surat rujukan

FORMULIR PENGIRIMAN K e p a d a : R.S Dokter : ………………………. D a r i : : ………………………… Puskesmas ………………………………… ……………………………………….. Bersama ini kami kirimkan penderita dengan No. Reg ………………………………… Poli Ruangan Nama : ……………………………………..….. Umur ………………….….... Laki – laki / Perempuan Alamat ( tempat tinggal ) : ………………………………………………………………………………… _______________________________________________________________________________ ______ Alamat ( menumpang ) : ……………………………………………………………………………………. Dengan : Diagnose : ………………………………………………………………………..……. Persangkaan Keluan / gejala utama : …………………………………………………….………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Keterangan lain – lain : Hasil pemeriksaan : …………………………………………………………………………………..…. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..… Therapi : ……………………………………………………………………………………………….... Dan permohonan : a. Konsultasi b. Pemeriksaan / pengobatan / perawatan / spesialis dan apabila sudah sembuh dikirim bersama formulir pengiriman kembali ( kanan terlampir yang telah disobek ) terima kasih dan salam sejawat. Dokter yang memeriksa Nama : …………………………………….............................( yang jelas ) Poli Dari : : Ruangan FORMULIR PENGIRIMAN KEMBALI ( KANAN ) K e p a d a : R . S Dokter : ………………………… D a r i : Puskesmas …………………………………… Bersama ini kami kirimkan kembali : Penderita / berita dari penderita dengan No. Reg. …………………………………………….. Nama : ………………………………Umur ………………………….. laki – laki / perempuan _____________________________________________________________________________ Diagnose : ……………………………………………………………..……………….. Persangkaan ………………………………………………………………………….….. Therapi : ………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………... Dan dengan saran – saran : Pengawasan selanjutnya : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………... Prognose : …………………………………………………………………………………………

Upload: denny-krisna-purnama

Post on 18-Aug-2015

227 views

Category:

Documents

6 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

rujukan

TRANSCRIPT

FORMULIR PENGIRIMAN K e p a d a: R.S Dokter : .D a r i:: Puskesmas ..ersama i!i kami kirimka! pe!derita de!"a! No. Re" Po#i Rua!"a!Nama:.... Umur ..... Laki $ #aki % Perempua!A#amat& tempat ti!""a# ': (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((A#amat & me!umpa!" ' : .De!"a!:Dia"!ose :...Persa!"kaa!Ke#ua! % "e)a#a utama : ..Ketera!"a! #ai! $ #ai! :*asi# pemeriksaa! : .......+,erapi : ....Da! permo,o!a! : a. Ko!su#tasi-. Pemeriksaa! % pe!"o-ata! % pera.ata! % spesia#isda! apa-i#a suda, sem-u, dikirim -ersama /ormu#ir pe!"irima! kem-a#i & ka!a! ter#ampir 0a!" te#a, diso-ek 'terima kasi, da! sa#am se)a.at.Dokter 0a!" memeriksa Nama : .............................& 0a!" )e#as 'Po#i Dari::Rua!"a!FORMULIR PENGIRIMAN KEMALI & KANAN ' K e p a d a:R . S Dokter: D a r i :Puskesmas ersama i!i kami kirimka! kem-a#i:Pe!derita % -erita dari pe!derita de!"a! No. Re". ..Nama : Umur .. #aki $ #aki % perempua!(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Dia"!ose : ....Persa!"kaa!...+,erapi :.. ...Da! de!"a! sara! $ sara!:Pe!"a.asa! se#a!)ut!0a : ....Pro"!ose : ...Ko!su# kem-a#i : .+e#a, me!i!""a# ta!""a# : ... Kare!a sakit .....Sa#am se)a.at:Dokter 0a!" memeriksa % mera.at: Nama : ...& 0a!" )e#as 'Po#iDari : . +a!da ta!"a! : Rua!"a!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Ketera!"a! #ai! $ #ai! supa0a ditu#is di-e#aka!" da! -i#a per#u -uat#a, #ampira! tam-a,a!

LAMPIRAN - repository.unissula.ac.idrepository.unissula.ac.id/12747/9/Lampiran.pdf · Lembar partograf . Lampiran 10. Surat Pengantar Rujukan . Lampiran 11. Dokumentasi Kunjungan

Latest2 Surat Maklum Kpd Guru Besar Sebagai Rujukan Pelajar - Copy

Surat Permintaan Data Kondisi RS Rujukan Regional

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA … No... · a) Klien datang atas surat rujukan dari dokter. b) Surat rujukan digunakan untuk melakukan Klien pendaftaran dan registrasi

STANDAR PELAYANAN 2018 - jabarprov.go.iddkpp.jabarprov.go.id/berkas/download/814c68903ee4ae2030d...3. Surat pernyataan menerima tindakan 4. Surat Rujukan (jika tersedia) 5. PROSEDUR

Ikuti Prosedurnya, Dapatkan Manfaatnya, Menggali · PDF fileAsli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... Sistem ini mensyaratkan surat rujukan dari ... klinik dan puskesmas,

LAPORAN JAWATANKUASA PILIHAN KHAS BERHUBUNG …...PENGENALAN Muka Surat • Jawatankuasa dan Terma Rujukan 1 ... PENGHARGAAN Muka Surat • Penghargaan 113 . 1 DR. 3 TAHUN 2011

ISI KANDUNGAN - portal.utem.edu.my Sistem Pendaftaran... · Skrin 3.2 (b): Skrin kemasukan Maklumat Rujukan Surat-menyurat Maklumat Rujukan Surat Menyurat i) Masukkan maklumat yang

form SURAT RUJUKAN 2.docx

jdih.purbalinggakab.go.id · (2) Surat pengantar/surat rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama di tujukan kepada Puskesmas di Wilayah Kerjanya

Mohon Perbelanjaan Rawatan... · Setiap permohonan perlu disertakan dengan surat rujukan daripada klinik panel / hospital panel untuk setiap kali rawatan. Kegagalan mendapat surat

account.moh.gov.myaccount.moh.gov.my/v4/upload/edaran2020/SURAT GARIS...Contoh ID Korporat : 42270701PTPTN Other Payment Details adalah nombor bil/invois atau nombor rujukan surat