sustancias irrigantes utilizadas en endodoncia (psp) finalizado
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“SUSTANCIAS IRRIGANTES UTILIZADAS EN
ENDODONCIA”
INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA
PEDRO MARTIN BARRETO PONCE
Lima-Perú
2012
RESUMEN
La irrigación en el tratamiento endodóntico es un paso indispensable para mejorar las
posibilidades de que un tratamiento endodóntico sea exitoso. Se trata de usar una
solución, de las tantas que existen, durante el tratamiento de conducto, particularmente
durante la preparación biomecánica.
Existen gran variedad de soluciones irrigantes de diversa naturaleza y de características
particulares dependiendo de su composición. Tenemos soluciones halogenadas como el
Hipoclorito de Sodio; soluciones detergentes; quelantes como el EDTA; peróxidos;
ácidos; asociaciones de los anteriores como EDTAC, RC-PREP; y actualmente también
se están probando otras alternativas a parte de las tradicionales, como las soluciones
naturales: Triphala, té verde, entre otras. Algunas de éstas poseen la capacidad de
disolver tejidos, otras propiedades antibacterianas sobre diversos tipos de bacterias,
algunas causan más daño a los tejidos, etc.
A raíz de todas estas diferencias es que se ve la importancia de conocer dichas soluciones
a fondo, conociendo su composición, sus mecanismos de acción, su efecto sobre las
bacterias, sobre la dentina, su toxicidad, y muchas otras propiedades. De esta forma el
clínico estará en la capacidad de elegir el mejor irrigante, o la combinación de ellos,
dependiendo del caso particular.
El objetivo de este trabajo es el de describir a detalle todos estos factores, además de los
diversos sistemas y dispositivos para trabajar con estos irrigantes.
Palabras clave: Irrigación, NaOCl, EDTA, solución.
INDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla N°1: Patógenos endodónticos más importantes……………………………………………8
INDICE DE GRAFICOS
Pág.
Grafico 1: Saponificación……………………………………………………………………….26
Grafico 2: Neutralización………………………………………………………………………..27
Grafico 3: Cloraminación………………………………………………………………………..28
Grafico 4: Estructura química y mecanismo de unión del EDTA………………………………34
Grafico 5: Estructura química del ácido cítrico…………………………………………………41
Grafico 6: Técnicas y dispositivos de agitación e irrigación……………………………………55
INDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1: Sitios comunes de infección bacteriana del complejo dentino-pulpar…………………...5
Figura 2: Anatomía interna de un segundo molar maxilar…..………………………………........10
Figura 3: Tomografía microcomputarizada de canales puente……………………………………11
Figura 4: SEM de túbulos dentinarios yendo desde la pre-dentina hacia el cemento…….............11
Figura 5: SEM de túbulos dentinarios conteniendo microorganismos en su interior……………..12
Figura 6: Smear layer compuesto por substancias orgánicas e inorgánicas…………………...….12
Figura 7: SEM de superficie dentinaria con smear layer…………………………………………13
Figura 8: SEM de superficie dentinaria mostrando tampones de smear layer……………………14
Figura 9: SEM de superficie dentinaria con smear layer amorfo……………………………...….15
Figura 10: Ángulos de contacto desde 0 a 180………………………………………………...….17
Figura 11: Mojabilidad de diferentes fluidos……………………………………………………..18
Figura 12: Smear layer empaquetado en tercio apical…………………………………………….23
Fig. 13: Uso de jeringa irrigante para remover debris……………………………………………23
Figura 14: Irrigación ayudando a remoción de debris…………………………………………..23
Figura 15: Imágenes de microscopio electrónico...……………………………………………….31
Figura 16: Efecto de los detergentes dotados de carga……………………………………..…......32
Figuras 17 y 18:.Sección histológica de tercio medio…………………………………………….37
Figura 19: Microfotografía S.E.M de tercio medio……………………………………………….38
Fig. 20: Irrigación con 3 ml y 6 ml de ácido cítrico……………………………………………….42
Pág.
Figura 21: Mecanismo de acción de la CHX……………………………………………………...45
Figura 22: Precipitado producido por mezcla de NaOCl y CHX…………………………………50
Figura 23: Tubos de ensayo con CHX al 2.0% y diferentes concentraciones de NaOCl…………52
Figura 24: Precipitado producido por mezcla de CHX y EDTA………………………………….53
Figura 25: Aguja con punta en bisel………………………………………………………………26
Figura 26: Aguja con punta monoject…………………………………………………………….57
Figura 27: Aguja con punta Safe-ended tip……………………………………………………….57
Figura 28: Inicio de la irrigación………………………………………………………………….58
Figura 29: Profundización de aguja irrigadora……………………………………………………59
Figura 30: Aguja irrigadora en tercio apical………………………………………………………59
Figura 31 y 32: Aspirado y secado final del conducto……............................................................60
Figura 33: Stress producido por el irrigante sobre las paredes del conducto……………………..62
Figura 34 y 35: Oscilaciones ultrasónicas………………………………………….……………..68
Figura 36y 37: Efecto ultrasónico………………………………………………………………...70
Figura 38: Sistema EndoActivator………………………………………………………………..71
Figura 39: El irrigador crea vibraciones sónicas en la jeringa y la aguja…………………………72
Figura 40: Sistema EndoVac……………………………………………………………………...73
Figura 41: Sistema RinsEndo y punta de irrigación y disco protector……………………………74
Figura 42: Sistema Endox………………………………………………………………………...75
Figura 43: Complicación de la irrigación con NaOCl…………………………………………….77
INDICE DE CONTENIDOS
I. INTRODUCCION. ….……………………………………………………………………….………………. 1
II. SUSTANCIAS IRRIGANTES USADAS EN ENDODONCIA.
II.1. RESEÑA HISTORICA DE LOS IRRIGANTES ENDODONTICOS…………………………......2-4
II.2. IRRITANTES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES………………………..... 5-9
II.3. El SMEAR LAYER Y LOS OBSTACULOS EN LA REMOCION DE
LOS IRRITANTES EN EL SITEMA DE CONDUCTOS RADICULARES………………......10-18
II.4. RAZONES POR LAS CUALES SE USAN AGENTES IRRRIGANTES EN
LA ENDODONCIA…………………………………………………………………………...... 19-21
II.5. PROPIEDADES IDEALES DE LOS AGENTES IRRIGANTES…………………………….... 22-23
II.6. LISTADO DE SOLUCIONES IRRIGANTES………………………………………………......24-25
II.7. CARACTERISTICAS, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS SUSTANCIAS
IRRIGANTES
II.7.1. Compuestos halogenados: Hipoclorito de Sodio……………........…………………......... 26-31
II.7.2. Tensoactivos (Detergentes)……………………………………………………………...…32-33
II.7.3. Quelantes: EDTA…………………………………………………………………………..34-38
II.7.4. Peróxidos: Peróxido de Hidrogeno……………………………………………………………39
II.7.5. Peróxido de Úrea…………………………………………………………………….………..40
II.7.6. Ácidos: ácido cítrico………………………………………………………………………..41-43
II.7.7. Otras soluciones: Clorhexidina…………………………………………………………….44-47
II.7.8. Triphala………………………………………………………………………………………...48
II.7.9. Té verde………………………………………………………………………………………..49
Páginas
II.8. INTERACCIONES ENTRE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES……………………………..50-53
II.9. TECNICAS Y DISPOSITIVOS DE IRRIGACION…………………………………………….54-75
II.10. ACCIDENTES EN LA IRRIGACION INTRACONDUCTO………………………………..76-77
III. ESTUDIOS COMPARATIVOS…………………………………………………………...………...78-82
IV. CONLCUSIONES……………………………………………………………………………………83-84
V. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………..…85-90
1
I. INTRODUCCION
Se ha reconocido indiscutiblemente que las bacterias son la causa principal de las
patologías pulpares y periapicales que afectan a las piezas dentarias. Por ende, el éxito
que se pueda dar en un tratamiento de conductos dependerá de la remoción y/o
eliminación de esto agentes patológicos, al igual que de la prevención de una posible
reinfección.1
Un tratamiento de conductos exitoso se basa en una desinfección exhaustiva del canal
radicular, lo que se logra a través de diversas técnicas de instrumentación, el uso de
irrigantes y, posteriormente, una correcta obturación.2
Durante todo este proceso, se producen residuos de material orgánico e inorgánico, el
cual contiene restos de bacterias y sus productos. Éste es conocido como smear layer.
