surat edaran satyalancana 2015 dari bkd.doc
TRANSCRIPT
Malang, Januari 2015
Nomor : 800/ /421.202/2015 Kepada :Sifat : S e g e r a Yth. Sdr. 1. Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang;Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Pengusulan Tanda
Kehormatan Satyalancana Karya Satya
2. Inspektur Kabupaten Malang;3. Direktur RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen/
RSUD Lawang Kabupaten Malang;4. Kepala Satuan Polisi PP dan Linmas
Kabupaten Malang;5. Sekretaris DPRD/KPUD Kabupaten
Malang;6. Camat se-Kabupaten Malang;
Menindaklanjuti surat Sekretaris Militer Presiden – Kementerian Sekretariat Negara RI tanggal 04 Desember 2014 Nomor : B-1902/Sesmilpres/GT.01.01/12/2014 tentang Prosedur Pemberian Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan, maka sehubungan dengan Penganugerahan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2015, dapat disampaikan hal-hal sebagai berikut :1. Pegawai Negeri Sipil yang dapat diusulkan adalah Pegawai Negeri Sipil yang telah
mempunyai masa kerja sepuluh tahun, dua puluh tahun atau tiga puluh tahun atau lebih secara terus menerus dan menunjukkan kesetiaan, kecakapan, kejujuran dan kedisiplinannya sehingga dapat dijadikan teladan bagi setiap pegawai lain;
2. Untuk Pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya wajib melampirkan (masing-masing rangkap 1) :
a. Daftar Penelitian Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya (lampiran 1);b. Daftar Riwayat Hidup (lampiran 2);c. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang dan Berat dari
satuan kerja yang bersangkutan (lampiran 3);d. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;e. Foto Copy Surat Keputusan Pangkat dan Jabatan terakhir (bagi yang menjabat);f. Foto Copy Piagam Satyalancana Karya Satya X atau XX Tahun apabila telah memiliki;
3. Usulan selambat-lambatnya sudah diterima oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Malang pada tanggal 20 Pebruari 2015.
Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatiannya.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Dr. SUWANDI, MM, M.ScPembina Utama Muda
NIP. 19571017 197803 1 006 Tembusan disampaikan kepada :Yth. Bapak Sekretaris Daerah (sebagai laporan)
Lampiran 1
DAFTAR PENELITIANUSUL TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
PERIODE TAHUN 2015
/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N M A L A N G
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHJl. Agus Salim No. 7 Telepon 0341 - 364776
Email : [email protected] - Website : http://bkd.malangkab.go.idM A L A N G - 65119
NAMA LENGKAP : Hj. SITI ZUBAIDAH, S.Pd ( P )
NIP : 1 9 5 6 0 8 2 0 1 9 8 0 0 3 2 0 0 6
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Malang / 2 0 - 0 8 - 1 9 5 6
STATUS KEPEGAWAIAN : PNS Daerah / PNS Pusat / Dpb / Dpk /Bulanan
( T.M.T. CAPEG ) : 0 1 - 1 2 - 1 9 8 4
PANGKAT / GOL : Pengatur Muda Tk. 1 / II b t.m.t : 0 1 - 1 2 - 1 9 8 4
JABATAN : Guru SMTP dpk t.m.t : 0 1 - 1 2 - 1 9 8 4
INSTANSI : SMP Islam Sumberpucung Malang
ALAMAT RUMAH : Jalan Raya 36 Ngebruk Sumberpucung Malang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - dibawah ini diisi oleh petugas peneliti tanda kehormatan- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI PEMOHON KETERANGANAda Tidak ada
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang dan Berat;
3. Foto Copy SK Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir;
5. Foto Copy SK Jabatan Terakhir;
6. Foto Copy Piagam Penghargaan Satyalancana Karya Satya 10 TAHUN atau 20 TAHUN apabila telah memilikinya ;
Perhitungan masa kerja berdasarkan TMT CPNS : Malang, ……………………………………
2015 01 01 TIM PENELITI TANDA KEHORMATAN(TMT CPNS) a.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
……Thn ……Bln …...Hari
Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap : Hj. SITI ZUBAIDAH, S.Pd2. N I P : 1956082019800320063. Tempat / tanggal lahir : Malang, 20 Agustus 19564. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina – IV/a
/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc
5. Jabatan Terakhir : Guru Pembina6. Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang7. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama : Islam9. Alamat Rumah : Jalan Raya No. 36 Ngebruk Sumberpucung10. Pendidikan terakhir : S-1 /A IV Tahun 1999
