surat pernyataan ipdn rangkap.docx
TRANSCRIPT
Lampiran XVI: SURAT EDARAN MENTRI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 892.1/3223/SJ TANGGAL : 21 JUNI 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZULWAN MEKASIWI
Tempat dan Tanggal Lahir : BEBER, 31 MEI 2013
No. KTP : 5202023105940003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : BUN WARU DESA PENGENJEK KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK
TENGAH
No. Telpon : 081 917 966 645
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain :
1. Melakukan Tindakan Kriminal;2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan4. Melakukan Tindakan Asusila
Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun.
BUN WARU, 10 JULI 2013
Yang membuat Pernyataan,
( ZULWAN MEKASIWI )
Mengetahui,
Ketua RT DASAN Orang Tua / Wali,
( NAYADI ) ( NASWANDI )
Lampiran XV: SURAT EDARAN MENTRI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 892.1/3223/SJ TANGGAL : 21 JUNI 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZULWAN MEKASIWI
Tempat /Tanggal Lahir : BEBER, 31 MEI 1994
No.KTP : 5202023105940003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : BUN WARU DESA PENGENJEK KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK
TENGAH
No. Telepon : 081 917 699 945
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia :
1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah.
2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
BUN WARU, 10 JULI 2013
Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali,
( NASWANDI ) ( ZULWAN MEKASIWI )
Lampiran XIV: SURAT EDARAN MENTRI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 892.1/3223/SJ TANGGAL : 21 JUNI 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013/2014
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZULWAN MEKASIWI
Tempat /Tanggal Lahir : BEBER, 31 MEI 1994
No.KTP : 5202023105940003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : BUN WARU DESA PENGENJEK KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK
TENGAH
No. Telepon : 081 917 966 645
Menyatakan bahwa :
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di
Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
BUN WARU, 10 JULI 2013
Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali,
( NASWANDI ) ( ZULWAN MEKASIWI )
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah DESA PENGENJEK
( IRAWAN SUSIADI ) NIP.