suporte vascular bioabsorvível
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Scaffolds bioarreabsorvíveise a evolução dos
dispositivos na intervenção coronária percutânea
Mário Barbosa GuedesNunes
R4 Cardiologia intervencionista
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
São Paulo – Brasil05 DE MARÇO DE 2015
Angioplastia com Balão
Stents Convencionais
Stents Farmacológicos1ª Geração
Stents Farmacológicos2ª Geração
Scaffolds biorreabsorvíveis
1977
198619871988
1994
2001
2003
2006
2009
2013
Recolhimento agudo e crônico
Proliferação neointimal
Trombose de stent
Proliferação neointimalTrombose de stent
NeoateroscleroseFratura de stentEndotelização incompleta
Complicações hemorrágicas
DAPT 12 meses
DAPT 30 dias
Proliferação neointimal
BraquiterapiaDrogas Sistêmicas
• Os DES metálicos de 2ª geração tem ótimos
resultados a curto e longo prazo na maioria dos
pacientes com DAC
• Perspectiva limitada de avanços substanciais na
tecnologia de mecanismos de eluição da droga e de
melhora da biocompatibilidade do polímero
E depois dos stents farmacológicos maismodernos, o que mais ainda precisamos?
Precisamos de um dispositivo ideal!
Resgate do conceito perdido na história: A presença a longo
prazo do arcabouço metálico na coronária não corrobora com o
remodelamento positivo
• Performance aguda tão boa quanto os BMS ou DES de ponta
• Competitivo com os DES de 2ª geração em relação a desfechos
clínicos e de segurança
• Não inflamatório e não trombogênico
• Que permita a restauração da função vascular normal
Remete a duas necessidades originais dos stents:
1. Tratar dissecção e recolhimento elástico agudo, reduzindo
hiperplasia neointimal
E2. Restaurar TODOS os aspectos da fisiologia vascular
normal, incluindo a potencial redução da aterosclerose,
remodelamento adaptativo, vasomotricidade normal e
propriedades antitrombóticas
Resgate de um conceito não tão recente:TERAPIA DE RESTAURAÇÃO VASCULAR
Qual a necessidade real e potenciaisvantagens dos BRS?
Balão BMS DES BRS/BVS
Oclusão vascular aguda - + + +
Recolhimento agudo - + + +
Trombose aguda/subaguda - - - -
Trombose tardia + - - +
Trombose muito tardia + 0 0 +(?)
Hiperplasia Neointimal - - + +
Remodelamento negativo crônico - + + +
Remodelamento positivo crônico + - - +
Restauração da função vascular + - - +
Aumento tardio da luz vascular + - + +
Iqbal et al. Eur Heart J. 2014; 35(12) 765-76. In: Abizaid A, Costa Jr, JR. Suportes VascularesBioreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica. 2014; 1 ed. Rio de Janeiro
• Possível redução de trombose de tardia e muito tardia
• O risco de trombose de stent nunca desaparece completamente
• Facilita uma futura nova revascularização percutânea ou cirúrgica
• Diminui risco de fratura de stent
• Prevenção de má aposição de hastes, permitindo remodelamento positivo
• Resolução do enjaulamento do ramo lateral em bifurcações
• Bifurcações: Segurança a longo prazo em técnicas de 2 stents
• Lesões aorto-ostiais
• Restauração da função endotelial
• Potencial de utilização na intervenção cardiopediátrica
• Aplicabilidade de angiotomografia ou angiorresonância no seguimento evolutivo
Qual a necessidade real e potenciaisvantagens dos BRS?
O que é a Duração Mínima do
Suporte Radial?
Serruys et al., Circulation 1988; 77: 361
O lumen parece se estabilizar em aproximadamente 3 meses após ICP
p < 0.00001
p < 0.00001
Estudo com QCA em 342 pacientes consecutivos após 1, 2, 3 e 4 meses
O que é a Duração Mínima do
Suporte Radial?
Asakura et al. Circulation 1998; 97(20): 2003-6
O lumen e hiperplasia se estabilizam em aproximadamente 3 meses após ICP
Seguimento angiográfico e angioscópico em 12 pacientes de ICP com BMS
p < 0.05
0 a 3 meses
Performance deve ser similar a de um DES
padrão
• Bom sistema de entrega
•Mínimo recolhimento agudo
• Boa força radial aguda
• Entrega controlada da droga ao tecido abluminal
3 a ≈ 6-9 meses
Transição do suporte para estrutura descontínua
•Gradualmente, vai perdendo força radial
•Hastes incorporadas à parede do vaso
• Implante se torna estruturalmente descontínuo
• Vaso recupera a resposta a estímulos fisiológicos
≈ 9 meses
Implante descontínuo e inerte
• Reabsorve por mecanismo benigno, inócuo
Revascularização Restauração Absorção
TERAPIA DE RESTAURAÇÃO VASCULAR
• Biodegradação: Processo in vivo, mediado por ação
celular, resultando em produtos finais menos
complexos, que possam ser medidos, ou seja, não
são eliminados
• Biorreabsorção: Processo in vivo, não
necessariamente mediado por ação celular,
resultando em produtos finais menos complexos, que
são completamente eliminados do organismo
Nossa língua portuguesa?
