigenação
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Transfusão maciça
Perdas de até 75% da massaeritrocitária pode ser tolerada
desde que seja mantido avolemia.
Perdas volêmicas com cerca de30% são
frequentemente fatais.
Trabalhos clínicos experimentais mostram que:
Trabalhos clínicos experimentais mostram que:
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ClasseI ClasseII ClasseIII ClasseIV
Perda-mL Até 750 800-1500 1500-2000 >2000
Perda% Até15 15-30 30-40 >40
PSistólica Normal Normal ↓ ↓↓↓
Pdiastólica Normal ↑ ↓ ↓↓↓
FC Até 100 100-120 120 >120
FR Normal Normal >20 >20
Diurese >30 20-30 10-20 0-10
Extremidd Normal Pálida Pálida fria
Conscienc Alerta Ansioso Sonolento confuso
Classificação do choque hipovolêmico - Comitê do Trauma da Sociedade Americana de Cirurgia
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HEMORRAGIA NO TRAUMA Lesão direta dos Sangramento
vasos maciços
Sangramento coagulopatia 2aria
difuso
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GOLDEN HOUR
restabelecimento da volemia
Prevenção de FMO
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Complicações Ocorre após a troca de 2 volemias
Complicação termorregulatóriaComplicação hemostáticaComplicação metabólica
Severidade e duração do choque contribuem para as complicações
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Complicação termorregulatória Hipotermia
diminui a atividade dos fatores de coagulação e a função plaquetária
Diminui metabolização do citrato e lactato Aumenta afinidade de Hb-O2ArritmiaA infusão de 1U de CH a 4ºC diminui a
temperatura corporal em 0.25ºC
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FATORES DA COAGULAÇÃOX
TEMPERATURA
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Complicação hemostática
1- Coagulopatia dilucionalDilucional: ↓10% dos fatores de
coagulação para cada 500ml de Conc de hemácias transfundidas
Após troca de uma volemia pode-se ter ↑TP e TTPA com sangramento
Plaquetopenia < 50.000 com sangramento geralmente ocorre após troca de 2 volemias
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Complicação hemostática 2- CIVD
Fatores de risco: local e extensão do trauma, a duração do choque e hipotermia
ocorre em 5-30% dos traumasmortalidade de 70%↑ ↑ ↑TP e TTPA, ↓ ↓ ↓plaquetas e fibrinogênio,
↑ D-dímero
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Complicação metabólica 1- Toxicidade do citrato:
Citrato de sódio: anticoagulante da bolsa - ↑ concentração em plasma e plaquetas
citrato é metabolizado pelo fígado e eliminado pela urina
Diminuição da metabolização: hipotensão severa e prolongada, hipotermia, lesão hepática atual ou pregressa
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Complicação metabólica 1- Toxicidade do citrato:
Produto final do metabolismo: bicarbonato: alcalose:
↑afinidade de O2 pela Hb disfunção miocárdica
Quela cálcio e magnésio
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Complicação metabólica• 1- Toxicidade do citrato:Hipocalcemia:
vasodilatação, piora do sangramento, excitabilidade neuromuscular, arritmias, prolongamento de QT
Hipomagnesemia: Tetania arritmia
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Complicação metabólica 2 Hipercalemia 3. Acidose 4. ↓ 2,3 DPG
Sem impacto clínico
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Outras complicações Hemólise
mecânica Imune
Imunossupressão TRALI
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Coagulopatia do trauma Lesão tecidual extensa ( principalmente SNC) Ativação/ Consumo de fatores de coagulação e
plaquetas Fibrinólise CIVD Hipotermia Acidose: pelo acúmulo de ácido lático
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Avaliação laboratorial Hemograma tipagem ABO e Rh, PAI TP, TTPA, TT, Fibrinogênio, * em alguns casos podem não estar alterados
