SURAT PERNYATAAN PERJANJIANPERDAMAIAN

Pada hari ini Selasa Tanggal 22 Juli Tahun 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama: RIDHUANTempat Tgl Lahir: Palembang, 25 Januari 1980Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Sukakarya RT/RW 026/009 Sukarami Palembang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama: CUPLISTempat Tgl Lahir: Palembang, 5 Mei 1980Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Sukakarya RT/RW 026/010 Sukarami Palembang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA memang benar telah mempunyai selisih paham kepada PIHAK KEDUA, pada hari Minggu tanggal 20 Juli Tahun 2014 sekira jam 16.15 WIB disekitar tanah kosong, terjadilah pertengkaran mengakibatkan Istri PIHAK KEDUA :

Nama: WISNU (RINDU)Tempat Tgl Lahir: Palembang, 31 Desember 1981Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Sukakarya RT/RW 29/10 Sukarami Palembang

Mengalami luka lecet dibahu kiri terkena senjata Shoftgun PIHAK PERTAMAPada hari tanggal bulan dan tahun tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan Istri PIHAK KEDUA telah mufakat serta musyawarah mengadakan perdamaian secara kekeluargaan. PIHAK PERTAMA telah mengobati istri PIHAK KEDUA ke Rumah Sakit.

Istri PIHAK KEDUA tidak akan menuntut dan tidak akan melaporkan kejadian ini kepada Pihak yang berwajib.

Demikianlah Surat Pernyataan Perjanjian Perdamaian ini kami buat bresama-sama dan kami masing-masing Pihak berjanji tidak akan mengulangi lagi, pabila di kemudian harinya kami masing-masing Pihak mengingkarinya, maka kami masing-masing Pihak bersedia dituntut dengan hukum yang berlaku, juga kami masing-masing Pihak menandatangani Surat Pernyataan Perjanjian Perdamaian, tanpa ada paksaan, bujuk rayu dari Pihak manapun atas dasar kami juga masing-masing pihak.

Palembang, 22 Juli 2014Pihak KeduaPihak Pertama

CUPLIS / WISNURIDHUAN

MengetahuiRT/RWKetua RT 029/010Ketua RT 026/009

Para Saksi-Saksi :

1.

2.

3.

4.