Dichos restos pueden impedir la penetración de los diversos medicamentos intraconducto
que se utilizan dentro de los túbulos dentinarios, y también pueden influir negativamente
en el material de obturación que se utilizará posteriormente, alterando su adaptación con
las paredes del canal radicular.3
Anteriormente se pensaba que alguna falla en la obturación era la causa principal del
fracaso en un tratamiento de conducto, lo cual actualmente ha pasado a un segundo nivel,
ya que la obturación va de la mano con la desinfección y conformación del conducto. Es
aceptado en la actualidad que es mucho más importante la desinfección del canal
radicular para asegurar o mejorar las posibilidades de éxito en el tratamiento, y que si esto
no se cumple, la obturación, por excelente que sea, no logrará un éxito.4
Por todo lo mencionado anteriormente, surge la necesidad de conocer los diversos
mecanismos por los cuales se logra la desinfección adecuada del conducto radicular, y
como es que los diversos agentes irrigantes actúan sobre los microorganismos presentes
en la patología pulpar y/o periapical, de modo que el profesional sea capaz de realizar
tratamientos y decisiones acertadas con base científica.
2
II. SUSTANCIA IRRIGANTES USADAS EN ENDODONCIA
II.2. RESEÑA HISTORICA DE LOS IRRIGANTES ENDODONTICOS
En 1847 Semmelweis introdujo la solución de hipoclorito de sodio en la medicina para el
lavado de las manos.
Schreier en 1893, retiró tejidos necróticos mediante la introducción de potasio o sodio
metálicos en los conductos radiculares, produciendo según el autor “fuegos artificiales”.
(Schreier, E. O y Bakland 1996).
Dakin en 1915, comenzó a usar el hipoclorito de sodio al 0,5% para el manejo de las
heridas (solución de Dakin) al término de la primera guerra mundial. Con el transcurso
del tiempo fueron apareciendo numerosas soluciones que contenían cloro, los cuales
pasaron a ser sumamente utilizados en medicina, en cirugía, y aun hoy en odontología,
gracias a las investigaciones realizadas por Dakin, y Dakin y Dunham, respectivamente
en 1915, 1916 y 1917.
En 1918, Carrel y De Helly, citados por Sollman (Sollman T., 1948), desarrollaron una
técnica de irrigación de los campos operatorios con soluciones cloradas. Su empleo en
endodoncia fue sugerido por Blass (Blass citado por Walker, 1936), empleado por Walker
(Walker, A, 1936) en 1936 y difundido ampliamente por Grossman (Grossman, L.I.,
1943).
Grossman y Meimann (Grossman, L.I y Meinmann, B.W., 1941), ensayaron varios
agentes químicos utilizados durante la fase de preparación biomecánica de los conductos
radiculares y comprobaron que el hipoclorito de sodio al 5% fue el disolvente más eficaz
del tejido pulpar.
Grossman, en 1943, sugirió el empleo alternado de ese hipoclorito con agua oxigenada de
10 v.
3
Auerbach (Auerbach, M.B., 1953), después del aislamiento absoluto de 60 dientes
despulpados e infectados, obtuvo un 78% de pruebas bacteriológicas negativas
inmediatamente después de la intervención, solamente con instrumentación mecánica e
inundación de los conductos radiculares con esta sustancia.
Stewart (Stewart, G.G., 1955) obtuvo un 94% de las pruebas bacteriológicamente
negativas después de la instrumentación y la irrigación de los conductos radiculares con
Hipoclorito de sodio y agua oxigenada, en resultados obtenidos también inmediatamente
después de aquel acto operatorio.
Piloto (Piloto, L. 1958) recomendó la supresión del agua oxigenada ya que según su
opinión no disminuiría en nada la limpieza del conducto radicular por medio de la
irrigación y la aspiración, utilizándose únicamente el hipoclorito de sodio.
Marshall y col, (Marshall, F. J. et al, 1960) mostraron en sus estudios que los antisépticos
acuosos penetraban más fácilmente en los túbulos dentinarios que las sustancias no
acuosas, y que el hipoclorito de sodio al 5%, en consecuencia de esta penetración,
aumentaba la permeabilidad dentinaria.
Con respecto a la utilización de los detergentes sintéticos en endodoncia, ya en 1958
Rapela (Rapela, D. E., 1958) había empleado estos agentes como vehículo de
antibióticos, con la finalidad de obtener un mejor acceso a las zonas inaccesibles del
conducto radicular.
Además, en 1960, Bozzo y Nascimento (Bozzo, L. Y Nascimento, A., 1966)
recomendaron el “Duponol C” (mezcla de alquisulfato de sodio) en solución al 2% en
agua destilada.
Bevilacqua (Filgueiras, J. et al, 1962) afirmó estar utilizando un detergente catiónico, el
cloruro de acil dimetil-bencilamonio en concentración de 1:1000, conocido por su nombre
comercial de Zefirol.
4
En lo que respecta al uso de las sustancias quelantes en endodoncia, Ostby (Ostby, N. B.,
1957) utilizó el ácido etilendiaminotetraacético bajo la forma de una sal disódica, con alta
capacidad de formar compuestos no iónicos y solubles, con un gran número de iones
calcio.
Fehr y Ostby (Fehr, F. R. y Ostby N. B., 1963)
observaron que la extensión de la
desmineralización del E.D.T.A. fue proporcional al tiempo de aplicación. En un estudio
comparativo con ácido sulfúrico al 50%, los autores citados probaron que una aplicación
de E.D.T.A. durante 5 minutos sobre la dentina desmineralizaba una capa de 20 a 30 um,
y que aplicada por 48 horas demostraba una marcada acción quelante, en una profundidad
de aproximadamente 50 um. Además demostraron que la capa alcanzada por el agente
estudiado se presentaba bien definida y limitada por una línea regular de demarcación,
demostrando que este agente tenía autodelimitación, lo que es de una gran importancia
clínica.
Kotula y Bordacova (Kotula, R. Y Bordacova, J., 1970)
evidenciaron in vivo que el
E.D.T.A. al 10% reducía considerablemente la población bacteriana del conducto en 10
minutos.
Entre los años 1930 y 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas por su propiedad para
disolver los tejidos, las cuales no obtuvieron una gran aceptación, y se mostró que
poseíanmuy poca propiedad para disolver el tejido necrótico dentro de los sistemas de
conductos radiculares (Lasala, A., 1992).