frente a coagulopatia clínica, visto que os teste são feitos a 37ºC
Bioquímica (Ca iônico, K, Mg,...) gasometria
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Suporte transfusional 1- Concentrado de hemácias
manter oxigenação, volemia, hemostasia Valor laboratorial inicial normal?? Influencia na decisão: velocidade da perda,
reserva cardiorespiratória, doença aterosclerótica
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Sangue total x CHSangue total Conc de hemácias
- Único doador- Sobrecarga volêmica- Plaquetas inativadas
após 48h- Perda progressiva de
fatores de coagulação
- Vários doadores- Menor volume- Transfusão de
plaquetas ativas, s/n- Reposição de
fatores decoagulação s/n
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Suporte transfusional- CH Transfusão imediata:
Se perda > 30-40% da volemia Tipo de trauma: bacia, tórax, pescoço, múltiplos
ferimentos se necessidade de >2L de cristalóide para
ressucitação volêmica inicial
Controles: FC, PA, DU, DC, PCP
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O+ x O-
Na emergência: fornecer 1-2 CH O+/ O-
enquanto faz a tipagem ABO, Rh e PAI O+: homens e mulheres > 45 anos O-: crianças, mulheres<45 anos e anti D+ Em catástrofes: oferecer sempre O, para evitar
trocas * PAI+: 0,04% - 3%
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Suporte transfusional- Plaquetas Não permitir<50mil Pode-se prever a queda < 50mil quando
transfunde-se 2 volemias Transfundir para manter plaquetas >
100mil se trauma múltiplo ou lesão em SNC
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Suporte transfusional- PFC/Crio Fibrinogênio<100mg/dL qdo há perda de
1,5 volemia. Manter INR > 1,5 (AP > 40%) PREVINIR É MELHOR QUE REMEDIAR! Estudos recentes mostram benefício de
transfusão de PFC desde o início do suporte transfusional na coagulopatia do trauma.
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Outras drogas Complexo protrombínico:
Se há coagulopatia prévia
rVIIa: Considerar em perda>300mL/h, sem efeito de
heparina ou warfarina, não indicado controle cirúrgico, reposição adequada de Hemácia, plaquetas, PFC e crio
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Conduta na transfusão maciça
- Acesso venoso calibroso/ Acesso central:. acesso calibroso infunde 1000mL/min de cristalóide e 500mL/min de CH. Diluir hemácia em SF 0,9% (nunca em RL ou SG!) - em SAGM não precisa
- Manter paciente aquecido e infundir cristalóides aquecidos a 40-42ºC- Aquecer hemácia 37- 42ºC se infusão > 50mL/min- Controlar temperatura, PA, pulso, FR e débito urinário (>0,5mL/Kg/h)- Manter TP e TTPA <1,5 o controle- Manter fibrinogênio >100mg/dL- Plaquetas > 50 mil- Manter Cai> 50% do valor de referencia (CaCl)
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Conduta COMUNICAÇÃO com
banco de sangueLaboratórioEquipe cirúrgicaCUIDADO COM IDENTIFICAÇÃO!!!
UTI
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No Perioperatório
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DMT
Paciente cirúrgico
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Programação Estimativa de transfusão para as
diferentes cirurgias Indicação correta Testes pré transfusionais
C.Eletivas: tipagem ABO e Rh, PAI, retipagem da bolsa, prova compatibilidade
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Programação
IPT =Nº pacientes transfundidosNº cirurgias realizadas
X 100
IPT ≥ 10%: preparo prévio do sangueIPT 1 - 10%: somente tipagem sanguínea e PAI
IPT < 1%: não necessita preparo prévio
Índice de Pacientes Transfundidos
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Avaliação perioperatória História clínica pessoal e familiar
Coagulopatia congênita ou adquirida, falciforme, PTI, hepatopatia, nefropatia, doença cardioplumonar.