II. RIWAYAT PEKERJAAN
NOPANGKAT/GOL RUANG J A B A T A N
TMT NAMA JABATAN PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR DAN TGL SKEP
1 2 3 4 51
2
3
Pengatur Muda Tk. 1 - II / b1 Desember 1984Penata Tk. 1 – III / d
Pembina- IV/a1 April 2006
Guru SMTP dpk
Guru Dewasa Tk. 1
Guru Pembina
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RIGubernur Jawa Timur
Gubernur Jawa Timur
02626/C/4/80, 24 Juli 1980
823.4/66/042/2006, 27 Februari 2006823.4/66/042/2006, 27 Februari 2006
III. TANDA KEHORMATAN YANG TELAH DIMILIKI
NO NAMA BINTANG / SATYALANCANA
SURAT KEPUTUSAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKANNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
IV. HASIL PENELITIAN KHUSUS ( LITSUS )
NO PEJABAT YANG MENGELUARKAN LITSUS
SURAT KETERANGAN HASIL PENELITIANNOMOR TANGGAL1 2 3 4 5
V. HUKUMAN DISIPLIN
NO JENIS HUKUMAN SURAT KEPUTUSAN HASIL PENELITIANNOMOR TANGGAL TMT1 2 3 4 5 6
Lampiran 3
KOP SATUAN KERJA
SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor :
/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
N a m a :N I P :Pangkat/Gol. Ruang :Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :
N a m a :N I P :Pangkat/Gol. Ruang :Jabatan :Satuan Kerja :
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 2015
KEPALA SATUAN KERJA
DISEDIAKAN
Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHKABUPATEN MALANG
Bersama ini disediakan dengan hormat, konsep Surat Kepala Badan Kepegawaian
Daerah tentang Pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya, apabila tidak ada
perubahan mohon untuk mendapatkan pengesahan dari Bapak Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Malang.
Demikian untuk menjadikan periksa.
/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc
KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN DAN
KESEJAHTERAAN PEGAWAI
HERU NUGROHO, SH, MM
Pembina
NIP. 19701208 199803 1 007
Malang, Januari 2015
Nomor : 800/ /421.202/2015 Kepada :Sifat : S e g e r a Yth. Sdr. 1. Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang;Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Pengusulan Tanda
Kehormatan Satyalancana Karya Satya
2. Inspektur Kabupaten Malang;3. Direktur RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen/
RSUD Lawang Kabupaten Malang;4. Kepala Satuan Polisi PP dan Linmas
Kabupaten Malang;5. Sekretaris DPRD/KPUD Kabupaten
Malang;6. Camat se-Kabupaten Malang;
/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N M A L A N G
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHJl. Agus Salim No. 7 Telepon 0341 - 364776
Email : [email protected] - Website : http://bkd.malangkab.go.idM A L A N G - 65119
Menindaklanjuti surat Sekretaris Militer Presiden – Kementerian Sekretariat Negara RI tanggal 04 Desember 2014 Nomor : B-1902/Sesmilpres/GT.01.01/12/2014 tentang Prosedur Pemberian Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan, maka sehubungan dengan Penganugerahan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2015, dapat disampaikan hal-hal sebagai berikut :4. Pegawai Negeri Sipil yang dapat diusulkan adalah Pegawai Negeri Sipil yang telah
mempunyai masa kerja sepuluh tahun, dua puluh tahun atau tiga puluh tahun atau lebih secara terus menerus dan menunjukkan kesetiaan, kecakapan, kejujuran dan kedisiplinannya sehingga dapat dijadikan teladan bagi setiap pegawai lain;
5. Untuk Pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya wajib melampirkan (masing-masing rangkap 1) :
g. Daftar Penelitian Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya (lampiran 1);h. Daftar Riwayat Hidup (lampiran 2);i. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang dan Berat dari
satuan kerja yang bersangkutan (lampiran 3);j. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;k. Foto Copy Surat Keputusan Pangkat dan Jabatan terakhir (bagi yang menjabat);l. Foto Copy Piagam Satyalancana Karya Satya X atau XX Tahun apabila telah memiliki;
6. Usulan selambat-lambatnya sudah diterima oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Malang pada tanggal 20 Pebruari 2015.
Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatiannya.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Dr. SUWANDI, MM, M.ScPembina Utama Muda
NIP. 19571017 197803 1 006 Tembusan disampaikan kepada :Yth. Bapak Sekretaris Daerah (sebagai laporan)
Lampiran 1
DAFTAR PENELITIANUSUL TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
PERIODE TAHUN 2015
NAMA LENGKAP : SUMINAH, S.Pd ( P )
NIP : 1 9 6 2 1 1 2 8 1 9 8 7 0 3 2 0 0 7
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Malang / 2 8 - 1 1 - 1 9 6 2
STATUS KEPEGAWAIAN : PNS Daerah / PNS Pusat / Dpb / Dpk /Bulanan
( T.M.T. CAPEG ) : 2 1 - 0 7 - 1 9 8 7
PANGKAT / GOL : Pengatur Muda Tk. 1 / II b t.m.t : 2 1 - 0 7 - 1 9 8 7
JABATAN : Guru SMTP dpk t.m.t : 2 1 - 0 7 - 1 9 8 7
INSTANSI : SMP Islam Sumberpucung Malang
ALAMAT RUMAH : Jalan Kebonsari Rt. 2, Rw. 1 Ngebruk Sumberpucung Malang
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - dibawah ini diisi oleh petugas peneliti tanda kehormatan- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI PEMOHON KETERANGANAda Tidak ada
1. Daftar Riwayat Hidup;/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc
2. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang dan Berat;
3. Foto Copy SK Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir;
5. Foto Copy SK Jabatan Terakhir;
6. Foto Copy Piagam Penghargaan Satyalancana Karya Satya 10 TAHUN atau 20 TAHUN apabila telah memilikinya ;
Perhitungan masa kerja berdasarkan TMT CPNS : Malang, ……………………………………
2015 01 01 TIM PENELITI TANDA KEHORMATAN(TMT CPNS) a.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
……Thn ……Bln …...Hari
Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT
V. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap : SUMINAH, S.Pd2. N I P : 1962112819870320073. Tempat / tanggal lahir : Malang, 28 Nopember 19624. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina – IV/a5. Jabatan Terakhir : Guru Pembina6. Instansi : Pemerintah Kabupaten Malang7. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama : Islam9. Alamat Rumah : Jalan Kebonsari Rt.2 , Rw. 1 Ngebruk Sumberpucung10. Pendidikan terakhir : S-1 /A IV Tahun 1996
VI. RIWAYAT PEKERJAAN
NOPANGKAT/GOL RUANG J A B A T A N
TMT NAMA JABATAN PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR DAN TGL SKEP
1 2 3 4 51
2
Pengatur Muda Tk. 1 - II / b21 Juli 1987
Pembina- IV/a01 April 2007
Guru SMTP dpk
Guru Pembina
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI
Gubernur Jawa Timur
6805/104/C/87/SK, 21 Juli 1987
823.4/524/042/2007, 19 April 2007
VII.TANDA KEHORMATAN YANG TELAH DIMILIKI/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc
NO NAMA BINTANG / SATYALANCANA
SURAT KEPUTUSAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKANNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
VIII. HASIL PENELITIAN KHUSUS ( LITSUS )
NO PEJABAT YANG MENGELUARKAN LITSUS
SURAT KETERANGAN HASIL PENELITIANNOMOR TANGGAL1 2 3 4 5
V. HUKUMAN DISIPLIN
NO JENIS HUKUMAN SURAT KEPUTUSAN HASIL PENELITIANNOMOR TANGGAL TMT1 2 3 4 5 6
Lampiran 3
KOP SATUAN KERJA
SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor :
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
N a m a :N I P :Pangkat/Gol. Ruang :Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :
N a m a :N I P :Pangkat/Gol. Ruang :Jabatan :Satuan Kerja :
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.
/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 2015
KEPALA SATUAN KERJA
DISEDIAKAN
Yth. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHKABUPATEN MALANG
Bersama ini disediakan dengan hormat, konsep Surat Kepala Badan Kepegawaian
Daerah tentang Pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya, apabila tidak ada
perubahan mohon untuk mendapatkan pengesahan dari Bapak Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Malang.
Demikian untuk menjadikan periksa.
KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN DAN
KESEJAHTERAAN PEGAWAI
HERU NUGROHO, SH, MM
Pembina
NIP. 19701208 199803 1 007
/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc
/tt/file_convert/563dbb5b550346aa9aac7775/document.doc