El agua destilada era el irrigante endodóntico más frecuentemente usado antes de 1940, y
también se usaron ácidos como el ácido clorhídrico al 30% y el ácido sulfúrico al 50%,
sin entender los peligros que estos agentes ocasionarían a los tejidos perirradiculares.
(Lasala, A., 1992)
Lasala (Lasala, A., 1992)
refiere que en 1957 Richman utilizó por primera vez el
ultrasonido durante el tratamiento de conductos, empleando el cavitrón con irrigación,
obteniendo buenos resultados.5
5
II.2 IRRITANTES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES
Normalmente, la pulpa dental se encuentra estéril y se encuentra relacionada
primariamente con la producción de dentina y con la sensibilidad dentaria. La pulpa y la
dentina forman un complejo funcional, el cual está protegido de sustancias exógenas
provenientes de la cavidad oral. Dicha protección es brindada por el cemento y por el
esmalte. Cuando dicho complejo dentino-pulpar es infectado, los tejidos reaccionan en un
intento de erradicar las bacterias causantes del problema. Sin embargo, si la ruta de
infección no es erradicada por este proceso inmunocompetente, o por procedimientos
operatorios, los agentes patógenos sobrepasaran la respuesta de este complejo y
provocarán las diversas patologías pulpares: pulpitis, necrosis e infección del conducto
radicular, lo que llevará posteriormente a la patología periapical.6
Fig. 1: Sitios comunes de infección bacteriana del complejo dentino-pulpar.
(Tomado de: Love R, Jenkinson H. Invasion of dentinal tubules by oral
bacteria. Crit Rev Oral Biol Med. 2002; 13(2):171-183).6
6
Con respecto a esto, las lesiones de caries dental siguen siendo la causa principal de
patologías pulpares en la actualidad. Las vías por las cuales los microorganismos ingresan
al espacio pulpar incluyen: exposición directa de la cámara pulpar (trauma, caries dental,
procedimientos dentales), túbulos dentinarios, canales accesorios y laterales, entre otros.7
Túbulos dentinarios: producto de una lesión cariosa, o durante algún
procedimiento dental, los microorganismos pueden utilizar el camino dado por
estos túbulos, en una dirección centrípeta, para llegar a la pulpa dental. Estos
microorganismos logran tener acceso a la cámara pulpar cuando la distancia o
grosor de dentina que existe entre el borde de la lesión cariosa y la pulpa dental es
de 0.2 mm.
Cavidad abierta: La exposición pulpar directa de origen traumática, como la que
ocurre en las fracturas o traumatismos dentales, o la que se da como producto de
una iatrogenia por operatoria dental rompen la barrera física compuesta por las
estructuras dentales y deja a la pulpa dental en contacto con un ambiente oral
séptico con gran cantidad de microorganismos.
Membrana periodontal: El sulcus gingival contiene gran cantidad de
microorganismos, los cuales pueden alcanzar la cámara pulpar a través de la
membrana periodontal, usando como vías de acceso los conductos laterales o el
foramen apical. Estas vías se vuelven “disponibles” para los microorganismos
durante: la profilaxis dental, por luxación dental, y más significativamente, por el
resultado de la migración de la inserción epitelial que da lugar a la formación de
bolsas periodontales.
Flujo sanguíneo: Una bacteremia transitoria puede ocurrir por un gran número de
razones durante el día de una persona saludable. Las bacterias presentes en la
sangre son atraídas a la pulpa dental después de algún trauma o procedimiento
operatorio que produzca inflamación sin causar exposición pulpar.
Este tipo de atracción a través de la sangre o la linfa es conocida como anaforesis,
la cual sirve como una vía para la infección endodóntica.
7
Restauraciones en mal estado: Diversos estudios han probado que la
contaminación salival puede alcanzar el área periapical en menos de 6 semanas en
conductos obturados con gutapercha y selladores.
Si la restauración temporal se desprende o se daña, o si la pieza dentaria se
fractura antes de ser restaurada definitivamente, o si esta restauración final es
inadecuada, las bacterias podrían tener acceso a los tejidos periapicales.
Piezas adyacentes: En algunos casos la pulpa dental sana de un diente puede
resultar infectado a partir de otra pieza dentaria. Los microorganismos patógenos
pueden alcanzar el canal radicular principal o los canales accesorios e infectar
otros dientes como consecuencia de la contigüidad de los tejidos, expandiendo la
infección a un diente adyacente.8
Todos estos mecanismos o medios por los cuales los microorganismos logran llegar a la
cámara pulpar conducen a la infección del conducto radicular, lo que a su vez conducirá a
una necrosis pulpar. Como consecuencia de la necrosis, el medio ambiente endodóntico
se vuelve un hábitat selectivo para el establecimiento de una microbiota mixta, liderada
por bacterias anaerobias. En etapas más avanzadas de la infección, la organización
bacteriana se asemeja al biofilm, el cual se encuentra adherido a las paredes del canal
radicular. Este ambiente séptico entra en contacto con los tejidos periodontales a través
del foramen apical y a través de los conductos laterales, induciendo a una respuesta
inflamatoria del paciente.9
Más de 150 especies de bacterias han sido identificadas en conductos radiculares
infectados. Diversos estudios han demostrado una predominancia de anaerobios estrictos
y facultativos, incluyendo Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella y
Streptococus. Las bacterias dentro del canal radicular son la causa más importante de la
patología periapical, y si no se trata adecuadamente el problema puede dar origen a un
absceso dentoalveolar, lo cual puede ser potencialmente peligroso.
8
Diversos reportes han sugerido que las bacterias endodónticas pueden estar involucradas
en complicaciones extraorales, como la sinusitis maxilar crónica (Melen et al., 1986),
celulitis orbitaria (Ngeow, 1999), endocarditis infecciosa (Bate et al., 2000), e inclusive
en abscesos cerebrales (Henig et al, 1978). Debido a esto, el conocimiento adecuado y
substancial de la microbiota endodóntica es un requisito importante para la microbiología
oral y médica.10
Tabla N°1: Patógenos endodónticos más importantes
(Tomado de: Siqueira J, Rocas I. Bacterial Pathogenesis and Mediators in Apical
Periodontitis. Braz Dent J. 2007; 18(4): 267-280).9
MICROORGANISMO TIPO DE INFECCION ENDODONTICA
Treponema denticola Primaria
Tannerella forsythia Primaria
Porphyromonas endodontalis Primaria
Porphyromonas gingivalis Primaria
Parvimonas micra Primaria
Prevotella intermedia/ nigrescens Primaria
Fusobacterium nucleatum Primaria
Campylobacter rectus Primaria
Streptococcus anginosus group Primaria, persistente, secundaria
Enterococcus faecalis Persistente, secundaria
Candida albicans (yeast) Persistente, secundaria
9
Muy pocos de estos patógenos, sino es que ninguno, son capaces de inducir todos los
eventos incluidos en la patogénesis de las distintas formas de periodontitis apical de
forma individual. Probablemente dicho proceso requiere una interacción organizada de
los diversos miembros de la microbiota endodóntica y sus respectivos atributos de
virulencia (Tabla 1).
10
II.2 El SMEAR LAYER Y LOS OBSTACULOS EN LA REMOCION DE LOS
IRRITANTES EN EL SITEMA DE CONDUCTOS RADICULARES.
