SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .....................................................

Nomor Pendaftaran : .....................................................

Jurusan : .....................................................

Fakultas *) : FMIPA FTI FTSP FTK FTIF

Nomor Pokok (NRP) : .........................(Diisi oleh petugas)

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Data yang saya berikan dalam rangka pendaftaran ulang

mahasiswa baru ITS tahun akademik 2015/2016 adalah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Saya bersedia mendapatkan sanksi diberhentikan dari status mahasiswa ITS, apabila terbukti telah melakukan pemalsuan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan dalam pendaftaran ulang (baik pada saat pendaftaran ulang maupun kelak setelah menjadi mahasiswa).

2. Apabila saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ITS, saya akan mengembalikan Kartu Mahasiswa ITS (KTM) yang saya terima saat pendaftaran ulang sebagai mahasiswa baru ITS.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Surabaya, ........................

Saya yang menyatakan,

(..................................)

Catatan : *) Pilih salah satu

MateraiRp. 6000