1 3 6 24 meses
Perda total da massa
e reabsorção
Deposição de plaquetas
Recrutamento de Leucócitos
Proliferação e migração de CML
Depósito de matriz
Re-endotelização
Função vascular
Forrester JS, et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17: 758.
Liberação da droga
Perda de massa
Suporte
Oberhauser JP, et al., EuroIntervention Suppl. 2009; 5: F15-F22.
Bases fisiológicas da revascularização com BRS/BVS
Início da tecnologia dos Scaffolds Biorreabsorvíveis
Onuma et al. Circulation. 2011;123:779-797
Nishio et al. Circulation. 2012; 125:2343-52
Ácido Lático(C3H6O3)
CO2
H2O
Ácido-Polilático- Poli-L-LA (PLLA)- Poli-D,L-LA (PDLLA)
- etc
Ácido Polilático (PLLA)*Polímero: macromolécula composta de unidades estruturaisrepedidas
L-LA
D-LA
Meso L,D-LA
Racêmica, D,L-LA
Programas clínicos de Scaffold Bioabsorvível
Pós-ICP 6 meses 24 meses
n = 25 n = 25 n = 18
ALM
6.04 mm2 5.19 mm2 5.46 mm2
ABSORBCoorte AAnálise não
pareada*
Área do
Scaffold
11.8%
Área do
Scaffold
10.85%
Perda Tardia = 0.43 mm
*Serruys, PW., TCT 2008
ABSORB Coorte A: Alterações Temporais no Diâmetro Luminal
• Perda luminal melhor que dos BMS, porém inferior a de bons DES
• IVUS: Contribuição mais importante de recolhimento crônico do scaffold
do que de hiperplasia neotintimal
• Seguimento de 2 anos: aumento tardio da luz arterial recuperação do
poder de remodelamento vascular e evidência de reabsorção
ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos
Seguimento de 2 anos: Redução de 12,7% na carga de placa do
segmento tratado, sem alteração da MEE
ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos
Seguimento angiográfico de 2 anos: Provas de vasoreatividade retorno da
propriedade de contrair e dilatar o segmento tratado com o BVS, ainda visível
na imagem intracoronária
Serruys, PW, et al. Lancet 2009
ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos
Onuma et al. Lancet. 2013
Seguimento de 5 anos: Manutenção da patência luminal (Área
de 3.25 mm2), na ausência de isquemia (FFR médio 0.86)
6 meses 12 meses 24 meses 60 meses
MACE dirigidos porisquemia**
1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)
Mortalidade cardiovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Infarto 1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)
Infarto Q 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Infarto Não-Q 1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)
RLA dirigida por isquemia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
ICP 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%)
Cirurgia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%)
30 pacientes, 29 a partir do 12º mês* ECAM – Desfecho composto de morte cardiovascular, IAM e RLA (cirúrgica ou percutânea) dirirgida por isquemia
Serruys, PW, TCT, 2011
NENHUM CASO DE TROMBOSE DE STENT
ABSORB Coorte A: Resultados clínicos de 5 anos
ABSORB Coorte B
Coorte A: BVS 1.0
Coorte B: BVS 1.1
Distribuição mais uniforme das
hastes
Maior força radial
Armazenamento em temperatura
ambiente
Melhora na retenção do dispositivo
O que não mudou:
• Material, cobertura e a estrutura
longitudinal
• Espessura das hastes
• Perfil de liberação de droga
• Tempo total de degradação
Pós-ICP 6 meses 24 meses
n = 25 n = 25 n = 18
ALM
6.53 mm26.36 mm2 6.85 mm2
ABSORBCoorte B
Análise de série**
n = 33 n = 33n = 33
Área do
Scaffold
1.7%
Área do
Scaffold
7.7%
ALM
6.04 mm2 5.19 mm2 5.46 mm2
ABSORBCoorte AAnálise não
pareada*
Área do
Scaffold
11.8%
Área do
Scaffold
10.85%
Perda Tardia = 0.43 mm
*Serruys, PW., TCT 2008
**Serruys, PW., TCT 2011
ABSORB Coorte A Versus Coorte B:Alterações Temporais no Diâmetro Luminal
Perda Tardia = 0.19 mm
