SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SUTARMANTempat Tgl Lahir/Umur : 52 TahunPekerjaan : Alamat : Jl. Bantar Sari Rt.01 Rw.08 Desa Cilacap. Kota Cilacap

Dengan ini menyatakan telah memberikan hadiah berupa sebidang tanah hak milik no.231 C.No.1371 Persil 43 d.II luas 104 M2 kepada :Nama : DEWI GISCATempat Tgl Lahir/Umur : Bandung, 02 Juni 1986 29 TahunPekerjaan : Mengurus Rumah TanggaAlamat : Kp. Gintung Rt.004/007 Desa Cibenda Kec. Cipongkor Kabupaten Bandung Barat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan sehat rohani serta tidak ada paksaan atau tekanan dari pihak lainnya serta di saksikan dan ikut di tandatangani oleh ahli waris saya, agar dikemudian hari tidak ada gugatan atas pemberian hadiah tanah tersebut.

Cilacap, 17 Mei 2015Penerima HadiahYang membuat pernyataan,(Pemberi Hadiah)

Matrai6.000

DEWI GISCASUTARMAN Saksi/Ahli WarisPemberi Hadiah

1. . ()2. . ()3. . ()4. . ()