surat rekomendasi klinik dll 2015
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
1/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
3 Nopember 2014
Nomor : 445. ! 24" ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#( I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. D#+ D#m##)*(
Pro$e%( : Do&*er G((
A,#m#* : ,) #*( Ro*o III B No. 15 RT 010!00 Ke6. #*(8emp# Po)-o& Ge-e 9 Be%(
K,()(& : T(#r# De)*#,
H#r( : Se)() -#) Se,#%# ! p&, 1.00 %.-. 21.00 WIB
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er G(( %eb##( Pe,#&%#)# p#-# K,()(& T(#r# De)*#, -( &omp,e&
N%# R## II Re%(-#)6e -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
2/63
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
Kr#m#*#*7 3 Sep*ember 2014
Nomor : 440!1.2 ! PKM Kr#m#*#*
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Apo*(&
Kep#-#*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(
S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : =#r(- D#)(e,7 S.=#rm.Ap*.
Pro$e%( : Apo*e&er
A,#m#* : Komp,e&% W(-#r# I)-#+ No. 55 Ser#)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Apo*(& -( (,##+
&er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
3/63
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
23 Sep*ember 2014
Nomor : 445. ! 210 ! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Perp#)#) I/() K,()(&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( : N#m# : -r.E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. W#r(+ A)#r(
Pro$e%( : Do&*er G((
A,#m#* : Komp. Pe#*e) M#% B,o& A3 No 117 Kr#m#*#*7 Ser#)
K,()(& : Mr#%#&( Me-(
Te,#+ #&*($ me)(r(m) ,#por#) &))#) p#%(e) -#) -#*# pe)#&(*7
memb()# 2 po%#)- -#) 1 Se&o,#+ -#,#m r#) pemb()##) UKS.
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%(
memperp#)#) (/() &,()(& -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
4/63
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
2 Sep*ember 2014
Nomor : 445. ! 213! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Perp#)#) I/() K,()(&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( : N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. Se,#me*7 MKM
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Komp. H#r#*#)( Perm#( B,o& 1 No 11 De%# H#r#*#)(7
Ke6. Kr#m#*#*
K,()(& : Am#, I)%#)(
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%(
memperpanjang izin klinik -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
5/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254)
230585
2 Sep*ember 2014
Nomor : 445. ! 215! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
I/() K,()(&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. S(*( 'o,o S)-#r( M#)(&
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : ,) R## Ser#) > 8(,eo) )o 1 RT!RW 01!01 De%#
Pe,#m)#)7 Ke6. Kr#m#*#* K#b. Ser#)
K,()(& : =#-ee, Me-(
#b#*#) : Do&*er Pe)#)) ##b K,()(&
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( izin klinik -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#)
%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
6/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254)
230585
2 Sep*ember 2014
Nomor : 445. ! 21! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) I/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. S(*( 'o,o S)-#r( M#)(&
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : , R## Ser#) > 8(,eo) )o. 1 RT!RW 01!01 De%#
Pe,#m)#)7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
K,()(& : =#-ee, Me-(
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek Dokter Umum Penanggung Jawab -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #)
ber,#&.Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
7/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254)
230585
2 Sep*ember 2014
Nomor : 445. ! 21! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) I/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. S(*( 'o,o S)-#r( M#)(&
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : , R## Ser#) > 8(,eo) )o. 1 RT!RW 01!01 De%#
Pe,#m)#)7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
K,()(& : =#-ee, Me-(
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI< NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
8/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254)
230585
2 Sep*ember 2014
Nomor : 445. ! 21?! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) I/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. T(# A%*r(#)#
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : T#m#) Kr#*# B,o& I.10 No. 21 Ke6. W#r()() Kr)
9 Ser#)
K,()(& : =#-ee, Me-(
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI< NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
9/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254)
230585
2 Sep*ember 2014
Nomor : 445. ! 21"! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) I/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. I)# A/#)(
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : A%r#m# Grop 1 Kop#%%% T#m#) B#r Ser#)
K,()(& : =#-ee, Me-(
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek
Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
10/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254)
230585
2 Sep*ember 2014
Nomor : 445. ! 22!%(p!S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) I/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. IHAT SUGIANTI7 Sp.A
Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% A)#&
A,#m#* : '()&. Pe#)*)#) 004!00 omb#) We*#)7 8(,eo)
Rm#+S#&(* : KURNIA SERANG
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek
Dokter Spesialis Anak (Pelaksana) -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #)
ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
11/63
Nomor :'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Permo+o)#) Perp#)#)#) (/() K,()(&
Kep#-# *+:
Kep#,# D()#% &e%e+#*#)
K#bp#*e) Ser#)D(
,). K( M#% o) )o. 11 Ser#)
De)#) Horm#*7D#,#m r#) (&* me))#) p## pe)()*#) -er##* &e%e+#*#) m#%#r#*7 K#m(
berm#&%- me)#) Perp#)#)#) I/() K,()(& -e)#) :
N#m# : .......................................................
