surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai

2
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Faisyal Rachman, S.Ag Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969 Usia : 45 Tahun Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta Alamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah Dibuat di : Barabai Pada tanggal : 29 November 2014 Yang Membuat pernyataan,

Upload: rahman-vhantom

Post on 17-Nov-2015

30 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

panwaslu

TRANSCRIPT

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : Faisyal Rachman, S.AgJenis Kelamin : Laki-LakiTempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969Usia : 45 TahunPekerjaan/Jabatan : WiraswastaAlamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai TengahMenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dibuat di : BarabaiPada tanggal : 29 November 2014Yang Membuat pernyataan,

( Faisyal Rachman, S.Ag )