Supraventrikulära takykardier

– utredning och behandling

Runa Sigurjonsdottir

2018-11-13

upplägg

▪ SVES

▪ SVT allmänt

▪ AVNRT

▪ WPW

▪ EAT

▪ Förmaksfladder

SVES▪ Oftast benigna

▪ Förekommer i både friska och sjuka

hjärtan

▪ Utredning enbart vid symtom

– 24 t Holter/Ekokardiografi

▪ Lungnande besked

▪ Minska utlösande faktorer som stress,

kaffe, rökning och alkohol

SVES - holter

▪ Normala värden

– <10 slag i rad x 2/24

timmar

▪ <60 år

– <100 sl/24 timmar

▪ >60 år

– <1000/24 timmar?

▪ I Sweizisk studie från

2012 på 1742

patienter såg man

klart ökande frekvens

av SVES med ålder

– 50-55 års ålder hade I

snitt 63 SVES/dygn– Conen D et al Circulation 2012

SVES betydelse

▪ Stark koppling till andra hjärtsjukdomar

med SVES >100 sl/24 timmar

– Strukturell hjärtsjukdom

– Ischemi

– Förmaksflimmer

▪ Påverkar sällan kammarfunktion!

– Krävs mycket höga mängder SVES (bigemini)

SVES betydelse forts.▪ Kan starta olika hjärtklappningar

– Förmaksflimmer, SVES från lungvener är

starten till flimmer i 95% av fallen

– SVT

– VT

▪ I Taiwanskt cohort 2015 var >76 SVES/24

t förenligt med ökat mortalitet HR 1,4 (95%

CI 1,2-1,6), FF HR 1,8 (95% CI 1,9-4,2)

och ökad risk för pacemaker under 10 års

uppföljning Lin et al J Am Heart Assoc 2015

SVES - Förmaksflimmer

▪ Ökat antal SVES vid A-EKG(>5 slag per

steg) var förenligt med senare diagnos FF

i 5,5% jmf 0,6 % i de utan SVES

▪ Meta-analys på 12 studier med totalt

109.689 personer var förenligt med ökad

risk för FF om högt antal SVES (HR 2,8

95% CI 2,1-3,7) prasitlumkum et al, J Electrocardiol 2018

SVES behandling

▪ Sällan aktuellt med behandling

– Minska utlösande faktorer

▪ Betablockerare första hands val

▪ Calciumblockerare hjälper sällan

▪ Bra effekt av class IC och III antiarrytmika

▪ I sällsynta fall görs ablation

Takykardier med smala QRS

komplex

▪ Regelbundna– Sinus takykardi

– IST

– SANRT

– AVNRT

– AVRT

– AT

– Förmaksfladder

– IART

– PJRT

– JET

– NPJT

▪ Oreglebundna

– MAT

– Förmaksflimmer

– Förmaksfladder

med varierande

blockering

Symtom arytmier

▪ Hjärtklappning

▪ Yrsel

▪ Svimning

▪ Andfåddhet*

▪ Bröstsmärta*

▪ Hjärtinfarkt*

▪ Hjärtsvikt*

▪ Hypotoni*

▪ Shock*

▪ Medvetandesänkning*

Arytmimekanismer

▪ Abnormal

impulsbildning

– Ökat automaticitet

– Triggat aktivitet

– T.ex.

Förmakstakykardier

Utflödestrakt VT/VES,

Förmaksflimmer kan

drivas av ektopier

▪ Abnormal

impulsfortledning

– Återkopplingskrets

– FFL, AVNRT, AVRT,

vissa VT, vissa

förmakstakykardier

SVT

▪ Incidens 2,25/1000

▪ 65% AVNRT

▪ 30% AVRT

▪ 5% AT

▪ Vanligare hos kvinnor än män

▪ Lelles 95%-regel: 95% av PSVT är AVRT/AVNRT, 95% av AVRT/AVNRT-patienterna är i övrigt hjärtfriska, 95% av AVRT/AVNRT kan botas med ablationsbehandling.

Utredning▪ EKG

▪ 24-48 timmars Holter

▪ Tum-EKG

▪ R-Test/Event Recorder

▪ Loop recorder (ILR)

▪ Ekokardiografi

▪ A-EKG

▪ Myocardskint?

Undersökning/utredning

▪ Beror på hur ofta de får symtom och i vilket sammanhang– Flera gånger i veckan

▪ 24-48 timmars holter

– En gång i veckan▪ R-test?