A,#m#*! : ..................................................................................................................
No.Te,po) : ........................................................
U)*& +#, *er%eb* -( #*#%7 m( mo+o) ber&e)#) &(r#)# B#p#&!Ib member() (/()7 %eb##(
b#+#) per*(mb#)#) B#p#&!Ib -e)#) ()( m( ,#mp(r) ber% per%#r#*#) %eb##( ber(&* :
1. SIP &,()(& #) ,#m# ; #%,( <
2. D#$*#r &e*e)###)
3. S*r&*r or#)(%#%(
4. =8 SIP -o&*er pe)#)) ##b -#) pe,#&%#)#
5. =o*o ber#r)# 3 @ 4 %eb#)#& 3 ,emb#r ; -r. Pe)#)) ##b<
. Sr#* per)#*##) -#r( p%&e%m#% *e)*#) pemb()##) po%#)- -#) ,#por#) 10 be%#r pe)#&(*
. Sr#* &e*er#)#) %e+#* -#r( -o&*er #) mem(,(&( SIP
?. Do&me) Pe)o,#+#) ,(mb#+ ; UK'!UP'<
Ser#)7 ......................... 2014
000
......................................
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
12/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254)
230585
" De%ember 2014
Nomor : 445. ! 34?!%(p!S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
I/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-# *+ :Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III!8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. HERANTI RAHAENG PURWANDINI7 Sp. PD
Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% Pe)#&(* D#,#m
A,#m#* : ,. Amer*# ?!5 ombor K(-, RT 00!003 De%# S()-#-(
Ke6. M,#*( K#b. S,em#)
S#r#)# Ke%e+#*#) : RS KURNIA SERANGP#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek
Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Pelaksana) -((,##+ &er# P%&e%m#%
Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
13/63
Pro%e-r per#)*(#) -o&*er Pe)#))##b &,()(&
1. Sr#* per)#*##) -#r( -o&*er P &,()(& #) ,#m# ; Sr#* pe))-r#) -(r( -#r( -r. He)-(7 bo,e+ $o*o 6op<
2. Sr#* ! Ber(*# #6#r# per#)*(#) P K,()(& #) -(*#)-# *#)#)( o,e+ P ,#m# -#) B#r7
%er*# -(&e*#+( o,e+ pem(,(& K,()(&.3. Sem# %r#* berm#*er#( 000
Ke*er#)#) :
• Te,#+ me)e,e%#() &e#(b#) &ep#-# or#)(%#%( pro$e%(
• Seb##( &e*er#)#) b#+# -o&me) *er%eb* -(#*#% #-#,#+ %#+ -#) ! #*# %e%#( #%,()#
• D#p#* %eb##( -#%#r )*& pember(#) re&ome)-#%( (/() pr#&*(& -#) &e*er#)#) pe)#m()#)
b#+# Sr#* T#)-# Re(%*r#%( ;STR< #-#,#+ be)#r %e-#) -#,#m pro%e%
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
14/63
Per(+#, : Permo+o)#) Perp#)#)#) (/() Pr#&*e& B(-#)
Kep#-# *+:
Kep#,# D()#% &e%e+#*#)
K#bp#*e) Ser#)
D(,). K( M#% o) )o. 11 Ser#)
De)#) Horm#*7
D#,#m r#) (&* me))#) p## pe)()*#) -er##* &e%e+#*#) m#%#r#*7 K#m(
berm#&%- me)#) Perp#)#)#) I/() Pr#&*e& B(-#) -e)#) :
N#m# : Ro%(*#7 A.M- Keb
A,#m#*! : P8I B,o& 84 No. 40 De%# H#r#*#)( Ke6#m#*#) Kr#m#*#* > K#b.
Ser#)
No.Te,po) : ;0254< 3??"?"
U)*& +#, *er%eb* -( #*#%7 m( mo+o) ber&e)#) &(r#)# B#p#&!Ib member() (/()7 %eb##(
b#+#) per*(mb#)#) B#p#&!Ib -e)#) ()( m( ,#mp(r) ber% per%#r#*#) %eb##( ber(&* :
1. Sr#* (() Pr#&*e& B(-#) ,#m# ; #%,( <2. =o*o 6op I#/#+ B(-#)
3. =o*o 6op STR #) -(,e#,(%(r
4. =o*o 8op SIB
5. Sr#* per%e*#) #*#%#)
. Sr#* Re&ome)-#%( -#r( P%&e%m#% Kr#m#*#*. P#% =o*o ber#r)# 4@ %eb#)#& 2 ,emb#r
?. Sr#* &e*er#)#) %e+#* -#r( -o&*er
". 8#*#*#) H#%(, Sre.
