SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN GANTI RUGIYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :.. NIK :.. Tempat/tgl. lahir :..

Agama :..

Jenis kelamin : ..

Pendidikan terakhir : ..

Alamat lengkap rumah : ..

Kab/KotaProvinsiKode Pos .

Nomor telp. rumah:............

Hp. : .....

Nama ayah dan ibu :..

Alamat rumah ayah/ibu :.....................................

Nomor telp. rumah:............

Hp. : .....

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan BATAN;2. Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000,-(limapuluh juta rupiah) apabila dikemudian hari:

a.setelah dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS BATAN dari Pelamar Umum Tahun 2014 tidak mendaftar ulang atau mengundurkan diri dengan alasan apapun;

b.mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi CPNS BATAN atau diberhentikan oleh BATAN;

c.mengundurkan diri dengan alasan apapun atau diberhentikan oleh BATAN sebelum mempunyai masa kerja 4 tahun di BATAN.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah/BATAN dan mempertanggungjawabkan secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta, 2014Mengetahui Orang Tua/Wali

(..)Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000

(..)