30 dias 6meses 9 meses 12 meses
MACE dirigidos porisquemia**
2 (2.0%) 5 (5.0%) 5 (5.0%) 7 (6.9%)
Mortalidade cardiovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Infarto 2 (2.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%)
Infarto Q 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Infarto Não-Q 2 (2.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%)
RLA dirigida por isquemia 0 (0.0%) 2 (2.0%) 2 (2.0%) 4 (4.0%)
ICP 0 (0.0%) 2 (2.0%) 2 (2.0%) 4 (4.0%)
Cirurgia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%)
30 pacientes, 29 a partir do 12º mês* ECAM – Desfecho composto de morte cardiovascular, IAM e RLA (cirúrgica ou percutânea) dirirgida por isquemia
Serruys, PW, TCT, 2011
NENHUM CASO DE TROMBOSE DE STENT
ABSORB Coorte B: Resultados clínicos de 5 anos
ABSORB Corte B: Perda tardia similar ao XIENCE V em 2 anos
Curvas de perda tardia cumulativa do ABSORB Coorte B
Serruys, et al. TCT 2011
ABSORB Corte B: Incidência de MACE similar ao XIENCE V em 2 anos
6.9%
7.5%
0.6%
393-day HR0.93 [0.38,2.24]
p=0.8678
BVS(B1+B2)XV(SPI+SPII+SPIII RCT)
MA
CE
(C
-De
ath
, M
I, I
D-T
LR
)
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
Time Post Index Procedure (Months)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
6.9%
7.5%
0.6%
393-day HR0.93 [0.38,2.24]
p=0.8678
BVS(B1+B2)XV(SPI+SPII+SPIII RCT)
MA
CE
(C
-De
ath
, M
I, I
D-T
LR
)
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
Time Post Index Procedure (Months)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
XV Includes only patients with single 3.0 x 18mm stent
BVS Includes all patients
ABSORB EXTEND
• Registro multicêntrico, não randomizado
• Pouco mais de 800 pacientes
• Desenhado para avaliar Desfechos Clínicos adversos em 1 e 5 anos de
seguimento
• BVS em mais de uma artéria e Overlapping
Abizaid et al. Eurointervention. 2014. Ahead of print
ABSORB EXTEND
Abizaid et al. Eurointervention. 2014. Ahead of print
TROMBOSE DE STENT:4 casos (0.8%):
- 2 agudos- 2 subagudos
A realidade dos Scaffoldsbioarrebsorvíveis no Brasil
• Primeiro implante no
país em 2011, no
IDPC
• ABSORB liberado
para uso comercial
pela ANVISA em
novembro de 2014
• LLL = DLM ÍNDICE - DLM SEGUIMENTO (6º-9º mês)
• Mauri et al, 2005: LLL desfecho importante na avaliação de
novos stents coronários, nos quais haja perspectiva de baixa
incidência de reestenose binária
• Marcador substituto (surrogate) de eventos, com acurácia
limitada em predizer reestenose binária e TLR de diferentes
dispositivos nos diferentes subgrupos de pacientes
• Relação não linear com TLR e MACE
LATE LUMINAL LOSS: Definição e utilidade clínica
LATE LUMINAL LOSS: Definição e utilidade clínica
Primeira comparação randomizada, de mundo real, comparando DES de ponta e BVS
Primeira comparação randomizada, de mundo real, comparando DES de ponta e BVS
Abizaid et al. JACC. 2015;65(8):802-4
• Novos trials em cenários de anatomia mais
complexa
• Dispositivos com tecnologia progressivamente
mais avançada
Perspectivas futuras relacionadas aos BRS
MENSAGEM FINAL
• Os scaffolds biorreabsorvíveis já são uma realidade
• A absorção e a integração do scaffold à parede do vaso
é um fenômeno real
• Sem preocupação em relação ao recolhimento agudo e
tardio
• A hiperplasia neointimal é inibida pela droga, assim
como nos DES
• O fenômeno da biorreabsorção permite que o vaso –
não o stent – determine o diâmetro luminal ótimo
Eles tratarão lesões
cada vez mais
complexas com os
dispositivos
absorvíveis mais
modernos. Será o
fim dos DES?!?!
Sabe
de
nada…
inocent
e
E o custo
desses
dispositivos?
Estará
escalonado para
a gama de
benefícios
clínicos
adicionais?