Dem(&(#) #*#% per+#*(#))# m( 6#p) *er(m# %(+.
Ser#)7 20 Nopember 2014
M#*er#( 000
Ro%(*#7 A.M-.Keb
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
15/63
Pro%e-r per#)*(#) -o&*er Pe)#))##b &,()(&
10. Sr#* per)#*##) -#r( -o&*er P &,()(& #) ,#m# ; Sr#* pe))-r#) -(r( -#r( -r. He)-(7 bo,e+ $o*o 6op<
11. Sr#* ! Ber(*# #6#r# per#)*(#) P K,()(& #) -(*#)-# *#)#)( o,e+ P ,#m# -#) B#r7
%er*# -(&e*#+( o,e+ pem(,(& K,()(&.12. Sem# %r#* berm#*er#( 000
Ke*er#)#) :
• Te,#+ me)e,e%#() &e#(b#) &ep#-# or#)(%#%( pro$e%(
• Seb##( &e*er#)#) b#+# -o&me) *er%eb* -(#*#% #-#,#+ %#+ -#) ! #*# %e%#( #%,()#
• D#p#* %eb##( -#%#r )*& pember(#) re&ome)-#%( (/() pr#&*(& -#) &e*er#)#) pe)#m()#)
b#+# Sr#* T#)-# Re(%*r#%( ;STR< #-#,#+ be)#r %e-#) -#,#m pro%e%
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
16/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
Kr#m#*#*7 15 De%ember 2014
Nomor : 445.!3?0 !S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Apo*(&
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Me*+# 8orr '#re)7 S. =#rm7 Ap*.
Pro$e%( : Apo*e&er
A,#m#* : Komp,e&% Po)-o& 8(,eo) I)-#+ B,o& B 30 No 12# 8(,eo)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Apo*(& -( (,##+
&er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
17/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254)
230585
15 De%ember 2014
Nomor : 445. ! 3?! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
I/() K,()(&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. P#me,# Ro%#,()#
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Perm BMW b,o& E3 )o 3 W#)##%#7 Kr#m#*#*7 K#b.
Ser#)
K,()(& : A,*(% Me-(
#b#*#) : Do&*er Pe)#)) ##b K,()(&
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( izin klinik -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#)
%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
18/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
Kr#m#*#*7 15 De%ember 2014
Nomor : 445.!3?4 !S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#)Sr#* I/() Apo*(&
Kep#-#*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(
S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : I-# =#r(-#7 S. =#rm7 Ap*.
Pro$e%( : Apo*e&er
A,#m#* : , R## Ser#) Kp. D#r#)-#) RT. 04!03 )o 3" B#,#r##
T#)er#)
Apo*(& : A,*(% Me-(
#b#*#) : Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)#
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/() Apo*e&er -(
(,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
19/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
Kr#m#*#*7 15 De%ember 2014
Nomor : 445.!3" !S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Apo*(&
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(
S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : I-# =#r(-#7 S. =#rm7 Ap*.
Pro$e%( : Apo*e&er
A,#m#* : , R## Ser#) Kp. D#r#)-#) RT. 04!03 )o 3" B#,#r##
T#)er#)
Apo*(& : A,*(% Me-(
#b#*#) : Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)#
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Apo*(& -( (,##+
&er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
20/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
15 De%ember 2014
Nomor : 445. ! 3?! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. P#me,# Ro%#,()#
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Perm BMW b,o& E3 )o 3 W#)##%#7 Kr#m#*#*7 K#b.
Ser#)
K,()(& : A,*(% Me-(
#b#*#) : Do&*er Pe)#)) ##b K,()(&
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
21/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
23 Sep*ember 2014
Nomor : 445. ! ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) Perp#)#) I/() K,()(&
Kep#-# *+ :Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr.
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* :
K,()(& : RA Me-(
Be,m #&*($ me)(r(m) ,#por#) &))#) p#%(e) -#) -#*# pe)#&(*7
memb()# 2 po%#)- -#) 1 Se&o,#+ -#,#m r#) pemb()##) UKS.P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%(
memperp#)#) (/() &,()(& -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI< NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
22/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
15 De%ember 2014
Nomor : 445. ! 3?2! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. P#me,# Ro%#,()#
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Perm BMW b,o& E3 )o 3 W#)##%#7 Kr#m#*#*7 K#b.
