SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Mahasiswa

NIMJurusan

Program Studi

Nama Orang Tua

Alamat Orang Tua:

:

:

:

:

:

:

POLITEKNIK NEGERI MALANG

Teknik Elektro

Teknik Elektronika

Dengan ini menyatakan bahwa :

Untuk Keperluan pas photo Ijazah Diploma I, III dan IV Politeknik Negeri Malang, maka pas photo atas nama saya yang tercantum di atas adalah pas photo dengan mengenakan kerudung (jilbab).

Apabila karena pas photo tersebut timbul masalah di masa mendatang, segala resiko akan menjadi tanggung jawab saya pribadi.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Malang

Tanggal :

Mengetahui :

Pembantu Direktur I

Yang membuat pernyataan,

Politeknik Negeri Malang

Drs. Ludfi Djajanto, MBA

..

NIP 19620421 198803 1 003

NIM .

Meterai

Rp. 6000,-