SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : LILI AFRIZA SURYANI

Tempat/ tanggal lahir : BATAM, 05 DESEMBER 1990

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : MAHASISWA

Alamat : PERUM. CENDANA TAHAP 3 BLOK A4 NO. 1

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah penduduk Miskin / Tidak mampu yang berdomisili di

PERUM. CENDANA TAHAP 3 BLOK A4 NO.1

..................................................................................................................................................

Kelurahan Belian Kecamatan Batam Kota.

Gunanya untuk mendapatkan beasiswa di perguruan tinggi UNIVERSITAS BATAM jurusan kedokteran.

Demikian surat pernyatan saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan saya ini tidak benar , saya bersedia di tuntut secara hukum sesuai peraturan perundang yang berlaku.

Batam, 20

Saya yang menyatakan

Materai6000

(.............................................)

Mengetahui

Ketua RT Ketua RW

(...................................................) (.....................................................)