SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI NARKOBA / SEJENISNYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat/tanggal lahir :No. KTP/ identitas lain :Agama :Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bebas dari penyalahgunaan narkoba atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan penerimaan calon karyawan PT Pupuk Kaltim apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar saya bersedia diproses menurut ketentuan yang berlaku.

Samarinda, 22 Oktober 2015

Hormat saya,