surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
DESCRIPTION
panwasluTRANSCRIPT
![Page 1: Surat Pernyataan Tidak Berada Dalam Satu Ikatan Perkawinan](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022072106/55cf9168550346f57b8d4db3/html5/thumbnails/1.jpg)
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Faisyal Rachman, S.Ag
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969
Usia : 45 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang
Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu.Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya
bersedia mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Dibuat di : Barabai
Pada tanggal : 29 November 2014
Yang Membuat pernyataan,
( Faisyal Rachman, S.Ag )