surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan

2
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Faisyal Rachman, S.Ag Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969 Usia : 45 Tahun Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta Alamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah Dibuat di : Barabai Pada tanggal : 29 November 2014

Upload: rahman-vhantom

Post on 17-Jan-2016

248 views

Category:

Documents


15 download

DESCRIPTION

panwaslu

TRANSCRIPT

Page 1: Surat Pernyataan Tidak Berada Dalam Satu Ikatan Perkawinan

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Faisyal Rachman, S.Ag

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969

Usia : 45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang

Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan

sesama penyelenggara pemilu.Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya

bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dibuat di : Barabai

Pada tanggal : 29 November 2014

Yang Membuat pernyataan,

( Faisyal Rachman, S.Ag )