Pontianak, 9 Mei 2014

Kepada Yth,Dekan Fakultas KedokteranUniversitas Tanjungpura Pontianak

Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Bella Faradiska YuandaNIM /Angkatan: I1011131041/2013Program Studi: Pendidikan DokterAlamat: Jl. Khatulistiwa Gg.Purnajaya 2 No. 9

Dengan ini, saya mengajukan surat permohonan untuk bisa mendapat penggantian buku ujian atas kemajuan hasil studi (buku putih), kartu tanda mahasiswa (ktm), dan kartu peminjam perpustakaan yang hilang dan juga keringanan atas buku perpustakaan yang hilang dikarenakan kecurian sesuai dengan tanda bukti laporan polisi Nomor : LKB/1022/C-1/V/2014Demikian surat ini saya sampaikan, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Bella Faradiska Yuanda