Existen varios factores que contribuyen a que se den obstáculos en lograr el objetivo
primario de limpiar efectivamente y conformar adecuadamente el conducto radicular
infectado. Entre éstos tenemos: la complejidad del sistema de conductos radiculares, la
presencia de numerosos túbulos dentinarios, invasión de los túbulos por los
microorganismos, la formación del smear layer durante la instrumentación y preparación
biomecánica y la presencia de dentina como tejido.
Diversos estudios microscópicos hechos a los conductos radiculares muestran la
existencia de sistemas complejos e irregulares con varios canales accesorios, estrechos,
unidos, etc. (Figura 2 y 3).
Fig. 2: Anatomía interna de un segundo molar maxilar después de
descalcificación, deshidratación y colocación en tinta india.
(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and
Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4
11
En el canal radicular, los túbulos dentinarios se extienden desde la pulpa hasta la unión
cemento-dentina (Figura 4).
Fig. 3: Tomografía microcomputarizada de canales puente en la raíz mesial de molares
mandibulares.
(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants.
American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4
Fig. 4: SEM de túbulos dentinarios yendo desde la pre-dentina hacia el
cemento.
(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and
Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
12
Varios investigadores han reportado la presencia de bacterias en los túbulos dentinarios
de los dientes infectados, aproximadamente a la mitad de la distancia entre el conducto
radicular y la unión cemento-dentina. La presencia de estas dificultades o complicaciones
es de gran importancia para los operadores, y deben ser tomadas en consideración durante
la limpieza y conformación del canal radicular (Fig. 5).
Además de estas dificultades naturales, se conoce que durante la limpieza y conformación
del conducto radicular se forma el smear layer, el cual cubre las paredes del conducto
radicular instrumentado. Este smear layer contiene sustancias inorgánicas y orgánicas, al
igual que fragmentos de procesos odontoblásticos, microorganismos y debris necrótico
(Fig. 6).
Fig. 5: SEM de túbulos dentinarios conteniendo microorganismos en su interior.
(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants.
American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
Fig. 6: Smear layer compuesto por substancias orgánicas e inorgánicas.
(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and
Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7).4
13
Como se mencionó anteriormente, cada vez que la dentina es trabajada con instrumentos
manuales o rotatorios, los tejidos mineralizados son hechos pequeños pedazos, lo que
produce una cantidad considerable de debris. Mucho de este debris, compuesto por
pequeñas partículas de matriz colágena mineralizada, es esparcida sobre la superficie y
forma lo que se conoce como el smear layer.11
Cameron (1983) y Mader et al (1984) dividieron el material del smear layer en 2 partes: la
primera fue el smear layer superficial, y la segunda el material empaquetado en los
túbulos dentinarios (Fig. 7).
El empaquetamiento del smear layer se encontró en los túbulos hasta una profundidad de
40 um. Branston y Jhonson and Mader et al (1984) concluyeron que el fenómeno de
empaquetamiento de los túbulos se producía por la acción de la instrumentación.11
Fig. 7: SEM de superficie dentinaria con smear layer. Las formas agrietadas son
artefactos cubriendo túbulos dentinario.
(Tomado de: Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics, a
review. International Endodontic Journal. 2010; 43: 2–15).11
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
14
Los diversos componentes del smear layer pueden ser forzados dentro de los túbulos
dentinarios hasta diferentes profundidades y producir tampones de smear layer (Moodnik
et al. 1976, Brannstrom et al. 1980, Cengiz et al. 1990)
Cengiz et al (1990) también propusieron que la penetración del smear layer a los túbulos
dentinarios podrían ser causados por acción capilar, como resultado de las fuerzas
adhesivas entre los túbulos dentinarios y el material (Fig 8).
La formación de smear layer es prácticamente inevitable durante el tratamiento de
conducto. Generalmente tiene una apariencia amorfa irregular y granular. Se piensa que
dicha apariencia se debe o se forma por translocación y alisado de los componentes de las
paredes dentinarias durante el tratamiento radicular.11
Fig. 8: SEM de superficie dentinaria mostrando tampones de smear layer
obstruyendo los túbulos.
(Tomado de: Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics, a
review. International Endodontic Journal. 2010; 43: 2–15).11
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
15
Se ha llegado a diversas conclusiones con respecto al efecto del smear layer en el sellado
coronal y apical. Algunos autores sugieren que mantener el smear layer podría bloquear
los túbulos dentinarios y limitar la penetración bacterial y de toxinas, alterando la
permeabilidad dentinaria (Michelich et al. 1980, Pashley et al. 1981, Safavi et al. 1990).
Otros creen que, siendo una estructura adherente débil, el smear layer debería ser
completamente removido de las paredes radiculares, ya que puede albergar bacterias y
proveer una vía de filtración, además de limitar la efectiva desinfección, evitando que el
hipoclorito de sodio, hidróxido de calcio, y otros medicamentos intraconducto penetren
los túbulos y cumplan su función.11
Razones por la cuales se debe remover el smear layer:
a) Tiene un volumen y espesor impredecible, ya que en gran parte está compuesto
por agua.
Fig. 9: SEM de superficie dentinaria con smear layer amorfo con apariencia
granular y presencia moderada de debris.
(Tomado de: Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics, a
review. International Endodontic Journal. 2010; 43: 2–15).11
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
16
b) Contiene bacterias y sus sub productos, al igual que tejido necrótico. Las bacterias
pueden sobrevivir y multiplicarse, proliferando en los túbulos dentinarios.
c) Puede actuar como sustrato bacteriano, permitiendo que penetren profundamente
en los túbulos dentinarios.
d) Puede limitar la penetración óptima de los agentes desinfectantes y bloquear su
acción.
e) Puede actuar como barrera entre los materiales de obturación y las paredes
radiculares, evitando la formación de un sellado satisfactorio.
f) Es una estructura adherente débil, siendo potencialmente una vía de filtración y de
contaminación bacteriana.
Sin embargo, algunos investigadores apoyan el mantenimiento del smear layer durante la
preparación del conducto, ya que, afirman, puede bloquear los túbulos dentinarios,
evitando el paso de bacterias y otros irritantes al alterar la permeabilidad (Michelich et al.
1980, Pashley et al.1981, Safavi et al. 1990, Drake et al. 1994, Galvan et al. 1994).
Varios estudios se han hecho para evaluar estas afirmaciones. Una revisión sistemática y
meta-análisis fue hecho por Shahravan et al (2007) para determinar si la remoción del
smear layer reducía la filtración de dientes obturados ex-vivo. Se evaluaron 26 estudios
con 65 comparaciones; 54% reportaron que no hay diferencia significativa, 41%
estuvieron a favor de la remoción del smear layer y 5% estuvieron a favor de mantenerla.
Se concluyó que la remoción del smear layer favorecía el sellado del sistema de
conductos radiculares, mientras que otros factores como la técnica o el tipo de sellador no
producían efectos significativos.11
17
COMPORTAMIENTO DE SOLUCIONES ACUOSAS SOBRE UNA SUPERFICIE
La mojabilidad es la capacidad que tiene un líquido de extenderse y dejar una traza sobre
un sólido. Depende de las interacciones intermoleculares entre las moléculas superficiales
de ambas sustancias. Se puede determinar a partir del ángulo que el líquido forma en la
superficie de contacto con el sólido, denominado ángulo de contacto; a menor ángulo de
contacto, mayor mojabilidad. La mojabilidad está relacionada con otros efectos, como
la capilaridad. Independientemente del valor de la mojabilidad, cualquier líquido sobre
una superficie sólida forma un casquete esférico Algunas sustancias disueltas en el agua
pueden modificar su tensión superficial y por tanto su mojabilidad.
