8/14/2019 SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA.docx

1/2

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARDINI

Tanggal Lahir / Umur : 03 April 1964 / 49 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Perdagangan

Alamat : Jl. Budi Utomo No. 01 RT 5 RW 2 Kel. Beringin Raya

Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa data identitas pribadi saya :Nama : ST.RAHMAD MARDINI

Tanggal Lahir / Umur : 03 Maret 1964 / 49 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Perdagangan

Alamat : Jl. Budi Utomo No. 01 RT 5 RW 2 Kel. Beringin Raya

Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Sebagaimana tercantum pada Kartu Tanda Penduduk tanggal 20 April 2012 Nomor 1771040303640001

-----------------dan-----------------

Nama : MARDINI

Tanggal Lahir / Umur : 03 April 1964 / 49 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Perdagangan

Sebagaimana tersebut pada :Buku Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Gading Cempaka tanggal 14 Agustus

1987

Adalah orangnya satu dan data identitas pribadi saya yang benar serta dipakai sampai saat ini adalah:

Nama : MARDINI

Tanggal Lahir / Umur : 03 April 1964 / 49 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Perdagangan

Alamat : Jl. Budi Utomo No. 01 RT 5 RW 2 Kel. Beringin Raya

Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya atas apa yang saya terangkan dan nyatakantersebut diatas. Apabila pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia dituntut di depan pengadilan sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksisaksi : Bengkulu, 23 Oktober 2013

Yang Menyatakan,

1. MISNITI, BA ....................................2. DEDI AZHARI, SIP ....................................

MARDINI

Mengetahui

KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA

AFRIZAL, S.IP

NIP 196204091985031010

8/14/2019 SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA.docx

2/2