surat keterangan keadaan keluarga tidak mampu dari desa

Upload: dadhankhan5537

Post on 15-Jul-2015

879 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN JASINGA

KEPALA DESA TEGALWANGIAlamat : Kp. Nanggung Desa Koleang Jasinga Bogor Kode Pos 16670

SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA TIDAK MAMPU/MISKINNo. ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Koleang Kecamatan Jasinga Kabupaten Bogor menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang tua/Wali siswa *) a. Ayah Kandung/Wali siswa *) b. Ibu Kandung/Wali siswa *) Alamat Orang tua/Wali siswa *) : .............................. : . : . : . .. : . : ..... : .................................. : ............................................ ............................................ Pekerjaan Orang tua/Wali siswa *) : ................................................... a. Ayah Kandung/Wali siswa *) b. Ibu Kandung/Wali siswa *) c. Hubungan dengan siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : ......................................... : ................................................ : ............................................................................. : ... orang

Penghasilan Orang tua/Wali siswa : ..../bulan Keadaan keluarga yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa miskin Sekolah Dasar. , ........... 2011 etua Komite Kepala Desa,

..........................................

NIP.

*) Coret salah satu yang tidak perlu