surat rujukan
DESCRIPTION
rujukanTRANSCRIPT
FORMULIR PENGIRIMAN K e p a d a: R.S Dokter : .D a r i:: Puskesmas ..ersama i!i kami kirimka! pe!derita de!"a! No. Re" Po#i Rua!"a!Nama:.... Umur ..... Laki $ #aki % Perempua!A#amat& tempat ti!""a# ': (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((A#amat & me!umpa!" ' : .De!"a!:Dia"!ose :...Persa!"kaa!Ke#ua! % "e)a#a utama : ..Ketera!"a! #ai! $ #ai! :*asi# pemeriksaa! : .......+,erapi : ....Da! permo,o!a! : a. Ko!su#tasi-. Pemeriksaa! % pe!"o-ata! % pera.ata! % spesia#isda! apa-i#a suda, sem-u, dikirim -ersama /ormu#ir pe!"irima! kem-a#i & ka!a! ter#ampir 0a!" te#a, diso-ek 'terima kasi, da! sa#am se)a.at.Dokter 0a!" memeriksa Nama : .............................& 0a!" )e#as 'Po#i Dari::Rua!"a!FORMULIR PENGIRIMAN KEMALI & KANAN ' K e p a d a:R . S Dokter: D a r i :Puskesmas ersama i!i kami kirimka! kem-a#i:Pe!derita % -erita dari pe!derita de!"a! No. Re". ..Nama : Umur .. #aki $ #aki % perempua!(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Dia"!ose : ....Persa!"kaa!...+,erapi :.. ...Da! de!"a! sara! $ sara!:Pe!"a.asa! se#a!)ut!0a : ....Pro"!ose : ...Ko!su# kem-a#i : .+e#a, me!i!""a# ta!""a# : ... Kare!a sakit .....Sa#am se)a.at:Dokter 0a!" memeriksa % mera.at: Nama : ...& 0a!" )e#as 'Po#iDari : . +a!da ta!"a! : Rua!"a!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Ketera!"a! #ai! $ #ai! supa0a ditu#is di-e#aka!" da! -i#a per#u -uat#a, #ampira! tam-a,a!