SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .................................................Umur : .................................................Alamat : .................................................

2. Nama : .................................................Umur : ................................................. Alamat : .................................................

3. Nama : .................................................Umur : .................................................Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah yang meninggal dunia pada tanggal _____________ , di Desa _____________ , Kecamatan _____________, Kabupaten _____________

Adapun hubungan kami sebagai : 1. Istri/Suami dengan surat Nikah No. _____________. 2. Anak Kandung 3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No. _____)

Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan benar.

Yang membuat pernyataan,

1. _____________

2. _____________

3. _____________