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Surveillance après traitement des cancers Loge de thyroïdectomie et ganglions cervicaux
Message important ! En jaune dans le texte
Par cœur !
Centre de Pathologie et d’Imagerie Unité Thyroïde et Tumeurs Endocrines
Hôpital La Pitié-Salpêtrière Université Pierre et Marie Curie - Paris VI
DIPLÔME INTERUNIVERSITAIRE D'ECHOGRAPHIE 2016 Echographie Endocrinienne et cervicale
Docteur Gilles Russ
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ESPRIT DE L’EXAMEN ECHOGRAPHIQUE
L’ECHOGRAPHIE N’EST RIEN PAR ELLE-MEME en dehors des cas où les images sont évidentes
IL EST IMPERATIF DE CONNAITRE: • Le stade TNM du cancer • Son coté • L’année du diagnostic initial • L’existence ou non d’une persistance ou d’une récidive depuis lors • La valeur de la thyroglobuline ou de la calcitonine
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E-Mail [email protected]
Guidelines
Eur Thyroid J 2013;2:147–159
DOI: 10.1159/000354537
2013 European Thyroid Association Guidelines for Cervical Ultrasound Scan and Ultrasound-Guided Techniques in the Postoperative Management of Patients with Thyroid Cancer
L. Leenhardt a M.F. Erdogan b L. Hegedus c S.J. Mandel d R. Paschke e
T. Rago f G. Russ a
a Department of Nuclear Medicine, Pitié Salpêtrière Hospital, Cancer Institute, Pierre et Marie Curie University,
Paris , France; b Department of Endocrinology and Metabolism, University of Ankara School of Medicine, İbni Sina
Hastanesi, Ankara , Turkey; c Department of Endocrinology and Metabolism, Odense University Hospital,
Odense , Denmark; d Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Perelman School of Medicine, University
of Pennsylvania, Philadelphia, Pa. , USA; e Department of Endocrinology, University of Leipzig, Leipzig , Germany;
f Endocrine Unit 1, Department of Internal Medicine, Ospedale Cisanello, University of Pisa, Pisa , Italy
This report presents (1) standardization of the US scanning
procedure, techniques of US-guided fine-needle aspiration,
and reporting of findings; (2) definition of criteria for classi-
fication of malignancy risk based on cervical US imaging
characteristics of neck masses and lymph nodes; (3) indica-
tions for US-guided fine-needle aspiration and for biological
in situ assessments; (4) proposal of an algorithm for the fol-
low-up of thyroid cancer patients based on risk stratification
following histopathological and cervical US findings, and (5)
discussion of the potential use of US-guided localization and
ablation techniques for locoregional thyroid metastases.
Copyright © 2013 European Thyroid AssociationPublished by S. Karger AG, Basel
Background and Objectives
The risk-adapted approach to the treatment of thyroid cancer requires an appropriate staging and risk assess-ment of the disease. The European and American consen-sus and guidelines for the diagnosis and treatment of thy-roid cancer have defined a framework for the preopera-
Key Words
Neck ultrasonography · Recurrence risk stratification ·
Fine-needle aspiration biopsy · Lymph nodes ·
Thyroglobulin · Laser therapy · Ethanol injection
Abstract
Cervical ultrasound scanning (US) is considered a key exam-
ination, by all major thyroid and endocrine specialist societ-
ies for the postoperative follow-up of thyroid cancer patients
to assess the risk of recurrence. Neck US imaging is readily
available, non-invasive, relatively easy to perform, cost-ef-
fective, and can guide diagnostic and therapeutic proce-
dures with low complication rates. Its main shortcoming is
its operator-dependency. Because of the pivotal role of US in
the care of thyroid cancer patients, the European Thyroid As-
sociation convened a panel of international experts to re-
view technical aspects, indications, results, and limitations of
cervical US in the initial staging and follow-up of thyroid can-
cer patients. The main aim is to establish guidelines for both
a cervical US scanning protocol and US-guided diagnostic
and therapeutic procedures in patients with thyroid cancer.