El ángulo de contacto es el ángulo que forma el líquido respecto a la superficie de
contacto con el sólido, y está determinado por la resultante de las fuerzas adhesivas y
cohesivas. Como la tendencia de una gota a expandirse en una superficie plana aumenta
con la disminución del ángulo de contacto, este ángulo proporciona una medida de la
inversa de la mojabilidad.
Fig. 10: Ángulos de contacto desde 0 a 180.
(Tomado de: Montes Ruiz J. Efecto de la rugosidad y heterogeneidad superficial en
fenómenos de mojado. Granada: 2009).12
18
Un ángulo de contacto pequeño (< 90°) indica que la mojabilidad es muy alta, y el fluido
se extenderá sobre la superficie; ángulos de contacto grandes (> 90°) significan que la
mojabilidad es baja y el fluido disminuirá el contacto con la superficie, formando una
gota compacta.12
La acción más importante de un agente humectante es la de disminuir el ángulo de
contacto entre el líquido y la superficie en que se apoya, entendiendo por ángulo de
contacto el ángulo que existe entre la superficie de una gotita líquida y la superficie sobre
la cual se encuentran. El ángulo de contacto entre un líquido y un sólido puede variar
desde 0°, señal de que el líquido moja completamente al sólido, hasta aproximarse a 180°,
cuan do la acción mojante es insignificante; pudiendo también presentar cualquier valor
intermedio entre estos límites, como se señala en esta figura. El ángulo de contacto que se
forma entre una gota de agua y una superficie grasienta es debido a que este líquido, al
aplicarlo sobre la citada superficie, la moja de forma incompleta, pero cuando se coloca la
gota de agua sobre una superficie de vidrio muy limpia, aquélla se extiende
espontáneamente, no existiendo ángulo de contacto alguno, resultado éste que puede
interpretarse asignando al agua sobre el vidrio un coeficiente de extensión elevado o
estableciendo que el ángulo de contacto entre el agua y el vidrio es cero. Si al agua se le
añade un agente humectante apropiado, la disolución se extenderá espontáneamente sobre
una superficie, aunque esté engrasada.12
Fig. 11: Mojabilidad de diferentes fluidos. El fluido A posee una mojabilidad muy pequeña y un
ángulo de contacto muy grande (ángulo obtuso), mientras que la mojabilidad del C es muy grande
y su ángulo de contacto muy pequeño (ángulo agudo).
(Tomado de: Montes Ruiz J. Efecto de la rugosidad y heterogeneidad superficial en fenómenos de
mojado. Granada: 2009).12
19
II.3 RAZONES POR LAS CUALES SE USAN AGENTES IRRRIGANTES EN LA
ENDODONCIA.
El éxito de un tratamiento de conducto, como ya fue mencionado, se debe a la adecuada
limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares, seguida de la adecuada
obturación del mismo. Durante este proceso se forma, como ya sabemos, el smear layer,
compuesto de contaminantes inorgánicos inespecíficos y componentes orgánicos como
proteínas coaguladas, pulpa necrótica o vital, células sanguíneas, microorganismos, etc.
Desde McComb & Smith (1975), quienes fueron los primeros en demostrar la presencia
del smear layer en los conductos instrumentados, se han hecho varios reportes en la
literatura sobre los diversos métodos para removerlo, entre los cuales se encuentran los
diversos irrigantes endodónticos.13
La irrigación y aspiración en endodoncia consisten en hacer pasar un líquido a través de
las paredes del conducto radicular con la finalidad de remover restos pulpares,
remanentes de dentina como consecuencia de la instrumentación, microorganismos y
otros detritos. Dicho procedimiento juega un papel importante en la limpieza y
desinfección del sistema de conductos radiculares, evidenciándose diversos grados de
acción antibacteriana dependiendo del irrigante utilizado, y es una parte integral de los
procedimientos de preparación del conducto.14
Este procedimiento siempre debe realizarse antes de determinar la longitud de trabajo. Al
irrigar se expelen los materiales fragmentados, necróticos y contaminados antes de que,
inadvertidamente, puedan profundizar en el canal y en los tejidos apicales.15
Constituye un paso muy importante en el proceso de limpieza y conformación del sistema
de conductos, siendo el último procedimiento previo a la obturación tridimensional del
mismo. 16
20
El papel clave de los irrigantes endodónticos es la limpieza del conducto durante el
proceso de ensanchado y conformación, eliminando así el tejido vital o necrótico de la
pulpa dental, al mismo tiempo que neutralizan o eliminan las bacterias y sus productos
metabólicos asociados. Si bien es cierto que la conformación del conducto radicular se ha
visto beneficiado por los avances tecnológicos, la actual limpieza del sistema de
conductos sigue basándose en el uso de las sustancias irrigantes, debido a la irregularidad
y complejidad anatómica de las piezas dentarias.17
Las funciones más importantes y fundamentales de los irrigantes son:
a. Limpieza de debris.
b. Disolución de los tejidos.
c. Acción antibacteriana.
d. Lubricación.18
Cuando se dispone de un entorno húmedo durante la preparación de un conducto,
los remanentes de dentina reflotan hacia la cámara pulpar, de donde pueden ser
extraídas mediante aspiración o con la ayuda de puntas de papel; de ese modo no
son enviados hacia la zona apical, obstruyendo el conducto e impidiendo la correcta
obturación de los conductos.
Las probabilidades de que se rompa una lima o un ensanchador son mucho menores
cuando las paredes del conducto están lubricadas por algún irrigante.
Los irrigantes usados habitualmente tienen además la propiedad de disolver los
tejidos necróticos.
En combinación con la instrumentación intraconducto, los irrigantes desprenden los
residuos, el tejido pulpar y los microorganismos de las paredes irregulares de la
dentina, facilitando su extracción del conducto.
21
Dado que las limas y los ensanchadores son muy pequeños y no se ajustan bien a
los conductos accesorios, son los irrigantes los que disuelven los restos tisulares que
quedan en el interior de los mismos, para que posteriormente se puedan introducir o
condensar los materiales de obturación en esas zonas.
La mayoría de los irrigantes son bactericidas, y su efecto antibacteriano se ve
potenciado por la eliminación de los residuos necróticos del interior de los
conductos.
Ejercen además una acción blanqueadora, reduciendo los cambios de color
producidos por los traumatismos o las restauraciones extensas de amalgama de
plata, y limitando el riesgo de oscurecimiento postoperatorio.19
22
II.4 PROPIEDADES IDEALES DE LOS AGENTES IRRIGANTES
Muchos tipos de soluciones se usan como agentes irrigantes, cada una de ellas con
diferentes propiedades y características particulares. Aunque la función principal de un
irrigante es eliminar el debris del canal radicular, también poseen propiedades adicionales
que ayudan en la limpieza/desinfección y conformación del conducto.
