surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh...

2
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KERENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Faisyal Rachman, S.Ag Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969 Usia : 45 Tahun Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta Alamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih.Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentkan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Upload: rahman-vhantom

Post on 17-Jan-2016

397 views

Category:

Documents


28 download

DESCRIPTION

panwaslu

TRANSCRIPT

Page 1: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Memperoleh Kekuatan Hukum Tetap Kerena Melakukan Tindak Pidana Yang Diancam Dengan Pidana Penjara

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP

KERENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA

PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Faisyal Rachman, S.Ag

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969

Usia : 45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang

Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan

pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih.Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka

saya siap diberhentkan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dibuat di : Barabai

Pada tanggal : 29 November 2014

Yang Membuat pernyataan,

( Faisyal Rachman, S.Ag )