7/25/2019 Surat Pernyataan Pimpinan PT.pdf

1/1

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nama PT : ..

Jabatan : .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data, informasi, danberkas yang kami ajukan dalam permohonan NIDN/NIDK/NUP/perubahandata dosen adalah yang sebenarnya.

Jika dikemudian hari ternyata ditemukan data, informasi dan berkas yangtidak benar maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersediadiberikan sanksi administratif oleh Kementerian Riset, Teknologi danPendidikan Tinggi atau Kementerian/Lembaga lain yang berwenang. Selainitu, jika ternyata dikemudian hari ditemukan hal-hal yang berimplikasiterhadap masalah hukum, saya bertanggung jawab penuh dan tidak

melibatkan pihak lain, baik secara personal maupun kelembagaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupuntekanan dari pihak lain.

..,

Rektor/Ketua/Direktur,

Tanda tangan+cap+bermeterai cukup

.

Contoh surat pernyataan