Las propiedades ideales de los agentes irrigantes se pueden resumir en:
a. Poseer propiedades antimicrobianas de amplio espectro.
b. Ayudar en el desbridamiento del sistema de conductos.
c. Habilidad de disolver tejido necrótico o debris: en regiones inaccesibles para los
instrumentos, el irrigante puede disolver o ablandar remanentes de tejido blando o
firme, permitiendo su remoción.
d. Bajo nivel de toxicidad: el irrigante no debería provocar injurias a los tejidos
periapicales.
e. Funcionar como un buen lubricante: la lubricación ayuda a los instrumentos a
trabajar más suavemente a través del conducto. Todos los líquidos poseen este
efecto, unos más que otros.
f. Tener baja tensión superficial, para que así pueda fluir por áreas de difícil acceso.
Esta propiedad promueve el flujo dentro de los túbulos dentinarios y dentro de
áreas inaccesibles. Al alcohol adherido a un irrigante disminuye su tensión
superficial e incrementa su penetrabilidad.
g. Ser capaz de esterilizar el conducto radicular, o al menos desinfectarlo.
h. Ser capaz de prevenir la formación de smear layer durante la instrumentación, o
disolverlo una vez formado.
23
Otras propiedades deseables de un irrigante ideal incluyen disponibilidad, costo, facilidad
de uso, adecuada vida media y facilidad de almacenaje. Además de estas propiedades, si
los irrigantes entran en contacto con tejido vital, esto debería ser sistémicamente no
tóxico, no agresivo para los tejidos periodontales, y tener poco potencial para causar
reacción anafiláctica.20, 21
Fig. 12: Smear layer empaquetado en tercio apical.
(Tomado de: Garg N, Garg A. Textbook of
Endodontics. New Delhi: Jaypee Brothers Mecical
Publishers: 2007).21
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
Fig. 13: Uso de jeringa irrigante para remover debris.
(Tomado de: Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics.
New Delhi: Jaypee Brothers Mecical Publishers: 2007).21
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
Fig. 14: Irrigación ayudando a remoción de debris.
(Tomado de: Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics.
New Delhi: Jaypee Brothers Mecical Publishers: 2007).21
24
II.6. LISTADO DE SOLUCIONES IRRIGANTES
En endodoncia, las sustancias y soluciones más comúnmente usadas son: 22
Compuestos
halogenados
Hipoclorito de sodio al 5% (soda clorada), al 2,5% (solución de
Labarraque), al 1% y al 0,5%.
Hipoclorito de sodio al 1% con 16% de cloruro de sodio (Solución de
Milton).
Hipoclorito de sodio al 0,5% con ácido bórico para reducir el pH
(Solución de Dakin).
Hipoclorito de sodio al 0,5% con bicarbonato de sodio (Solución de
Dausfrene).
Tensoactivos
Tensoactivos Aniónicos
Lauril sulfato de sodio (Texapon).
Lauril dietileno glicol éter sulfato de sodio (Tergentol).
Tensoactivos Catiónicos
Cetavlon (brometo de cetiltrimetilamonio)
Dehyquart A (cloruro de cetiltrimetilamonio)
Biosept (cloruro cetilpiridino)
Zefirol (cloruro de benzalconio)
Tensoactivos Neutros
Tween 80
Quelantes EDTA.
Salvizol (tensoactivo quelante).
25
Peróxidos Peróxido de Hidrogeno.
Peróxido de Úrea.
Ácidos Ácido cítrico.
Asociaciones
y/o mezclas
Detergente aniónico + Hipoclorito de sodio
Detergente aniónico + Nitrofurazona (Tergentol/Furacin)
Detergente aniónico + Hidróxido de calcio (Irrigocal y Tergidrox).
Detergente aniónico + EDTA
Hipoclorito de sodio alternado con peróxido de hidrógeno (Reacción de
Grossman)
Hipoclorito de sodio + Ácido cítrico (Loel)
Detergente catiónico + EDTA = EDTAC
Peróxido de urea + EDTA+ Carbowax (RC-PREP) neutralizado con
Hipoclorito de sodio al 5% (Stewart et al)
Peróxido de urea + Tween 80 + Carbowax neutralizado con Hipoclorito de
sodio (Solución de Dakin)(Paiva y Antoniazzi)
Otras
Soluciones
- Clorhexidina
- Triphala
- Té verde
- Agua de toronja
26
II.7. CARACTERISTICAS, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS SUSTANCIAS
IRRIGANTES
COMPUESTOS HALOGENDOS: HIPOCLORITO DE SODIO:
Es un compuesto químico resultante de la mezcla de cloro, hidróxido de sodio y agua.
Fue desarrollado por el francés Berthollet en 1787 para blanquear telas. Luego, a finales
del siglo XIX, Luis Pasteur comprobó su poder de desinfección, extendiendo su uso a la
defensa de la salud contra gérmenes y bacterias.23
El cloro es uno de los elementos más ampliamente distribuidos en la tierra. No se
encuentra en un estado libre en la naturaleza, pero existe en combinación con sodio,
potasio, calcio y magnesio. En el cuerpo humano, los compuestos de cloro son parte del
sistema inmune inespecífico y son generados por los neutrófilos.
Las preparaciones de hipoclorito eliminan esporas y virus, y muestran un mayor efecto
disolvente en tejido necrótico que en vital.24
MECANISMOS DE ACCION.- Los efectos que el Hipoclorito de Sodio ejerce sobre
los tejidos operan mediante tres mecanismos:
a. Saponificación: donde actúa como un solvente orgánico que degrada los ácidos
grasos hacia sales ácidas grasosas (jabón) y glicerol (alcohol), lo que reduce la
tensión superficial de la solución remanente.
Grafico 1: Saponificación.
(Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of
Conservative Dentistry. 2010; 13: 256–64).25
27
b. Neutralización: donde actúa neutralizando aminoácidos, formando agua y sal. Con
la salida de los iones hidroxilo se produce una reducción de pH.
c. Cloraminación: la reacción entre el cloro y el grupo amino forma cloraminas que
interfieren en el metabolismo celular. El cloro posee una acción antimicrobiana,
inhibiendo enzimas esenciales de las bacterias por medio de oxidación.
Cuando el ácido hipocloroso, una sustancia presente en la solución de NaOCl, entra
en contacto con los tejidos orgánicos, actúa como solvente y libera clorina, la cual se
combina con el grupo proteína amino para formar cloraminas. El ácido hipocloroso
(HOCl) y los iones hipoclorito (OCl) llevan a la degradación amino ácida y a
hidrólisis. La reacción de cloraminación entre la clorina y el grupo amino (NH)
forma cloraminas, las cuales interfieren en el metabolismo celular. La clorina (fuerte
oxidante) tiene una acción antimicrobial, inhibiendo las enzimas bacterianas y
llevando a una oxidación irreversible de grupos SH (grupos sulfidrilo) de enzimas
bacterianas esenciales.
Grafico 2: Neutralización.
(Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of
Conservative Dentistry. 2010; 13: 256–64).25
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
28
Por todo esto, la saponificación, la neutralización amino ácida, y las reacciones de
cloraminación que ocurren en presencia de microorganismos y tejido orgánico son las que
le dan la cualidad al hipoclorito de sodio de tener efecto antimicrobiano y de disolver
tejidos.23, 25.
El NaOCl es comúnmente usado en concentraciones entre 0.5% Y 6%. Es un potente
agente antimicrobiano, capaz de matar instantáneamente la mayoría de bacterias en
contacto directo. También es efectivo disolviendo remanentes de pulpa y colágeno, los
componentes orgánicos más importantes de la dentina. Aunque el hipoclorito por sí solo
no remueve el smear layer, afecta su parte orgánica, haciendo que su remoción completa
sea posible gracias a la subsecuente irrigación con EDTA y ácido cítrico (CA).