Received: April 11, 2013
Accepted after revision: July 18, 2013
Published online: September 5, 2013
Prof. Laurence Leenhardt Department of Nuclear Medicine, Pitié Salpêtrière Hospital 83, Bd de l’Hôpital FR–75651 Paris Cedex 13 (France) E-Mail laurence.leenhardt @ psl.aphp.fr
© 2013 European Thyroid AssociationPublished by S. Karger AG, Basel2235–0640/13/0023–0147$38.00/0
www.karger.com/etj
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RÉFÉRENTIEL DE BONNES PRATIQUES TECHNIQUES
• R1. L’échographie cervicale doit être effectuée par un opérateur expérimenté. Une sonde à large bande de 12Mhz au moins est conseillée pour le mode B et l’étude doppler doit y être intégrée: Grade: QOE = +; SOR=grade 1 L’échographie doit inclure la loge de thyroïdectomie et les ganglions des secteurs II à VI. Les ganglions peuvent être classés en trois groupes: normal, intermédiaire et suspect. Ils peuvent être représentés sur un schéma indiquant les secteurs: Grade: QOE= +; SOR= grade 1
• Sonde de haute fréquence 12Mhz à large bande passante +/- sonde microconvexe
• Doppler: PRF basse (800Hz) et filtres peu importants
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TECHNIQUE
• Extension cervicale + rotations
• Etude transversale de tous les compartiments
• Etude longitudinale des ganglions vus
• Doppler dès que le hile n’est pas vu
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LA LOGE DE THYROIDECTOMIE
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ASPECT PENDANT LES TROIS PREMIERS MOIS
La loge n’est pas bien étudiable les trois premiers mois après la chirurgie.
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ASPECT NORMAL - RELIQUAT
Une lobectomie ou thyroïdectomie quasi-totale laisse en place un reliquat de 0,1cm3 ou moins .
Un reliquat normal est isoéchogène (sauf antécédent de thyroïdite ou Basedow) et faiblement vascularisé.
Sa forme est ovale, son orientation parallèle au plan cutané.
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ASPECT NORMAL SANS RELIQUAT
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R4. Les lésions suspectes de la loge de thyroïdectomie sont
caractérisées par:
– Une forme irrégulière, plus épaisse que large
– Leur hypoéchogénicité (95%)
– Des microcalcifications et/ou des logettes kystiques
– Des contours irréguliers
– Une vascularisation présente (≈100%)
Grade: QOE= +; SOR= grade 1
20% des récidives surviennent dans la loge de thyroïdectomie.
DIFFÉRENTIATION DES IMAGES BÉNIGNES ET SUSPECTES
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• Récidive du carcinome connu
• Reliquat et antécédent de thyroïdite ou Basedow
• Granulome
• Adénome parathyroïdien
ETIOLOGIES DES IMAGES HYPOECHOGENES DANS UNE LOGE
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IMAGES SUSPECTES DE RECIDIVE
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IMAGE EVOCATRICE DE RELIQUAT avec antécédent de thyroïdite connue
7x3x3mm = 0,1cm3
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IMAGE EVOCATRICE DE GRANULOME
En général avasculaire
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ADENOME PARATHYROIDIEN
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Les prélèvements à visée cytologique sont recommandés pour les lésions suspectes de la loge de thyroïdectomie de plus de 10mm ou qui augmentent de taille de manière prouvée. Une simple surveillance peut être proposée pour les lésions de plus petite taille ou stables.
Grade: QOE= +; SOR= grade 1
Indications des prélèvements cyto-biologiques R12
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LES GANGLIONS CERVICAUX
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SECTEURS ANATOMIQUES
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COMPARTIMENT CENTRAL
Artère Carotide Primitive
Creux Sus-sternal
Os Hyoïde
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COMPARTIMENTS LATERAUX
Artère Carotide
Pôle Postérieur Glande Sub-mandibulaire
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LIMITE SECTEURS V AVEC II – III - IV
Bord Postérieur du SCM
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LIMITE SECTEURS III avec IV ET VA avec VB
Muscle Omo-hyoïdien
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LIMITE SECTEURS II ET III
Bifurcation Carotidienne
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LIMITE SECTEURS IIA ET IIB
Bord Externe de la Veine Jugulaire Interne
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Bénin
Intermédiaire
Suspect
REPRESENTER SUR UN SCHEMA
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TIPS AND TRICKS OU CHERCHER QUAND ON NE TROUVE PAS ?