– En gång per månad/varannan månad▪ Tum-EKG

– Någon gång per år▪ Svårt att utreda – ILR vid allvarliga symtom

– A-EKG ▪ Om symtom uppstår vid ansträngning eller i direkt anslutning till

ansträngning

Allvarliga symtom - ILR

▪ Syncope

▪ Nära syncope

▪ Vid ansträngning

– A-EKG normalt

Akut diagnostik/behandling av

SVT▪ Esophagus EKG

▪ Vagala manöver

▪ Carotid massage –obs ateroscleros

▪ Adenosin –obs astma/antidrom AVRT

– 5,10,15 mg iv FORT

▪ Betablockad iv

▪ Elkonvertering

Identifiera P vågen

AVNRT

▪ Ålder 32±18 år

▪ 140-250 sl/min

▪ Retrograd p våg– Inte synlig

– Pseudo r i V1

▪ 95% Typisk– slow-fast

▪ 5% atypisk – fast-slow (lång RP)

– Slow-Slow (kort RP men >70 ms)

AVNRT

▪ Plötslig start och stopp

▪ Ofta känsla upp i halsen

▪ Synligt fladdrande kläder

▪ Polyuri

▪ Svimningar förekommer i högre

hastigheter

Behandling

▪ Ingen

▪ Vagala manövrar

▪ Betablockerare/Calciumblockerare

▪ Ablation – botar till 95% med <1%

komplikationsrisk

– Ljumske/AV Block

WPW ▪ Ålder 23±14 år

▪ Symtomfri (WPW pattern)

▪ Symtom (WPW syndrome)

▪ Overt

– Delta våg i SR

▪ Dolt

– Normalt EKG i vila

▪ TK - AVRT

– Kort RP takykardi men RP>70ms

– 150-250 sl/min

– Ortodrom – 90-95%

– Antedrom – kan vara omöjligt att skilja från VT

▪ Up till 30% har FF

WPW

▪ Preexcitation

▪ Kort PR interval

(<0,12 s)

▪ Deltavåg

▪ Breda QRS

▪ 0,15-0,24% risk för plötslig död på 10 år– sannolikt på basen av

preexiterat flimmer –VF

▪ Patienter med symtom– Rekommenderas elfys

för riskbedömning

▪ Symtomfri▪ A-EKG? Elfys?

Inget?

Presentationens namn

25

WPW ablation

▪ 45-60% vänstersidiga banor – fria väggen

▪ 25% posteroseptala banor (vänster eller

högersidiga)

▪ 13-21% högersidiga banor – fria väggen

▪ 2 % anteroseptala (para-hisian)

Presentationens namn

26

Riskvärdering symtomfria

patienter▪ A-EKG

– Ökat aktivitet i extrabanan vid arbete/mer

preexcitation

– Intermittent pre-excitation

▪ Holter

– ”tysta arytmier” Breddökade TK

Förmaksflimmer med breddökade komplex

▪ Invasiv elfys!! Farliga egenskaper: APERP<240

ms, kortaste RR i preexciterat FF <250 ms

25 år kvinna,

hjärklappningar sedan

14 år gammal, längsta

episod 5 timmar

42 årig man

Tidigare

frisk

80/50 i

blodtryck

2 tidigare

hjärtklappni

ngar gått

över

hemma

WPW behandling

▪ Symtom – elfys! Ablation botar 95% med

<1% komplikationsrisk

▪ Symtomfri

– ingen behandling

▪ Preexciterat FF -Inneliggande elfys!

▪ Antidrom TK som måste behandlas fram

tills ablation

– Calciumblockerare/digoxin kontraindicerat!!

– Betablockad ??? - sotalol/tambocor

Preexciterat FF Behandling akut

▪ Elkonvertering!

▪ läkemedel

– sotalol

– tambocor

– Po cordarone

▪ Contarindicerat med

följande

– Iv/po Digoxin

– Iv/po

Calciumblockerare

– Iv betablockerare

– Iv Cordarone

Förmakstakykardi

▪ 3 mekanismer– Microreentry

– Automaticity

– Triggered

▪ 100-300 sl/min

▪ Kan vara blockerad 2:1, 3:1

▪ Ofta kopplat till hjärtoch lungsjukdom

▪ Kan vara paroxysmaleller incessant

▪ Kan vara svårbehandlade med läkemedel

Förmakstakykardi

▪ Plötslig start och stopp men ofta warm

up/slow down fenomen

▪ Inte fast R-P tid, kan variera

Utredning

▪ Ekokardiografi

▪ Ischemiutredning?

▪ Mycket vanligare hos GUCH patienter och

patienter som är hjärt/lungsjuka

Behandling

▪ Betablockerare

▪ Calciumblockerare

▪ Class IC antiarrytmika

▪ Class III antiarrytmika

▪ Ablation?

Ablation

▪ Ofta svårt att inducera AT om inte kraftiga

besvär

▪ Krävs ihållande hjärtklappning för att

kunna bota

▪ Lyckandegrad 85% och risker runt 1%

▪ Hos kvinnor kan menscykeln spela roll

Förmaksfladder▪ Macroreentry

▪ Förmakshastighet 250-350 sl/min

▪ >90% typiska fladder –isthmusberoende

▪ Atypiska fladder– Vänster

– höger

▪ Ofta kopplat till hjärtsjukdomar

▪ Botbart med ablation – 90-95% lyckat efter 1 ingrepp– Class 1 A indikation enl. ESC

▪ Dock ca. 30-40% som även har förmaksflimmer

Utredning

▪ Ultraljud

▪ Kranskärlssjukdom?

▪ Sinusknute/AV knute dysfunktion?

Behandling

▪ Svårbehandlat med mediciner

▪ Betablockerare

▪ Cordarone

▪ Ablation

▪ Antikoagulation vid CHADSVASC>1

TACK!