Es usado como una solución no bufferada a un pH de 11 en las diversas concentraciones
mencionadas anteriormente, o bufferada con bicarbonato (pH 9), usualmente como una
solución a 0.5% o 1 % (solución de Dakin).
Grafico 3: Cloraminación.
(Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of
Conservative Dentistry. 2010; 13: 256–64).25
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
29
En la literatura existe gran variación con respecto al efecto antibacteriano del NaOCl. En
algunos artículos se reporta que el hipoclorito elimina los microorganismos en segundos,
incluso en concentraciones bajas, mientras otros reportes indican un mayor tiempo en la
eliminación de las mismas especies. Esto se debe a que los primeros estudios se hicieron
sin controlar ciertos factores como la materia orgánica o el pH del cultivo, los cuales
afectan el resultado final. Cuando estos factores fueron considerados, se demostró que el
Hipoclorito de sodio mata los microorganismos rápidamente, incluso en concentraciones
menores a 0.1%. Sin embargo, in vivo, la presencia de materia orgánica (exudado
inflamatorio, remanentes de tejido, etc.) consumen al NaOCl y debilitan su efecto. Por
ende, la irrigación continua y el tiempo son factores importantes para la efectividad del
irrigante.26
CONCENTRACION Y TIEMPO
Existe mucha controversia con respecto a la concentración de Hipoclorito de sodio a
utilizar en la endodoncia. El efecto antibacteriano y la capacidad de disolución de tejidos
del hipoclorito están en función de su concentración, pero también su toxicidad.
Basándose en los trabajos de Bombana y col (1974), Aun & Paiva (1982) y Schmidt
(2005), se cree que la concentración ideal a ser utilizada está en torno a 0.5% a 1.0%, ya
que concentraciones superiores a ese valor no presentan mejor capacidad bactericida, pero
llevan a un mayor grado de agresión de los tejidos periapicales. Además, el tiempo
mínimo de contacto para que el hipoclorito al 1% ejerza sus efectos es de 15 minutos.
El NaOCl debe ser utilizado durante toda la terapia endodóntica, iniciando durante la
apertura cameral, donde ya no se debe usar la jeringa triple. Lo que se busca es neutralizar
el contenido necrótico del conducto, impidiendo que las bacterias alcancen el tercio apical
o los tejidos periapicales, dando como resultado la reagudización del proceso
inflamatorio, impidiendo o hasta imposibilitando la instalación del proceso de reparación
apical.27
30
Influencia en las propiedades mecánicas: NaOCl es un solvente orgánico eficiente que
causa degeneración de la dentina debido a la disolución del colágeno por el rompimiento
de las uniones entre los átomos de carbono y por la desorganización de la estructura
proteica primaria. La reducción de la fuerza de unión entre los sistemas adhesivos y las
paredes de dentina puede ser a causado por la remoción de las fibras de colágeno de la
superficie dentinaria por el NaOCl, impidiendo la formación de una capa híbrida
consistente.
Influencia en los instrumentos Ni-Ti: Busslinger y Barbakow (1998) evaluaron la
corrosión de las limas endodónticas causadas por las soluciones de NaOCl en distintas
concentraciones, desde 0.5% hasta 5.5%. Los autores concluyeron que las cantidades de
iones liberados por el proceso de corrosión en las soluciones de NaOCl fueron
significativas. Consecuentemente, no se encontró corrosión significativa de las limas NiTi
en estas soluciones.28
En otro estudio, realizado por Nóvoa y cols (2007), donde se buscó evaluar la resistencia
a la corrosión de los instrumentos NiTi inmersos en NaOCl al 5.25%. (Comercial) con
pH=12.3, y la misma solución parcialmente neutralizada añadiendo H2SO4 para alcanzar
pH= 10.1. Los resultados indicaron que el potencial de corrosión de la aleación NiTi
alcanzó su pico en aproximadamente 20 segundos después de haber sido sumergidas en el
pH=10.1. Después de este periodo inicial, su potencial permaneció estable. Sin embargo,
al ser sumergida en la solución con pH=12.3 no se logró obtener un estado de corrosión
estacionario, incluso después de 6000 segundos después de la inmersión. Por ende, la
aleación no se comportó de manera estable desde el punto de vista de la corrosión.29
31
Influencia en la fuerza de unión de resinas: el Hipoclorito de Sodio conlleva a una
fuerza de unión disminuida entre la dentina y los cementos resinosos, y pueden requerir
de un agente reversivo, debido a su habilidad de afectar la polimerización del sellador de
resina. Se ha encontrado que gentes tales como ácido ascórbico o ascorbato de sodio
pueden revertir completamente esta reducción en la fuerza de unión.25
Fig. 15: Imágenes de microscopio electrónico mostrando: a) punta de lima corroída, b) detalle
del ataque de corrosión, c) detalle de los depósitos de NaOCl fuera del área corroída.
Instrumento inmerso en NaOCl 5.25% (15 h).
(Tomado de: Nóvoa X et al. The corrosion of nickel–titanium rotary endodontic instruments in
sodium hypochlorite. International Endodontic Journal. 2007; 40: 36–34).29
(Tomado de: Textbook in endodontics).
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
32
TENSOACTIVOS (DETERGENTES)
Los detergentes son sustancias cuya característica principal es la de funcionar como un
puente de enlace entre los lípidos y el agua. Básicamente están compuestos por moléculas
bipolares, en el que en una extremidad o cabeza existe afinidad por el agua y en el otro
extremo afinidad por la grasa. Su mecanismo de acción involucra las siguientes etapas
secuenciales:
a. Humectación: es la capacidad de la sustancia para “mojar” la superficie, haciendo
que entre en contacto con la suciedad presente en el conducto radicular.
b. Adsorción: es la relación entre el extremo de las moléculas de detergente con los
lípidos de los conductos.
c. Emulsificación: es el mantenimiento de la contaminación grasosa en superficie por
cargas eléctricas idénticas y también la disminución de la tensión superficial.
Para que estas reacciones acontezcan adecuadamente, es fundamental que se utilicen
volúmenes adecuados, bajo el riesgo de no finalizar el proceso de limpieza, estacionando
el proceso en una de las etapas descritas.
Dependiendo de la polarización que la molécula del detergente presente, ésta puede ser
clasificada en aniónica, neutra o catiónica.
De forma general, los detergentes dotados de carga son más eficaces, debido a la
formación de una interfase de la misma carga entre la superficie y la suciedad, haciendo
que, por repulsión de la carga de igual signo, las partículas englobadas no consigan
depositarse nuevamente.
Fig. 16: Efecto de los detergentes dotados de carga.
(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la
biología a la técnica. Colombia: D´vinni S.A.;
2009).27
33
Los detergentes Aniónicos (lauril-éter sulfato de sodio) presentan una óptima
compatibilidad con los tejidos periapicales, pero no poseen ningún tipo de efecto
antiséptico.
Los detergentes catiónicos, representados por el Cetavlon, por ejemplo, están dotados de
capacidad antiséptica, siendo muy utilizados en los jabones antisépticos para las manos.
Sin embargo, estos detergentes presentan un grado elevado de agresión para los tejidos
periapicales.
