SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALIYang bertanda tangan di bawah ini, saya:Nama lengkap

:..Tempat, tanggal lahir

:..Pekerjaan

:..Alamat tempat tinggal

:..adalah orang tua/wali dari:Nama lengkap

:..Nomor peserta SM3T

:..

Tempat, tanggal lahir

:..Status

: Menikah/Belum menikah (coret salah satu)Agama

:..Alamat tempat tinggal

:..menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Program PPG-SM3T berasrama di Universitas Negeri Semarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

., Februari 2014Orang tua/Wali..

Materai

Rp. 6.000