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NORMAL (VPN : 99%)
DOUTEUX INDETERMINÉS
SUSPECT Hile vu ou pas
(VPP: 77-100%)
HILE PRESENT HILE NON OU MAL VU MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
ECHOGENICITE NORMALE HYPOECHOGENICITE
Ou CORTEX EPAISSI FOCALEMENT
HYPERECHOGENICITE RESSEMBLANCE A DU
TISSU THYROIDIEN
VASCULARISATION HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION CENTRALE
VASCULARISATION SOUS-CAPSULAIRE
ANARCHIQUE
DOUTE SUR LA PRESENCE D’UN SIGNE FORT
NE PAS UTILISER A TORT LE TERME ADENOPATHIE
SEMIOLOGIE: SCORE EN 3 POINTS
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• Lors d’une échographie faite pour nodules: prendre les signes spécifiques
• Lors d’une surveillance de cancer:
– A bas risque avec Tg normale: signes spécifiques
– A haut risque ou avec Tg positive: tous les signes
COMMENT UTILISER CE SCORE EN FONCTION DE LA SITUATION CLINIQUE
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LE GANGLION NORMAL
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• Visible normalement dans 29% à 48% des cas
• Probablement beaucoup plus dans la réalité
• Seule sa présence a une valeur sémiologique importante
• Son absence a beaucoup moins de signification
• Peut n’être visible qu’au Doppler
LE HILE
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HILE IDEAL
LE HILE ET SES VARIANTES
HILE EN BOULE HILE TOTO GANGLIONNAIRE
HILE COURT
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• FORME – normale: aplatie, ovalaire
– Ronde dans 4% - 36% des ganglions normaux en particulier si petite taille
• TAILLE normale: épaisseur – <= 10 mm en secteur II
– <= 5mm en secteur III et IV
FORME ET TAILLE
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• Absente: 33%-36% des ganglions normaux
• Périphérique: 1%-18% des ganglions normaux
• Hilaire: >50% des ganglions normaux
VASCULARISATION
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ETUDE DE LA MICROVASCULARISATION
DOPPLER PUISSANCE SMI MODE COULEUR
SMI MODE NOIR ET BLANC
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LE GANGLION SUSPECT
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LES LOGETTES KYSTIQUES Sensibilité: 10%-34% Spécificité: 91%-100%
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MICROCALCIFICATIONS OU GRANULATIONS COLLOIDALES
Sensibilité: 5%-69% Spécificité: 93%-100%
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VASCULARISATION ANARCHIQUE L’ENVAHISSEMENT METASTATIQUE GANGLIONNAIRE SE FAIT PAR LA PERIPHERIE
Nagata et al. Cancer Res 2004;64: 8239-8248
La prolifération tumorale débute dans le sinus marginal
Les cellules tumorales arrivent dans le ganglion par les vaisseaux afférents
GRADE 3
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VASCULARISATION ANARCHIQUE Sensibilité: 40%-86% Spécificité: 57%-93%
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VASCULARISATION ANARCHIQUE Sensibilité: 40%-86% Spécificité: 57%-93%
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ETUDE DE LA MICROVASCULARISATION
DOPPLER PUISSANCE
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ETUDE DE LA MICROVASCULARISATION
DOPPLER PUISSANCE SMI
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ECHOGÉNICITÉ ANORMALE Ressemblance à du tissu thyroïdien
« Thyroid-like » ou « Thyro-mimétique »
• Sensibilité: 30% - 87%
• Spécificité: 43% - 95%
• Visible dans 4% - 17% des ganglions normaux
NODULE THYROIDIEN GAUCHE ADENOPATHIE
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LE GANGLION DOUTEUX
CAR : • DE FORME ARRONDIE • HYPOECHOGÈNE DE MANIÈRE DIFFUSE • HYPERVASCULARISÉ MAIS L’ANGIOARCHITECTURE EST NORMALE • IL EXISTE UN DOUTE QUANT A L’EXISTENCE D’UN SIGNE FORT
• MAIS A UTILISER SURTOUT DANS DEUX CONTEXTES: • TG POSITIVE ET/OU FIXATION EN SCINTIGRAPHIE • BILAN PREOPERATOIRE D’UN CARCINOME THYROIDIEN
• POUR NE PAS CRÉER TROP DE FAUX POSITIFS
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SECTEUR IIA GAUCHE BIEN RECHERCHER LES SIGNES DE FORTE SUSPICION ICI LA VASCULARISATION FAIT PASSER DE LA CATEGORIE DOUTEUX A SUSPECT
Surveillance d’un carcinome papillaire pT2N1b gauche Tg à 1,8ng/ml Ganglion douteux car arrondi, hypoéchogène, sans hile
Sensibilité: 37% Spécificité: 70%
