surat pernyataan sppd
TRANSCRIPT
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAIKANTOR WILAYAH JAWA TENGAH DAN DI YOGYAKARTA
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE PRATAMA PEKALONGANJALAN WR. SUPRATMAN NO. 110 A, PEKALONGAN 51114
TELEPON (0285) 422972; FAKSIMILE (0285) 422132; SITUS www.beacukai.go.id
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Muh KurniawanNIP
: 19930421 201310 1 002Jabatan : Pelaksana PemeriksaNomor rekening dan nama bank: 0332019980-BNINama pemilik rekening
: Muh Kurniawan1. Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : SPD- /WBC.09/KPP.PR.05/2014 tanggal Juli 2014 dengan ini kami sampaikan Rincian Bukti Pengeluaran perjalanan dinas berikut dokumen pendukungnya yang sah dan benar diterbitkan oleh instansi/perusahaan yang berwenang, sebagai berikut:NoJenis bukti pengeluaranAda/ TdkAsli/ CopyJumlah LembarJumlah Nilai (Rp)Ket
1.SPDAdaAsli1-
2.Surat TugasAdaAsli1-
3.Tiket pergi AdaAsli1Rp 80.000
4.Boarding pass pergiTdk---
5.Airport Tax pergiTdk---
6.Bill Hotel/ PenginapanTdk-1
7.Tanpa Bukti MenginapTdk---
8.Tiket pulang Tdk--Rp 100.000
9.Airport tax pulangTdk---
10.Boarding pass pulangTdk---
11.Daftar pengeluaran Riil yang ditandatanganiTdk
--
12.Dokumen lainnyaTdk---
2. Kami bertanggungjawab sepenuhnya atas pengajuan biaya perjalanan dinas ini dan apabila terdapat kelebihan pembayaran akan kami setorkan ke Kas Negara.3. Apabila dianggap perlu, dengan ini memberikan kuasa kepada pegawai tersebut di bawah ini untuk melakukan pengambilan/pentransferan biaya perjalanan dinas dimaksud.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/menyetujui:
Yogyakarta, 11 Juli 2014Pejabat Pembuat Komitmen
Pelaksana SPD,
Muh Kurniawan
NIP 19930421 201310 1 002KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAIKANTOR WILAYAH JAWA TENGAH DAN DI YOGYAKARTA
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE PRATAMA PEKALONGANJALAN WR. SUPRATMAN NO. 110 A, PEKALONGAN 51114
TELEPON (0285) 422972; FAKSIMILE (0285) 422132; SITUS www.beacukai.go.id
DAFTAR PENGELUARAN RIILYang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: NIP
: Jabatan: Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal Juli 2014 nomor : SPD- /WBC.09/ 2014 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.UraianJumlah (Rp)
Jumlah
2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.
Mengetahui/menyetujui
Pejabat Negara / Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen,
Yang melakukan perjalanan dinas,
Dimas Aji Basuki
NIP SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGINAP DI HOTEL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:Muh Kurniawan
N I P:19930421 201310 1 002
Jabatan: Pelaksana Pemeriksa
Bahwa dalam melaksanakan Surat Tugas Nomor : ST- 1012 /WBC.09/KPP.PR.05/2014 tanggal 03 Juli 2014 dan berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : SPD- /WBC.09/BG.01/2014 tanggal Juli 2014 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama menjalankan tugas mengikuti Verifikasi Laporan Keuangan Semester I Tahun 2014 di KPPBC TMP B Yogyakarta, tidak menginap di hotel.Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 11 Juli 2014
Yang membuat pernyataan
Muh Kurniawan
NIP 19930421 2013 10 1 002