suratpernyataan
DESCRIPTION
zzzTRANSCRIPT
7/18/2019 suratpernyataan
http://slidepdf.com/reader/full/suratpernyataan-5691bea710262 1/2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .............................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
Agama : .............................................
Alamat : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Nomot Telp / HP : .............................................
Dengan ini menyatakan dengan e!ngg!hnya :
". Tidak pernah dih!k!m pen#ara/k!r!ngan berdaarkan kep!t!an
pengadilan yang memp!nyai kek!atan h!k!m tetap, karena melak!kan
tidak pidana ke#ahatan$%. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat ebagai Pegawai Negeri &ipil/
Anggota Tentara Naional 'ndoneia/Anggota Kepoliian (ep!blik
'ndoneia/)adan *aha +ilik Negara/Pegawai Tidak Tetap di 'ntani
Pemerintah, ata! diberhentikan tidak hormat ebagai pegawai wata$. Tidak berked!d!kan ebagai -alon Pegawai Negeri &ipil/-alon Tentara
Naional 'ndoneia/-alon Polii (ep!blik 'ndoneia$. Tidak men#adi peng!r! alah at! partai politik akti0/pai01$2. Tidak edang terikat per#an#ian ker#a dengan intani pemerintah ma!p!n
wata$
3. )ertat! bel!m menikah dan beredia tidak menikah minimal elama 3enam1 b!lan etelah penempatan$
4. )eredia ditempatkan/dit!gakan di &el!r!h 5ilayah (ep!blik 'ndoneia
e!ai keb!t!han Kementerian Keehatan (ep!blik 'ndoneia$6. )eredia mengembalikan/mengganti biaya pelakanaan penerimaan
apabila dinyatakan l!l! eleki tahap akhir dan telah menda0tar !lang
tetapi meng!nd!rkan diri e7ara epihak dengan alaan apap!n$8. )eredia mengembalikan/mengganti biaya proe pelakanaan eleki dan
pelatihan apabila meng!nd!rkan diri ebel!m penempatan$"9. )eredia mengembalikan/mengganti biaya 3 enam1 kali lipat dari
biaya yang pernah diterima terma!k biaya proe pelakanaan eleki,pelatihan, dan penempatan apabila meng!nd!rkan diri e7ara epihak
ebel!m maa t!ga berakhir elama % tah!n 1.
Demikian pernyataan ini aya b!at dengan pen!h keadaran, dan aya beredia
dit!nt!t di depan pengadilan erta beredia menerima egala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikem!dian hari terb!kti pernyataan ini tidak
benar.
..............., ......................
..........+engetah!i :rang T!a/5ali
.........................................
.....
Yang memb!atpernyataan,
+AT;(A'(p. 3999,<
.........................................