Surat Pernyataan

Surat Pernyataan(Khusus untuk karyawati yang diperusahaan suaminya bekerja tidak diberikan fasilitas kesehatan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIP

:Golongan

:Group / Area

:

Divisi / Cabang:

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

suami dan/atau anak-anak saya sebagaimana tercantum dalam daftar dibawah ini tidak mendapatkan fasilitas medicare dalam bentuk penggantian pengobatan, asuransi ataupun bentuk lainnya dari perusahaan dimana suami saya bekerja.

Data Suami

Nama

Tanggal lahir

Pekerjaan

Nama Perusahaan

Data Anak (*)

NoNamaL / PTgl Lahir

1

2

3

(*) Diisi sesuai dengan persyaratan medicare, yaitu yang ditanggung maksimum 3 anak yang memenuhi

kriteria berikut : - anak merupakan anak kandung atau anak adopsi yang sah menurut hukum - usia belum mencapai 21 tahun

- belum bekerja

- belum menikah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, sebagai persyaratan untuk pendaftaran nama-nama tersebut diatas dalam program medicare di PT Bank CIMB Niaga Tbk.

>

Tanda tangan