CONTOH

MODEL BB-4

SURAT KETERANGANBERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/

DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

NOMOR : ............................................................

Kepala Desa/ Kepala Kelurahan*) : Sarijadi, Kecamatan : Sukasari Kabupaten/Kota*) : Bandung, Provinsi : Jawa Barat

Menerangkan Bahwa :1. Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH2. Tempat dan tanggal : Pamingke

lahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun;3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)4. Agama : Kristen5. Pekerjaan : Pengacara6. Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4 RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi, Kota

Bandung

adalah benar bertempat tinggal di Desa/Kelurahan*) : Sarijadi, Kecamatan : Sukasari, Kabupaten/Kota*) : Bandung, Provinsi : Jawa Barat, dengan Nomor KTP : P. 3273. 115. 9625

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf c dan ayat (2) huruf a Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

Bandung, .........Agustus 2008Kepala Desa/Kepala Kelurahan*)

Sarijadi

CAP

( H. MULYANA)NIP. 010 127 940

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.