MEDICAL ASSESMENTLatihan Search and Rescue (SAR) Nasional IVPRAMUKA PERGURUAN TINGGI 2015

PANGKALAN: ....................................KWARCAB: ....................................KWARDA: ....................................Identitas Pribadi

Nama LengkapL/P*)

Gudep PERTIUsiaTahun

Alamat

Kabupaten/KotaKode POS

No. Telp/HPTinggiCm

Golongan DarahBeratKg

Orang Tua

Nama

Kabupaten/KotaNo. Telp/HP

Pekerjaan

Riwayat Pernyakit

Penyakit yang pernah atau sedang diderita Bronchitis Hepatitis Typhus Lainnya, sebutkan.............................. Anemia Paru-paru Jantung

Mengalami patah tulang Pernah Dalam perawatan Tidak pernahSedang dalam perawatan dokter Ya TidakKetergantungan terhadap obat-obatan tertentu Ya, sebutkan .............................. TidakAlergi...................................................

*) Coret yang tidak perlu*) Dapat diperbanyak