Ser#)
K,()(& : A,*(% Me-(
#b#*#) : Do&*er Pe)#)) ##b K,()(&
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
23/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
15 De%ember 2014
Nomor : 445. ! 3?3! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) : N#m# : Dr. M+#m#- 8+o(r--()
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : '()& omb#) 8em#r# RT 00!RW 002 Ke,r#+#)
omb#) We*#)7 Ke6#m#*#) omb#)7 Ko*# 8(,eo).
K,()(& : A,*(% Me-(
#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
24/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
1 #)#r( 2015
Nomor : 445. ! 12! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. S#r( 'e%*#r(7 Sp.G
Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o(
A,#m#* : ,. TB B#&r( No. 10" RT 002!004 Ser#)
Rm#+ S#&(* : RS KURNIA Ser#)
#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&
#-#, Pr#&*e& : Se)() -#) m#* ; 0".00 > 12.00<
Se,#%# -#) m#* ;14.00 > 1.00<
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
25/63
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2 =ebr#r( 2015
Nomor : 445. ! 1! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
I/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. A,( So-(&()
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : '()&. K#,(#)- Komp,e& RT 012 RW 05 De%#
Pr#r*# Ke6. Pr#r*#7 8(,eo)
Pr#&*e& Do&*er : -r. A,( So-(&()
'o%( : Kp. K#,#) A)#r De%# P#me)) Ke6. Kr#m#*#*
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek
Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI< NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
26/63
2 =ebr#r( 2015
Nomor : 445. ! 1"! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) I/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-# *+ :Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. A)# A)r#e)(
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : , W#r()()&r) No. 21 Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*Pr#&*e& Do&*er : -r. A)# A)r#e)(
'o%( : , W#r()()&r) No. 21 Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek
Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI< NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
3 Nopember 2014
Nomor : 445. ! 24" ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#( I/() Pr#&*e&
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
27/63
Kep#-# *+ :
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. D#+ D#m##)*(Pro$e%( : Do&*er G((
A,#m#* : ,) #*( Ro*o III B No. 15 RT 010!00 Ke6. #*(8emp# Po)-o& Ge-e 9 Be%(
K,()(& : T(#r# De)*#,
H#r( : Se)() -#) Se,#%# ! p&, 1.00 %.-. 21.00 WIB
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er G(( %eb##( Pe,#&%#)# p#-# K,()(& T(#r# De)*#, -( &omp,e& N%# R## II Re%(-#)6e -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
1 =ebr#r( 2015
Nomor : 445. ! 1 ! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
28/63
N#m# : -r.E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. A,(Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* :
Pr#&*e& -o&*er Umm: -r. A,(H#r( : Se)() %.-. S#b* ! p&, 1.00 %.-. 21.00 WIB
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm -( K#r#) A)#r De%# P#me)) -( (,##+ &er#
P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
29/63
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. UUN MAG=IIRH
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : ,). Dem#& 8(#)-#) 9 8(,eo)
Pr#&*e& -o&*er Umm p#-# &,()(& .
H#r( : .
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm -( K#r#) A)#r De%# P#me)) -( (,##+ &er#
P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
25 M#re* 2015
Nomor : 445. ! ?0 ! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. De( Nr+##*(7 Sp PK
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
30/63
Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% P#*o,o( K,()(& A,#m#* : ,) R#m# B#r RT 01!0 )o. 1" Kebo) D#,em7
Ko*# 8(,eo)
Rm#+ S#&(* : Kr)(# Ser#)
H#r( : Se)() %!- m#* #m 14.00 WIB %!- 1.00 WIB
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% P#*o,o( K,()(& %eb##( Pe,#&%#)# p#-# Rm#+
S#&(* Kr)(# Ser#) -( , R## 8(,eo) Km. ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+
&er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
10 Apr(, 2015
Nomor : 445. ! "3 ! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
31/63
N#m# : -r. N#)() H#)-##)(Pro$e%( : Do&*er G((
A,#m#* : ,) G)) Ke)6#)# )o. 15 8(,eo) 9 B#)*e)
Rm#+ S#&(* : Kr)(# Ser#)
H#r( : R#b C m#* #m 1".00 WIB %!- 21.00 WIB
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er G(( %eb##( Pe,#&%#)# p#-# Rm#+ S#&(* Kr)(# Ser#) -(
, R## 8(,eo) Km. ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er# P%&e%m#%
Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
10 Apr(, 2015
Nomor : 445. ! "4 ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
32/63
N#m# : -r. Sep*( D( K#)(# Pr)#m#%#r(
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Komp,e&% P8I B,o& D5 )o. 8(,eo) 9 B#)*e)
Rm#+ S#&(* : Kr)(# Ser#)H#r( : Se,#%#7R#b C K#m(% #m 0.00 WIB %!- 15.00 WIB
M() #m 0.00 WIB %!- 1".00 WIB
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe,#&%#)# p#-# Rm#+ S#&(* Kr)(# Ser#)
-( , R## 8(,eo) Km. ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er# P%&e%m#%Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r
per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? Apr(, 2015
Nomor : 445. ! 12 ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
33/63
N#m# : -r. 'e-# '%( 8(*r#
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : ,. Kr#m#*## I RT 04! RW05 De%# Kr#m#*#* Ke6.
Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6 Kr#m#*#*
H#r( pr#&*e& : R#b C K#m(% p#( #m 0?.00 9 11.00 WIB
Sore #m 1.00 9 20.00 WIBA,#m#* Pr#&*e& : ,. R## 8(,eo) KM " Kp Kr#m#* 'or RT 04!02
Kr#m#*#*7 Ser#)7 B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)# p#-#
=#*(m#+ 8,()(6 -( , R## 8(,eo) Km. " Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+
&er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? Apr(, 2015
Nomor : 445. ! 132 ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
34/63
N#m# : -r. =e)) S)#r%(+
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : GSM B,o& E )o. 12 De%# H#r#*#)(7 Ke6. Kr#m#*#*7
K#b. Ser#)K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6 Kr#m#*#*
H#r( pr#&*e& : Se)() C K#m(% #m 1.00 9 20.00 WIB
#m 15.00 9 1.00 WIBA,#m#* Pr#&*e& : ,. R## 8(,eo) KM " Kp Kr#m#* 'or RT 04!02
Kr#m#*#*7 Ser#)7 B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe,#&%#)# p#-# =#*(m#+ 8,()(6 -( , R##
8(,eo) Km. " Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? Apr(, 2015
Nomor : 445. ! 133 ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
35/63
N#m# : -r. Me,o)# Pebr(#)#
Pro$e%( : Do&*er G((
A,#m#* : Pe#*e) M#% B,o& 03! De%# Pe#*e)7 Ke6. Kr#m#*#*7
K#b. Ser#)K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6 Kr#m#*#*
H#r( pr#&*e& : Se)()7 Se,#%#7 R#b #m 0".00 9 12.00 WIB
Se,#%#7 K#m(%7 m#* #m 1?.00 9 21.00 WIBA,#m#* Pr#&*e& : ,. R## 8(,eo) KM " Kp Kr#m#* 'or RT 04!02
Kr#m#*#*7 Ser#)7 B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er G(( %eb##( Pe,#&%#)# p#-# =#*(m#+ 8,()(6 -( , R##
8(,eo) Km. " Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? Apr(, 2015
Nomor : 445. ! 135 ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) I/() K,()(&
K e p # - #7 *+.
Ib Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)D( 9
,. K( M#% o) )o. 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
36/63
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. 'e-# '%( 8(*r#
Pro$e%( : Do&*er Umm ;Pe)#)) ##b K,()(&< N#m# K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6
A,#m#* K,()(& ,. R## 8(,eo) KM " Kp Kr#m#* 'or RT
04!02 Kr#m#*#*7 Ser#)7 B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() K,()(& -( (,##+
&er# P%&e%m#% DTP Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
30 Apr(, 2015
Nomor : 445. ! 13 ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
37/63
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. M%*( Ro+-()(#)*(
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Perm)#% B8K B,o& E4 )o 13 RT 04!0? 8(beber >8(,eo)
K#b. Ser#)
K,()(& : Gr(# Se+#*H#r( pr#&*e& : Se,#%#7 m#* #m 1.00 9 21.00 WIB
M() #m 0?.00 9 12.00 WIB
A,#m#* Pr#&*e& : Gr(# 8(,eo) B,o& D )o 9 H#r#*#)(7 Kr#m#*#*7Ser#)7 B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe,#&%#)# p#-# K,()(& Gr(# Se+#* -( Gr(#8(,eo) B,o& D )o 9 H#r#*#)(7 Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er#
P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
" Me( 2015
Nomor : 445. ! 15 ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
38/63
N#m# : -r. Ir#) M,#)*#r#7 Sp.B
Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% Be-#+
A,#m#* : Kp. Me)er RT RT 04 !03 De%# M#)-#,#%#r( >
Ke6. K#-+eo7 P#)-e,#)K#b. Ser#)
Rm#+ S#&(* : Kr)(# Ser#)
H#r( pr#&*e& : Se)() %!- m#* #m 1.00 9 1?.00 WIB
A,#m#* Pr#&*e& : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% Be-#+ %eb##( Pe,#&%#)# p#-# Rm#+ S#&(*
Kr)(# -( , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er#
P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
23 Me( 2015
Nomor : 445. ! 214 ! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
39/63
N#m# : -r. =(*r( Nr#(%#+
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Perm GD8 b,o& B 20 )o. 0? RT!RW 02!05 Ke,.
