Karawang, 27 Juli 2015

Kepada Yth.

Ketua PSPD FK.Trisakti

dr. Rita Khairani, Sp.P

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Riza Tafson

NIM : 030.10.238

STASE : Ilmu Kesehatan Masyarakat Jakarta

Dengan surat ini, Saya bermaksud untuk mengajukan permohonan penukaran siklus

kepaniteraan oleh :

Nama : Adrian Pradipta

NIM : 030.10.008

STASE : Ilmu Kesehatan Jiwa Magelang

Permohonan ini saya ajukan dengan alasan ada keperluan keluarga.

Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui Hormat Saya Hormat Saya

Ketua PSPD FK.USAKTI

dr. Rita Khairani, Sp.P Riza Tafson Adrian Pradipta

(087881100946) (087791733235)