8/10/2019 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN.doc

1/1

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Anwar MahmudUmur : 56 TahunPekerjaan : PNSAlamat : Kp. Saar Rt. !"# $%. Karangtanjung Ke&. 'ililin Kab. (andung (arat)ubungan dengan Almarhum : Saudara Kandung

$engan ini membagikan harta pu%aka dari ). *i+tah ,Almarhum- kepada :1. Nama : Hj. Iting (It!ri"

Umur : TahunAlamat : Kp. 'iampel N. ! Rt/ 0"1 $%. 2ak%ana *ekar Ke&. Padalarang$engan bagian : Rp. 13!.5.

#. Nama : I$an %!ndi (Ana& 'andung"Umur : 1 TahunAlamat : Kp. Sala&auN. 56 Rt. 3"0 $%. Sala&au Ke&. (atujajar$engan bagian : Rp. 046.33!.

. Nama : Ahmad 'urnia (Ana& 'andung"

Umur : TahunAlamat : Kmplek Pu%pa $%. (atujajar$engan bagian : Rp. 046.33!.

). Nama : Radi P!rmana (Ana& 'andung"Umur : TahunAlamat : Kp. 'iampel N. ! Rt/ 0"1 $%. 2ak%ana *ekar Ke&. Padalarang$engan bagian : Rp. 046.33!.

*. Nama : Ri+&i A,du- Gani (Ana& 'andung"Umur : TahunAlamat : Kp. 'iampel N. ! Rt/ 0"1 $%. 2ak%ana *ekar Ke&. Padalarang$engan bagian : Rp. 046.33!.

. Nama : /adi-a Ainun Na0a (Ana& 'andung"Umur : TahunAlamat : Kp. 'iampel N. ! Rt/ 0"1 $%. 2ak%ana *ekar Ke&. Padalarang$engan bagian : Rp. !01.56.

Ttal tak%iran peninggalan di %ala&au Rp. !.5.. ,dua miliar lima ratu% juta ripiah-$emikian %urat pernataan ini dibuat dengan %ebenarna dan tanpa ada pak%aan dari pihak

manapun.

'ililin/ !3 uli !31Yang *embagikan

Anwar MahmudYang *enerima :

Nama Tanda Tangan Tanda Tangan Nama

3. )j. 7ting ................................ ................................ 0. Radi Permana

!. 78an 2endi ................................ ................................ 5. Ri9ki Abdul ani

1. Ahmad Kurnia ................................ ................................ 6. ;adila Ainun Na+aSak%i< Sak%i :

Nama ). *uhiban

). *aman )ilman

Tanda Tangan

Tanda Tangan

...................................

..

...................................

..