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GANGLIONS DOUTEUX CAR HYPOECHOGENES SANS HILE VISIBLE
BENIN HILE VISIBLE AU DOPPLER
METASTASE
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DOUTE SUR LA PRESENCE DE LOGETTES KYSTIQUES
METASTASE
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GANGLION DOUTEUX CAR HYPERECHOGENE
BENIN
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CONDUITE A TENIR
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• R2. La cytoponction échoguidée des ganglions suspects doit être faite aux moyens d’aiguilles de petit calibre (24-27 gauge). Le produit de ponction doit être analysée cytologiquement et par dosage de la thyroglobuline in situ: Grade: QOE= +; SOR= grade 1
• R3. Les antiagrégants et anticoagulants oraux peuvent être maintenus du moment que l’INR est ≤ 2,5 – 3. Les précautions suivantes doivent être prises: utilisation d’aiguilles de faible calibre (24-27G), guidage échographique, nombre minimal de passages, compression post-procédure jusqu’à 10 minutes et contrôle échographique à la recherche d’hématome à la fin de la compression: Grade: QOE= +; SOR= grade 1
RÉFÉRENTIEL DE BONNES PRATIQUES TECHNIQUES
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• Des prélèvements cyto-biologiques sont indiqués quand un ganglion est suspect, en tenant compte toutefois de sa taille. QOE = +++; SOR= grade 1
• Les indications des prélèvements cyto-biologiques dans les ganglions indéterminés en échographie devront tenir compte à la fois du stade TNM, de l’histologie, de la taille et de la valeur de la thyroglobulinémie. QOE = +++; SOR= grade 1
• La mesure de la Tg in-situ est très fiable pour le diagnostic de métastase cervicale des carcinomes thyroïdiens papillaires, même dans les cas où la Tg stimulée est négative ou les anticorps anti-Tg sont positifs. Toutefois, des concentrations élevées d’Ac anti-Tg sériques peuvent interférer avec les dosages de Tg in situ et provoquer des résultats faussement négatifs de Tg in-situ. Grade: QOE = +++; SOR= grade 1
INDICATIONS DES PRELEVEMENTS CYTO-BIOLOGIQUES R12
TENDANCE ACTUELLE: PONCTIONNER SI LE PETIT AXE (EPAISSEUR) EST SUPERIEUR A 8MM EN CENTRAL ET 10MM EN LATERAL (ATA RECO N71)
SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE ANNUELLE SINON
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
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LYMPHOCOELE
LA LYMPHOCOELE EST UNE COMPLICATION POST-OPERATOIRE DU CURAGE. ELLE SERA DONC DIAGNOSTIQUEE DANS LES SEMAINES OU MOIS
QUI SUIVENT LA CHIRURGIE DANS LE TERRITOIRE DU CURAGE. .ELLE PEUT GUERIR SPONTANEMENT
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TUBERCULOSE
LE GANGLION TUBERCULEUX PEUT MIMER LES ASPECTS DE TOUTES LES AUTRES PATHOLOGIES. INTERET DU CONTEXTE (MIGRANT+++)
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METASTASE DE MELANOME
HILE ABSENT. VOLONTIERS KYSTISEE AVEC UNE VASCULARISATION
ANARCHIQUE.
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METASTASE DE CARCINOME EPIDERMOIDE
CONTEXTE DE CARCINOME ORL LE HILE EST ABSENT
ET LA NECROSE MIME UNE LOGETE KYSTIQUE PREDOMINANCE EN SECTEUR II
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METASTASE DE CARCINOME EPIDERMOIDE
HILE ABSENT ET HYPOECHOGENICITE DIFFUSE
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SCHWANNOME KYSTIQUE
DOULEUR TRES VIVE ET IRRADIANTE LORS DE LA CYTOPONCTION SECTEUR V LA PLUPART DU TEMPS
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PARAGANGLIOME
LOCALISATION ENTRE LES DEUX BRANCHES DE DIVISION DE L’ARTERE CAROTIDE PRIMITIVE
HYPERVASCULARISATION
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SILICONOME
HYPERECHOGENE ET AVASCULAIRE CONTEXTE DE PROTHESES MAMMAIRES AU SILICONE
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TAKE HOME MESSAGES
• Décrire les ganglions par secteur
• La présence du hile et d’une angio-architecture normales excluent (PRESQUE) une métastase.
• Trois à quatre signes ont une VPP très élevée : – Microcalcifications
– Logettes kystiques
– Vascularisation sous capsulaire ou anarchique
– Ressemblance avec du tissu thyroïdien
• Tout ganglion suspect de taille significative doit conduire à une cytoponction à l’aiguille fine avec dosage de Tg in situ.
Note: VPP = valeur prédictive positive et Tg = thyroglobuline