surat keterangan miskin

2
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN SADANANYA DESA SUKAJADI KEPALA DESA SUKAJADI Jalan Raya Sadananya No. 106 Telp (0265) 2751648 SUKAJADI Kode Pos 46256 SURAT KETERANGAN MISKIN NOMOR: 73/DES/XII/2011 Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Nama : MUKSIN ROHIMAN Tempat Tgl Lahir : Ciamis, 09-08-1975 Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Alamat : Dusun Desa RT.01 RW.01 Ds. Sukajadi Kec. Sadananya Kab. Ciamis Hubungan Keluarga : Ayah dari : Nama : MURNI SOPIA SALIMAR Tempat Tgl Lahir : Ciamis, 10-11-2009 Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Belum Kawin Agama : Islam Pekerjaan : - Alamat : Dusun Desa RT.01 RW.01 Ds. Sukajadi Kec. Sadananya Kab. Ciamis Berdasarkan Surat Pernyataan dari ybs. Dan atas dasar bukti-bukti yang ada, bahwa keluarga tersebut adalah MISKIN. Demikian pernyataan ini dibuat, agar menjadi maklum serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Sukajadi, 7 Maret 2011 Kepala UPTD KB Kec. Sadananya KEPALA DESA SUKAJADI ( ___________________________ ) ( ASEP HENDI SANDI )

Upload: sandi709

Post on 01-Jul-2015

1.584 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: SURAT KETERANGAN MISKIN

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISKECAMATAN SADANANYA

DESA SUKAJADIKEPALA DESA SUKAJADI

Jalan Raya Sadananya No. 106 Telp (0265) 2751648SUKAJADI

Kode Pos 46256

SURAT KETERANGAN MISKINNOMOR: 73/DES/XII/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MUKSIN ROHIMANTempat Tgl Lahir : Ciamis, 09-08-1975Jenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan : KawinAgama : IslamPekerjaan : BuruhAlamat : Dusun Desa RT.01 RW.01

Ds. Sukajadi Kec. Sadananya Kab. Ciamis

Hubungan Keluarga : Ayah dari :

Nama : MURNI SOPIA SALIMARTempat Tgl Lahir : Ciamis, 10-11-2009Jenis Kelamin : PerempuanStatus Perkawinan : Belum KawinAgama : IslamPekerjaan : -Alamat : Dusun Desa RT.01 RW.01

Ds. Sukajadi Kec. Sadananya Kab. Ciamis

Berdasarkan Surat Pernyataan dari ybs. Dan atas dasar bukti-bukti yang ada, bahwa keluarga tersebut adalah MISKIN.

Demikian pernyataan ini dibuat, agar menjadi maklum serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sukajadi, 7 Maret 2011Kepala UPTD KB Kec. Sadananya KEPALA DESA SUKAJADI

( ___________________________ ) ( ASEP HENDI SANDI )

Mengetahui,Kepala Dinsosnakertrans Camat Sadananya

( ___________________________ ) ( ________________________ )

Page 2: SURAT KETERANGAN MISKIN

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISKECAMATAN SADANANYA

DESA SUKAJADIKEPALA DESA SUKAJADI

Jalan Raya Sadananya No. 106 Telp (0265) 2751648SUKAJADI

Kode Pos 46256