SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Anjar Setiawan

Nomor Induk Mahasiswa : H 0405014

Jurusan/Program Studi : Penyuluhan dan Komunikasi Pertanian

Fakultas : Pertanian

Alamat : Perum UNS IV Triyagan, Jln camar 127 , Mojolaban, Sukoharjo

Dengan saya menyatakan, bahwa:

1. Saya mengajukan permohonan perpanjangan masa studi selama 6 bulan mulai bulan Agustus 2012 pada

semester GASAL Agustus 2012-januari 2013 dan melengkapi semua persyaratan yang diettapkan.

2. Apabila saya dapat diberikan perpanjangan masa studi sebagaimana tersebut nomor 1, saya akan

memanfaatkan kesempatan itu secara optimal dengan berusaha keras untuk meneylesaikan kekurangan

beban studi program S-1 baik berupa penyusunan Skripsi/ Tugas Akhir/ teori yang masih harus saya

tempuh.

3. Apabila ternyata dalam batas waktu perpanjangan masa studi yang diberikan, saya tidak dapat

menyelesaikan kekurangan beban studi tersebut, saya bersedia menerima sangsi sesuai peraturan yang

berlaku atau mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Sebelas Maret.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa paksaan.

Surakarta, 10 Juli 2012

Pemohon

Anjar Setiawan

NIM. H 0405014

Mengetahui

Pembimbing Akademis Ketua Program Studi/Jurusan

Arip WijiantoSP., M.Si D. Padmaningrum, SP., M.Si

NIP. 19760226 200501 1 002 NIP. 19720915 199702 2 001

LAMPIRAN

Hal : Permohonan Perpanjangan Masa Studi

Pertama/Kedua

Yth. Rektor

melalui Dekan Fakultas Pertanian

Universitas Sebelas Maret

Surakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Anjar Setiawan

Nomor Induk Mahasiswa : H 0405014

Jurusan/Program Studi : Penyuluhan dan Komunikasi Pertanian

Fakultas : Pertanian

Alamat : Perum UNS IV Triyagan, Jln camar 127 , Mojolaban, Sukoharjo

Berhubung masa studi saya berakhir pada tanggal 31 Juli 2012, dan belum dapat menyelesaikan program studi saya, dengan hormat saya mohon ijin perpanjangan masa studi pada semester Gasal/Genap Agustus 2012-Januari 2013 selama 6 bulan, mulai 1 Agustus 2012

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Surat pernyataan bermaterai 2. Lampiran Permohonan Perpanjangan Masa Studi3. Posisi Akademik4. Rekap Hasil Studi5. Kuitansi SPP terakhir6. Foto copy surat ijin perpanjangan masa studi yang pertama Demikian permohonan saya, atas kebijakan Rektor, saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, 10 Juli 2012

Pemohon

Anjar Setiawan

NIM. H 0405014

Mengetahui

Pembimbing Akademis Ketua Program Studi/Jurusan

Arip Wijianto SP., M.Si D. Padmaningrum, SP., M.Si

NIP. 19760226 200501 1 002 NIP. 19720915 199702 2 001