K#,(*(mb#)7 Ke6. 8(beber7 8(,eo) Temp#* Pr#&*e& : Apo*e& K(m(# =#rm#
H#r( pr#&*e& : Se)() %!- K#m(% 1.00 9 21.00 WIB
m#* 1.30 > 21.00 WIBA,#m#* Pr#&*e& : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe,#&%#)# Pr#&*e& Do&*er Umm -( Apo*e&
K(m(# =#rm# -( , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er#
P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
Kr#m#*#*7 2 ,( 2015
Nomor : 445.!235 ! PKM Kr#m#*#*'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Apo*e&
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(
S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Nrm##%#r(7 S. =#rm7 Ap*.
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
40/63
Pro$e%( : Apo*e&er
A,#m#* : ,). S)#) G)) #*( )o. 14 RT 03!0? P#)()(,#)7 8(,e-
Ko*# T#)er#)7 B#)*e) 15153
Apo*e& : Apo*e& =#*(m#+
A,#m#* : R&o Gr(# =#*(m#+ )o. 2 ,. R## Ser#) > 8(,eo) Km "7
Kr#m#*#*7 Ser#)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Apo*e& -( (,##+
&er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
Kr#m#*#*7 10 A%*% 2015
Nomor : 445.!25? ! PKM Kr#m#*#*
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Do&*er G((
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(
S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. Ne)%( R#+m##*(
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
41/63
Pro$e%( : Do&*er G((
A,#m#* : (,,# Perm#*# H(# B,o& =2 )o 14 Ser-#)7 Ke6. Kr#m#*#*
Temp#* Pr#&*e& : Apo*e& K(m(# =#rm#
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Do&*er G((
-( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m#
*(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
Kr#m#*#*7 11 Sep*ember 2015
Nomor : 445.!2" ! P%&e%m#%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(%
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(
S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. Do- H#(,7 Sp. R#-
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
42/63
Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% R#-(o,o(
A,#m#* : ,). Kebo) N#)#% RT 011!010 Groo, U*#r# Keb#or#) '#m#7
#r*# Se,#*#)
Temp#* Pr#&*e& : RSU Kr)(# Ser#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Do&*er
Spe%(#,(% R#-(o,o( -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7
K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
Kr#m#*#*7 1? Sep*ember 2015
Nomor : 445.!30 ! P%&e%m#%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(
S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*( NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. N(%# R(/&( R#()
Pro$e%( : Do&*er Umm
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
43/63
A,#m#* : ,). S#,e+ B#(m() RT 01!05 Ke,. 8(m)6#) Ke6. Ser#)
Temp#* Pr#&*e& : RSU Kr)(# Ser#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Do&*er
Umm -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#)
%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
Kr#m#*#*7 23 Sep*ember 2015
Nomor : 445.!315 ! P%&e%m#%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er G((
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(
S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*( NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. Irm## S#r(#
Pro$e%( : Do&*er G((
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
44/63
A,#m#* : ,). Be%( I )o. " Komp,e& KS RT 04!04 Ke,r#+#) Ko*# Bm(7
Ke6. Pr#r*#7 Ko*# 8(,eo)
Temp#* Pr#&*e& : RSU Kr)(# Ser#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Do&*er G((
-( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m#
*(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
&*ober 2015
Nomor : 445.!3"4 ! P%&e%m#%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() K,()(&
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. H. De( H#e,#%#r(
#b#*#) : Do&er Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)#
Pro$e%( : Do&*er Umm
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
45/63
A,#m#* : Perm Gr(# Perm#*# A%r( E!18 RT 05 RW 057 D#,)7 Ke6.
8(po6o& ##7 Ser#) 9 B#)*e)
K,()(& : =#,e*e+#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km 0 Pe,#m)#)7 Ke6. Kr#m#*#* Ser#)
B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() K,()(& -( (,##+
&er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
&*ober 2015
Nomor : 445.!3"5 ! P%&e%m#%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. R#6+m( A U*#m(
Pro$e%( : Do&*er Umm
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
46/63
A,#m#* : Po)-o& H#rmo)( RT 0 RW 01 Ke-#,em#) 8(beber7 8(,eo)
Temp#* Pr#&*e& : K,()(& =#,e*e+#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km 0 Pe,#m)#) Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Do&*er
Umm -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#)
%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
22 &*ober 2015
Nomor : 445.!401 ! P%&e%m#%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() K,()(&
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. =(*r( Nr#(%#+
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
47/63
#b#*#) : Do&er Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)#
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Perm Ge-o) 8(,eo) D#m#( B,o& B20 No ? K#,(*(mb#)
8(,eo)
K,()(& : K(m(# =#rm# Kr#m#*#*
A,#m#* : , R## 8(,eo) > Ser#) Km 0? Ke6. Kr#m#*#* Ser#)
B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() K,()(& -( (,##+
&er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
23 &*ober 2015
Nomor : 445.!402 ! P%&e%m#%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er ;&,()(&<
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. M%*( Ro+-()(#)*(
Pro$e%( : Do&*er Umm ;pe,#&%#)#
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
48/63
A,#m#* : Perm B8K B,o& E 04 )o. 13 RT 04! RW 0? 8(beber7 Ke6.