Uso de medicamentosAnticoagulantes
Exames laboratoriaisHMG, coagulograma
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Preparo Descontinuar medicamentos anticoagulantes
AAS e clopidogrel: 7 dias; Warfarina: 72h Administrar drogas profiláticas
Antifibrinolítico: antes de cirurgias com alto risco de sangramento
EPO: IRC, anemia DC, JeováVitamina K
Reduzir transfusão alogênica
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Hemácias Controle intra e pós operatório de:
Perda sanguínea: inspeção de campo cirúrgico
Perfusão e oxigenação: FC, PA, DU, SatO2, ECG
Hb/Ht : qdo perda excessivaNecessidade transfusional alogênica ou
autóloga
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Hemácias Qual o valor de Hb pré operatório?
1940: Adams e Lundy: 10,0ASA: 6,0Consenso em Paris: 8,0Comorbidades (doenças cardiopulmonares,
vascular, urêmicos): 10,0
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Hemácias Transfundir
Sempre que Hb<6,0desnecessário se Hb>10,0Entre 6-10: ?? Comorbidades , ↑consumo O2,
risco de sangramento, isquemia
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Sangue autólogo
Indicações:Grupos sanguíneos rarosPrevenção de aloimunizaçãoReação severa préviaCrençasEstoques sanguíneosPrevisão de grande perda sanguínea
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Sangue autólogo Autotransfusão pré depósito:
Desde que sangramento previsto>500mL Suplementar ferro Intervalo de 7 dias até 72h antes da cirurgia Mesmos critérios de triagem para o doador alogênico Hb>11 ou Ht>33% Data exata da cirurgia CUIDADOS: troca de bolsa, infecção
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Sangue autólogo Prós:
risco de contaminação - vírus emergentes Contra:
Custo: coleta x infusãoReação a doaçãoAnemiaContaminação bacteriana (triagem mais
flexível)
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Sangue autólogo Hemodiluição normovolêmica aguda:
Cirurgias com grande perda sanguínea Sangue total fresco Na indução anestésica:
V = volemia x (Hti – Htf) / Htmédio
HT final: 35-20%
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Sangue autólogo
Coletar em bolsa própria, Identificar com nome do paciente e do hospital, hora de coleta e número sequencial
MANTER NA SALA CIRÚRGICA! Temp ambiente Reposição volêmica: cristalóide ou colóide Reinfusão em ordem inversa em até 8h Contra-indicação: cardiopatia isquêmica, ICC, nefro
ou hepatopatia, DPOC, coagulopatia, febre
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Sangue autólogo Recuperação intraoperatório:
Recuperação e processamento do sangue em campo cirúrgico (cell saver)
Sempre que haja grande perda (>2CH)30% de economia nos estoques de sangueCirurgias cardíacas, vasculares, Tx hepático,
politraumaSangue é aspirado, anticoagulado,
centrifugado, lavado e reinfundido
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Sangue autólogo Contra-indicação
Contaminação bacteriana, fúngica e neoplásica
Líquido amnióticoCola de fibrinaCimento ósseo
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Coagulopatia Sangramento microvascular excessivo:
campo cirúrgico, compressas, drenos, sugadores.
TP, TTPA, TT, fibrinogênio, plaquetas, tromboelastograma.
![Page 48: Suporte transfusional Fernanda Maria Santos Anesio Vieira](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/552fc169497959413d8eb853/html5/thumbnails/48.jpg)
Plaquetas Sempre que <50mil Raro se >100mil
Se plaquetopatia Entre 50-100mil:
Se houver plaquetopatiaDependendo do risco de sangramentoEspaço confinado: olho e SNC
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PFC Se sangramento excessivo com TP>1,5
ou INR>2,0 Se TTPA>2,0 Se houve troca de mais de uma volemia Reversão de warfarina urgente (5-8ml/Kg)
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Crioprecipitado Se fibriongênio<100mg/dL em presença
de sangramento Deficiência congênita de fibrinogênio
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HEMOTERAPIA RACIONALHEMOTERAPIA RACIONAL
Hemoterapia racionalcontribui para
Evitar o uso indevido de
Hemocomponentes
Melhorar oestoque
Fornecerhemocomponente
certo
Benefícios parao paciente