Hal : Permohonan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada Yth. :

1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara

2. Ketua TKP-PPDS Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

3. Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

di Medan

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Emelia Wijayanti

NIP/ NRPTT/ NRP :

Tempat/ Tgl Lahir : Jepara, 01 April 1990

Pekerjaan : Dokter

Asal FK/ Lulusan Thn: Universitas Tarumanagara Jakarta/ 2013

Alamat sekarang : Jalan Pangeran Diponegoro No. 90 RT.03/RW.01 Desa Jobokuto,

Kec. Jepara, Kab. Jepara 59417 Jawa Tengah

No Telepon/ HP : 0291 – 591228/ 08170784584

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi kesempatan kepada saya

mengikuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin pada Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan persyaratan yang

dibutuhkan.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Jepara, 20 Januari 2016

Hormat saya,

Materai 6000

dr. Emelia Wijayanti