surat keterangan keadaan orang tua tidak mampu lamp.7
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
1/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : DI! Y" #IDINI$
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : ' ( )ima *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, + gustus -++.
lamat $inggal Siswa : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : !ar3anto
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : $ugi3em
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
2/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : SIN$ KI;N
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : ' ( )ima *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -9 September -++1
lamat $inggal Siswa : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : $entrem
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Dali3em
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
3/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ISMI) N"; !Y
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
4/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : IND! N/>I$S;I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : ' ( )ima *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1- Nopember 1777
lamat $inggal Siswa : Karang Mutihan,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : Muh2&rapto Marsono
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : $ugi3em
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Karang Mutihan,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
5/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : $?S N"; @I@
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
6/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : Y")I D#I SAI$;I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : . ( ?mpat *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1 %uli -++-
lamat $inggal Siswa : Kepoh,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : Mu4iwi3ono
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Kirtini
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Kepoh,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : 1
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
7/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : )"$AIN $IK!
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : . ( ?mpat *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -1 Desember -++-
lamat $inggal Siswa : $egal Mutihan,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : $ukino
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Sumarni
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : $egal Mutihan,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
8/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : K!;ISM Y/GI S&"$;I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : . ( ?mpat *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1 %uli -++-
lamat $inggal Siswa : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : $onto Su3atno
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : )estari
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : 1
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
9/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : M2;iBk3 Airmansah
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
10/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : $;I G"N#N
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
11/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
12/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;I )IAI &"$;I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : ( $iga *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -= Maret -++-
lamat $inggal Siswa : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : &ito3o
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : ;in %umini
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : 1
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
13/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : )IND Y" ;?GIN
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : ( $iga *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -8 Maret -++
lamat $inggal Siswa : $egal Mutihan,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : Siswadi
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : &admi )estari
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : $egal Mutihan,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
14/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : )I& !;DIYN$/
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
15/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : N"G;/!/ ;/MD!/N
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
16/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : S;I M"%N!
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : - ( Dua *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 19 %uni -++.
lamat $inggal Siswa : Mutihan,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : #artana
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Sri Munawaroh
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
17/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;$I! &;M"DI$
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : - ( Dua *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -+ Desember -++
lamat $inggal Siswa : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : Suparno
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Sri ;aha3u
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
18/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : D#I K"S"MNINGSI!
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : 1 ( Satu *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, +8 gustus -++.
lamat $inggal Siswa : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : gus &urnomo sih
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : $ugi3em
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : 4etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
19/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : SI) C/NIY! ;/!M!
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : 1 ( Satu *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -. Nopember -++'
lamat $inggal Siswa : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : Subardi
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Sri )estari
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak,Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar 6 benar miskin2
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1+ pril -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
20/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;SY$ MI) &M5"DI
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
21/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : G!/AIN IC5) &?;MN
%enis Kelamin : laki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
22/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : $IK A?5I/)
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : >I (?nam*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -- Nopember -+++
lamat $inggal Siswa : %iwonalan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : !AID
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : S"M;MI
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %iwonalan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : .
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
23/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : $IY /K$>INI
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : >I (?nam*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 19 /ktober -+++
lamat $inggal Siswa : $egal Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : K"S!I;MN$/
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : %"MIN$?N
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : $egal Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
24/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : S$;I/ 5NG"N #I5/#/
%enis Kelamin : )akiI (?nam*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1- gustus 177=
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : S"#N$/
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : $";INI
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %?$K, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, - Mei -+1-
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
25/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : D?D?N ?NDNG !IDY$
%enis Kelamin : )akiI (?nam*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 11 &ebruari -++1
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : ?NDNG S"!?ND;
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : S"KINI
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
26/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : M;S?) &;IYN$/
%enis Kelamin : )aki ()ima*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1+ pril -++1
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : S"&/
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : )?S$;I
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
27/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK
MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : !;D/N/
%enis Kelamin : )aki ()ima*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, += Desember 1777
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : &;$/ #IY/N/ ;2
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : $;I S"!;NI
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : .
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6 FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
28/97
LAMPIRAN 6 FORMAT BDiisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
29/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : !?NI S"SN$I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : > ()ima*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, +7 oktober -++1
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : S;/S
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : S"Y$MI
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
30/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : &"$;I ;IYN #I%YN$I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : > ()ima*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -. /ktober 1777
lamat $inggal Siswa : %iwonalan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : M;S"DI
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : M"GIYN$I
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %iwonalan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
31/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;IA A?5;IYN$/
%enis Kelamin : )aki (?mpat*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, +- &ebruari -++1
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : S";I&
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : S;IY$I
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
32/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : N/>I$ DMYN$I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : I> (?mpat*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -1 %uli -++1
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : !MD #ID/D/
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : S"N;I
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %iwonalan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : 1
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
33/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : SI$I $"N K!SN!
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : I> (?mpat*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 9 pril -++-
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : G"S &";NM SI!
