8/16/2019 SURAT PERNYATAAN Kesanggupan Petani Bagi Hasil - Copy

1/2

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini…………….............tanggal………………..bulan………………………tahun

Dua Ribu Lima Belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

el!m"!k #ani :

Dengan ini menyatakan :

$. esediaan dan kesanggu"an untuk menjadi "eserta kegiatan Pengembangan

Areal aret Rakyat P!la Bagi %asil #ahun Anggaran &'$( )&. Bersedia mengikuti setia" "etunjuk teknis dan akan mengerjakan dengan

sungguh*sungguh setia" taha"an kegiatan mulai dari taha"an "embangunan

kebun +P' sam"ai dengan "emeliharaan kebun tahun kelima +P( sehingga

kebun da"at berhasil dengan baik)-. Bersedia mengembalikan seluruh biaya yang diterima mulai dari taha"an

"embangunan kebun +P' sam"ai dengan "emeliharaan kebun tahun kelima

+P( setelah kebun menghasilkan). Bersedia menjaminkan /urat eterangan #anah +/# dari lahan yang menjadi

!bjek "embangunan kebun sebagai jaminan "engembalian)(. Bertanggung jawab "enuh atas kelalaian saya yang menyebabkan tidak

berhasilnya "embangunan kebun.A"abila saya melanggar /urat Pernyataan ini saya bersedia untuk mengembalikan

seluruh bantuan dan biaya yang telah saya terima dalam setia" taha"an kegiatan

Pengembangan Areal aret Rakyat P!la Bagi %asil dan sia" di"r!ses sesuai dengan

ketentuan "eraturan "erundang*undangan yang berlaku.

Demikian /urat Pernyataan ini dibuat tan"a ada "aksaan dari "ihak mana"un dan

untuk digunakan sebagaimana mestinya.

 0ang 1embuat Pernyataan,

+………………………………………………..

8/16/2019 SURAT PERNYATAAN Kesanggupan Petani Bagi Hasil - Copy

2/2