8(beber7 8(,eo)
Temp#* Pr#&*e& : K,()(& K(m(# =#rm# Kr#m#*#*
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km 0? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Do&*er
Umm -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#)
%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? &*ober 2015
Nomor : 445.!412 ! P%&e%m#%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#)Memperp#)#) (/() K,()(&
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(
S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : A)-( A%r(#)( #+#7 S.=#rm
#b#*#) : Pem(,(& K,()(&
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
49/63
Pro$e%( : Apo*e&er
A,#m#* : '(). P#b#r#) )o. RT 02 ! RW 05 &e,r#+#) R##Arm Ke6.
Groo, 9 Ko*# 8(,eo)
K,()(& : A,*(% Me-(
A,#m#* : , R## 8(,eo) > Ser#) Km 27 Ser-#) Ke6. Kr#m#*#*
Ser#) B#)*e)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() K,()(& -( (,##+
&er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
SURAT KTRA!"A! Nomor : 44?!441!S#r$#% B#*r#
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP. : 1"0404 20001 2 011
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
De)#) ()( me)#*#) b#+# m( *(-#& ber&eber#*#) -e)#) #-#)# Pe)ob#* Tr#-(%(o)#,#) -(,#&) o,e+ %-r!%-r(. A+#r-() #) ber#,#m#* -( Komp. G)) P()#) Perm#( RT!RW
001!003 Kr#m#*#*7 -e)#) me)(&*( &e*e)*#) !per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) %r#* &e*er#)#) ()( m( b#*7 )*& -#p#* -(per)#) %eb##( %#,#+ %#* %#r#*
)*& pemb#*#) I/() Pe)ob#* Tr#-(%(o)#,.
Ser#)7 11 Nopember 2015
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
50/63
; Dr. E)(& U*m##*( < NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
#atatan $asil sur%ey
Ber-#%#r) +#%(, %re -#) ##)6#r# b#+# pe)e,e)#r##) pe)ob#*#) *r#-(%(o)#, berp#
pe,##)#) :
1. P(#* re$,e@(2. Pemb#*#) -#) Pember(#) r#m#) *r#-(%(o)#,
3. Pe,##)#) be-#+ ;ber-#%#r) pe)#&#) %*#$ -#) p#%(e)<
A-#p) r#m#) #) -(b#* %eb##(m#)# *er,#mp(r.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#* T(m Sre1. Sm#r*(#+7 SKM
; <
Dr. E)(& U*m##*(
NIP. 1"0404 20001 2 0112. N#)# R+#)#7 SKM
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
51/63
; <
3. =e) %m##)*(
; <
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
23 Nopember 2015
Nomor : 445. ! 453! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. A S#(*r(
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Pe#*e) M#% B !13 Pe#*e)7 Kr#m#*#* K#b. Ser#)
K,()(& : K(m(# =#rm#
#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI< NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
52/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
23 Nopember 2015
Nomor : 445. ! 454! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. M%*( Ro+-()(#)*(
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Perm B8K B,o& E. 04 No. 13 RT 04!00? 8(beber Ko*#
8(,eo)
K,()(& : K(m(# =#rm#
#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
53/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
13 #)#r( 201
Nomor : 445. ! 12! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Dr. Me( A)(*# S#r(
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : ,. Ke*mb#r =95 No. 02 RT 14! RW 0 8(#-&7 Ko*#
8(,eo)
K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6
#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
54/63
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
55/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
14 #)#r( 201
Nomor : 445. ! 1! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. N()-# P*r( R#+#
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Kp. Ro&o T(mr De%# S%#r( RT!RW 03!057
Ke6#m#*#) K#-+eo K#bp#*e) P#)-e,#)
Rm#+ S#&(* : RS Kr)(# Ser#)
#b#*#) : Do&*er Umm Pe,#&%#)#
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()Pr#&*e& Do&*er Umm Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
56/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? #)#r( 201
Nomor : 445. !2! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. M## K+#er))(%# P%p(*#%#r(7 Sp.G7 M.Ke%
Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o(
A,#m#* : ,. Pr#m III No 42 RT 13!00 Ke, R##%#r( Ke6
8emp# P*(+7 #r*# P%#* 1050
Temp#* Pr#&*e& : RS Kr)(# Ser#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o( -( (,##+ &er# P%&e%m#%
Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI< NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
57/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? #)#r( 201