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : $"GIY?M
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %?$K, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
34/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : D#I S?&$I?NI
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : I> (?mpat*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 11 /ktober -++-
lamat $inggal Siswa : $egal Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : GIY/N/
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : S"$;NI
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : $egal Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
35/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : >IK ;I@KY IND;INI
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : I> (?mpat*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -+ 4")I -++-
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : S"NG"$ D%/Y/ #I)/&/
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : S$#SI!
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
36/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : S;IYN$/
%enis Kelamin : laki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
37/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : D?NI IND; &;Y/G/
%enis Kelamin : laki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
38/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : %"NI; $;I ;!Y"
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : III ( $iga *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1 %anuari -++.
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : $"KIMN
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : S;I )?S$;I
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
39/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : S!IN$ ;!M#$I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : III ( $iga *
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1 %anuari -++
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : ;?DI &;S/NGK/
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : K;ISMI
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
40/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ?ND! &"$;I KINSI!
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1- Mei -++.
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : S"M;#N
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : ;IY$MI
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
41/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : S?"AIK K"S5NDIY!
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, +8 %uli -++1
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : ;"S$I
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : S;I !;Y$I
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .++2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan orang tua 3ang bersangkutan benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, 1 Mei -+1
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
42/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : G)I! S?$Y/ N"G;/!/
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
43/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : M2N"; !IDY$
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
44/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
45/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : S!?;IN #ID Y"NINGSI!
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, + gustus -++=
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : #awan $ri3ono
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* :
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* :
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
46/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : S)# NGGI$ S;IA";I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1 %anuari -++=
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : ;ena #inanta
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : git &rananda DeEi
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : 8
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
47/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : A?NY A;I$ A?)ISS
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 18 %anuari -++=
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : &ri3ono
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : nna Kristiani
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
48/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : DDIY/
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
49/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : M?)I 5"NG ?M&K
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -- Maret -++=
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : Ginah
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Darmi
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
50/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;YN M"!SIN D?$Y
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
51/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;YN M"!MMMD A?NDI
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
52/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : @M;/NI ;/MD!/N
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
53/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : AIK;I S$;IN$/
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
54/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : A;IK S/K &"$;
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
55/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;AID NDI; S"5/#/
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
56/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : A!;?@ IMM M"S$/A
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
57/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ?;N#$I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, -. pril -++=
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : Surip
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : &u4i stuti
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
58/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : DIY! SAI$;I "N$;I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1= Desember -++8
lamat $inggal Siswa : Kerten, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : ?di !ar3anto
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Sartini
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Kerten, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
59/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : Y"D S$;I K5;
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
60/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : @I@ S";YN$/
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
61/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;ISKI S&"$;
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
62/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : )IA M")N
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
63/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : @!; NGGI$ &?;M$S;I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1 %anuari -++9
lamat $inggal Siswa : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : ;ita Suhardi
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Sukinah
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %etak, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
64/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : NDIK S&"$;
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
65/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : AI$;I /K$>INI
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, - /ktober -++8
lamat $inggal Siswa : %iwonalan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : Suradi
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Sunarni
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : %iwonalan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : 8
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
66/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;?S$" %I S&"$;/
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
67/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : I5N" ;/@C ;/MD!/NI
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
68/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : !)IS$ K!NS I>N
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, 1- /ktober -++=
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : &ito3o
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : $ri !anda3ani
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak :
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
69/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ;I@CI ;"M !AS;I
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : I (Satu*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, ' gustus -++=
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : Dali3o
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : #arti3em
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : 1
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
70/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa : N$;I Y"N M"$IN
%enis Kelamin : &erempuan
Kelas : II (Dua*
$empat dan $anggal lahir : Klaten, + Desember -++=
lamat $inggal Siswa : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
Nama /rang $ua0#ali Siswa * :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : $ri 5udi #ibowo
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : Yunani
lamat /rang $ua0#ali Siswa* : Mutihan, Mutihan,Gantiwarno,Klaten
&eker4aan /rang $ua0#ali Siswa* :
a2 3ah Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
b2 Ibu Kandung0#ali Siswa* : 5uruh
c2 !ubungan Dengan Siswa : nak Kandung
&enghasilan /rang $ua0#ali Siswa : .'+2+++ 0 5ulan
%umlah $anggungan nak : -
Keadaan #ran$ %&a 'an$ ber!an$"&%an benar – benar m!"n.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untukmelengkapi salah satu pers3aratan mendapatkan beasiswa miskin 4en4ang SekolahDasar2
Mutihan, . September -+1.
Kepala Sekolah
MARYANI, S.Pd.SDNI& : 178-+19 179-+1 - ++'
* oret salah satu 3ang tidak perlu
LAMPIRAN 6FORMAT B
Diisi oleh Kepala
Sekolah dikirim ke
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
71/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
72/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
73/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
74/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
75/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
76/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
77/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
78/97
SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mutihan,Kecamatan Gantiwarno, Kabupaten Klaten menerangkan bahwa :
Nama Siswa :
%enis Kelamin : )aki
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
79/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
80/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
81/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
82/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
83/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
84/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
85/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
86/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
87/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
88/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
89/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
90/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
91/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
92/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
93/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
94/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
95/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
96/97
-
8/19/2019 Surat Keterangan Keadaan Orang Tua Tidak Mampu Lamp.7
97/97