surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh...
DESCRIPTION
panwasluTRANSCRIPT
![Page 1: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Memperoleh Kekuatan Hukum Tetap Kerena Melakukan Tindak Pidana Yang Diancam Dengan Pidana Penjara](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022072106/55cf9168550346f57b8d4dfb/html5/thumbnails/1.jpg)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP
KERENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Faisyal Rachman, S.Ag
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969
Usia : 45 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang
Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih.Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka
saya siap diberhentkan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Dibuat di : Barabai
Pada tanggal : 29 November 2014
Yang Membuat pernyataan,
( Faisyal Rachman, S.Ag )