Nomor : 445. !2 S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. ', D(#) A)r#e)(7 Sp.P
Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% P#r
A,#m#* : T#m#) Kr#*# B,o& I 1!1 RT 004 RW 00? Ke,
W#r()() Kr)
Temp#* Pr#&*e& : RS Kr)(# Ser#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% P#r -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI< NIP. 1"0404 20001 2 011
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
58/63
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? #)#r( 201
Nomor : 445. !2?! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. Re( A-e%*(
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : Komp,e& P8I B,o& D "3 No 0 RT 004!005 Ke,. 8(beber
Ke6. 8(beber 8(,eo)
#b#*#) : Do&*er Umm Pe,#&%#)#
Temp#* Pr#&*e& : RS Kr)(# Ser#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Umm Pe,#&%#)# -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)
Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
59/63
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? #)#r( 201
Nomor : 445. !2"! S#r$#%&e%
'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) Sr#* I/() Pr#&*e&
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. W##) Her( S%#)*e
Pro$e%( : Do&*er Umm
A,#m#* : P#&#) S#&*( RT 002!002 W#)#) '#mp)
#b#*#) : Do&*er Umm Pe,#&%#)#
Temp#* Pr#&*e& : RS Kr)(# Ser#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Umm Pe,#&%#)# -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
60/63
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
2? #)#r( 201
Nomor : 445. !30! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)
Sr#* I/() Pr#&*e& -o&*er Spe%(#,(%
Kep#-# *+ :
Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)
-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)
#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :
N#m# : -r. E)(& U*m##*(
NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7
Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : -r. Apr(,,(# P*r(e De( P%p(*# S#r(7 Sp.G7 M.Ke%
Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o(
A,#m#* : Komp,e& P8I B,o& D "3 No 0 RT 004!005 Ke,. 8(beber
Ke6. 8(beber 8(,eo)
#b#*#) : Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o(
Temp#* Pr#&*e& : RS Kr)(# Ser#)
A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()
Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o( -( (,##+ &er# P%&e%m#%
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
61/63
Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
;-r. ENIK UTMAWATI<
NIP. 1"0404 20001 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585
-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om
Kr#m#*#*7 2 ,( 2015
Nomor : 445.!31 ! PKM Kr#m#*#*'#mp(r#) : 1 %e*
Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) I/() Pr#&*e& Apo*e&er
Kep#-#
*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)
D(S E R A N G
#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :
N#m# : Dr. E)(& U*m##*(
NIP : 1"0404 20001 2 011
P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# T& I ! III -
#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)
Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :
N#m# : Em(,(# A)-r(#)(7 S.S(
Pro$e%( : Apo*e&er
A,#m#* : Perm Kr#*# Re%(-e)6e BKP RT 0 RW 01 B,o& II #! B D%
M#r#*#)( Ser#)
Apo*e& : Apo*e& =#*#+(,#+ Me-(
A,#m#* : , Gr(# Ser-#) I)-#+ No 22" D% Ser#) Ke6 Kr#m#*#*
Ser#)
-
8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015
62/63
P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Apo*e&er -(
(,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&
me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.
Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.
Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*
Dr. ENIK UTMAWATI NIP. 1"0404 20001 2 011
Dr. A)# A)r#e)( NIK 3040510?30003 ;SIP m#)-(r(<
Ser#)7 2 &*ober 1"?3=K U)(er%(*#% ARSI 25 )( 200"
-r. Apr(,,(# P*r(e De( P%p(*# S#r(7 Sp.G7 M.Ke% NIK 3301004?20004 ;RS Kr)(# Sr<B#)-)7 30 Apr(, 1""?2
=K Ke-o&*er#) U)( P#-##r#) 2015
-r. W##) Her( S%#)*e NIK 1002102"00001 ;RS Kr)(# %er#)<
Sep*(+ B#)#&7 21 =ebr#r( 1"?"
=K U)( Kr(%*e) Kr(-# W#6#)# 2014
-r. Re( A-e%*( NIK 32015403"00001 ;RS Kr)(# Ser#)<
KA'(#)-#7 14 M#re* 1""0
=K U)( M+#m#-(#+ #r*# 2015
-r. ', D(#) A)r#e)(7 Sp.P NIK3040102?10001 ;RS Kr)(# Ser#)<
%r#r*#7 21 $ebr#r( 1"?1=K U)( 11 M#re* Sr#r*# 2015
-r. M## K+#er))(%# P%p(*#%#r(7 Sp.G7 M.Ke% NIK311054505?20001;RS Kr)(# Ser#)<