SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………………………………………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………….

Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Umur : …………… tahun

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….

Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)

Sebagai pihak korban yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : ……………………………………………………………………………………….

Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Umur : …………… tahun

Pekerjaan : …………………………………………..

Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)

Sebagai pelaku selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Selanjutnya, bahwa pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat menyatakan perjanjian

perdamaian dengan dasar musayawarah secara kekeluargaan atas kejadian perselisihan yang

terjadi di Kp. Pasir Muncang RT. 03 RW. 01 Desa Panosogan Kec. Cikeusal Kab. Serang, pada hari

Jum’at tanggal 27 September 2013 antara Saudari ……………………………………… (Pihak Pertama)

dengan saudara ……………………………………… (Pihak Kedua) yang mengakibatkan saudari

………………………………… (Pihak Pertama) mengalami luka ringan akibat pemukulan yang

dilakukan oleh Pihak Kedua.

Dengan ini menyatakan kedua belah pihak sepakat bahwa :

1. Pihak Kedua mengakui akan perbauatannya dan sanggup menyatakan permohonan maaf

kepada Pihak Pertama sesuai dengan kesepakatan bersama.

2. Pihak Kedua berjanji dengan sepenuh hati tidak akan mengulangi kembali perbuatan

tersebut kepada siapapun karena hal tersebut merugikan pihak lain dan melanggar hukum.

3. Dengan kesepakatan tersebut, maka kedua belah pihak dianggap telah selesai secara damai

dengan dasar musyawarah secara kekeluargaan, dan pada kelanjutannya Pihak Kedua

terbebas dari tuntutan apapun dari Pihak Pertama maupun pihak-pihak lain yang berkaitan

dengan permasalahan ini.

Demikian kesepakatan ini dibuat, disetujui dan ditanda-tangani oleh kedua belah pihak

serta dibuat dalam rangkap dua bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan

hukum yang sama.

Pihak Pertama

……………………………………

Panosogan, 28 September 2013Pihak Kedua

……………………………………

Saksi-saksi :

No Nama Pekerjaan Tandatangan

1 …………………………………… …………………………………… ……………………………

2 …………………………………… …………………………………… ……………………………

3 …………………………………… …………………………………… ……………………………

4 …………………………………… …………………………………… ……………………………

Mengetahui :Kepala Desa Panosogan

R U B A N I