Terminada la preparación, el conducto se presentará repleto de subproductos causados por
la instrumentación, como detritos de dentina, restos celulares y bacterianos, restos de
hipoclorito de sodio, etc. Estos productos deberán ser removidos del conducto radicular
para que sea posible la obturación o la medicación del conducto. En este momento se
supone que el sistema de conductos se presenta desinfectado, por lo que resulta más
interesante la utilización de una sustancia con gran capacidad de limpieza y bastante
biocompatibilidad, en lugar de una sustancia con poder antiséptico y que sea irritante al
periápice, ya que no existe más contaminación en gran cantidad.
En la actualidad es posible utilizar el lauril-éter sulfato de sodio (Tergentol), asociado a
un antifúngico (Furacin) para la irrigación final (el Furacin hace que el segundo
detergente no sirva de medio de cultivo para los microorganismos).
La efectividad de los detergentes se ve aumentada con el calentamiento. De esta forma, en
ambientes muy fríos, es recomendable un calentamiento ligero previo de esta solución. La
agitación mecánica también aumenta la acción del detergente (mejora su contacto con las
paredes del conducto, a través del movimiento de la aguja). La concentración también
interfiere en la actividad del detergente. Cuanto más concentrado sea éste, se forman
mezclas que, con el contacto con el agua, se revierten en moléculas de detergente,
continuando su acción.27
34
QUELANTES: EDTA
Aunque el Hipoclorito de Sodio aparentemente es el irrigante endodóntico más efectivo,
no es capaz de disolver las partículas inorgánicas de dentina, previniendo la formación de
smear layer durante la instrumentación. Por esta razón, agentes desmineralizantes, tales
como el ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) y el ácido cítrico han sido
recomendados como adyuvantes en la terapia radicular. Estas sustancias son altamente
compatibles, y son comúnmente usadas en productos de cuidado personal.
El EDTA fue inicialmente introducido en la Endodoncia por Nygaard-Ostby. El autor
recomendaba la aplicación del EDTA al 15% (pH 7.3) para facilitar la preparación de
conductos muy estrechos y calcificados.
Su estructura química está compuesta por 4 grupos carboxilos que reaccionan
químicamente con los iones metálicos de la dentina a través de las reacciones covalentes
y coordenadas.
Esta reacción es conocida como quelación, y da como resultado compuestos estables y
solubles, principalmente, debido a la unión entre los compuestos que presentan iones
metálicos en su porción central y periféricamente más de un par de electrones libres.
Grafico 4: Estructura química y mecanismo de unión del EDTA.
(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biología a la técnica.
Colombia: D´vinni S.A.; 2009).27
).
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
35
La acción quelante del EDTA es autolimitante debido a la alteración del pH durante el
proceso de desmineralización de la dentina hasta la saturación de la solución. Algunos
autores recomienda la adición de detergentes en la formulación de EDTA, indicando que
su presencia aumenta la capacidad de penetración del agente quelante, ya que disminuye
su tensión superficial.
Fehr y Nygaard-Ostby observaron que la extensión de desmineralización del EDTA fue
proporcional al tiempo de aplicación. Utilizaron la combinación de detergente catiónico
Cetavlon (derivado del amonio cuaternario) al EDTA, obteniendo el compuesto EDTA-C,
y sugirieron que esta solución potenciaría la acción quelante del EDTA. Goldberg y
Spielberg observaron excelentes resultados en la remoción de la capa de smear layer de
las superficies radiculares tratadas con EDTA-C (tensión superficial cae casi un 50%
cuando se le adiciona Cetavlon).
Otros autores sugieren la utilización del EDTA al 17% con el tensoactivo aniónico
Tergentol (laurileter sulfato de sodio) formando el EDTA-T. Esto le confiere a la solución
una elevada tensoactividad y mayor difusión a través de los túbulos dentinarios. Según
Fairbanks y col (1997) las soluciones de EDTA, EDTA-T, EDTA-C, cuando son
probadas en superficies dentinarias por un período de 5 minutos, producen una reducción
significativa de la microdureza de la dentina, siendo el EDTA-C el de resultados más
expresivos.
ACCION ANTIBACTERIANA
En cuanto a la acción antimicrobiana, la combinación de EDTA al 15% e Hipoclorito de
sodio al 5% durante la fase de preparación del conducto de piezas con necrosis pulpar
presentó mayor reducción bacteriana que las soluciones de Hipoclorito de sodio al 0.5% y
5% utilizadas de forma aislada, sin que se presentara ausencia total de contaminación en
ninguno de los casos tratados. Varias pruebas bacteriológicas destacan la reducción en un
72% del contenido bacteriano después de la irrigación final con EDTA al 15% en
conductos necrosados.
36
Yamaguchi y col obtuvieron resultados similares con el EDTA y el ácido cítrico. De las
12 especies bacterianas iniciales (4 anaerobias facultativas y 8 anaerobias estrictas)
aisladas a partir de conductos infectados, tanto el EDTA como el ácido cítrico
demostraron un alto potencial antibacteriano justificado por la presencia de inhibición.
Berutti y col destacaron la capacidad de desinfección del NaOCl junto con el EDTA al
10% en dientes inoculados con E.faecalis, observando túbulos dentinarios libres de
bacterias en profundidad media de 130 um, mientras que en el tercio cervical y medio
hubo una total ausencia bacteriana de algunas especies.
Con respecto al efecto bactericida del EDTA solo, Orstavik y Haapasalo inocularon
diversas especies bacterianas en tubos de dentina bovina, encontrando que el EDTA no
producía ninguna reacción bactericida. La aplicación de EDTA al 17% se mostró poco
eficaz en la eliminación de E.faecalis, pero la asociación con NaOCl al 1% conllevó a una
actividad desinfectante.27
ACCION SOBRE LA DENTINA
El EDTA presenta una excelente interacción con los componentes inorgánicos de la
dentina, más precisamente con los iones metálicos presentes en los cristales de
hidroxiapatita como el calcio, fósforo, magnesio, zinc, entre otros. Por ende, en la
actualidad el EDTA parece ser el producto más efectivo en la remoción del smear layer.
Su importancia radica en que permite que el NaOCl cumpla con su función antibacteriana
en profundidad, ya que evita la formación de smear layer durante la instrumentación. Solo
de esta forma el NaOCl puede penetrar los túbulos dentinarios en áreas en las cuales el
smear layer lo haría imposible (EDTA alternado con NaOCl previenen la formación de
plugs que penetran y ocluyen los túbulos dentinarios).
Calt y Serper demostraron que 10 mL de irrigación con EDTA al 10% por 1 minuto fue
efectivo en remover el smear layer, pero una aplicación mayor a un minuto causó erosión
dentinal excesiva peritubular e intertubular.
37
Se ha observado que incrementar el tiempo de contacto y la concentración, de 10% a
17%, al igual que el pH 7.5 a pH 9.0, incrementan la desmineralización de la dentina. La
alta concentración de EDTA (10%) es necesaria debido a que el ácido es parcialmente
diluido por el NaOCl que se encuentra en el conducto. La secuencia sugerida por los
autores es: instrumentación, EDTA al 10%, después de 15 segundos NaOCl al 5%.30
Fig. 17: A. Sección histológica de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado con NaOCl 5%,
EDTA al 10% por 3 minutos. Túbulos dentinarios aún están contaminados (x400). B. Sección
histológica de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado alternadamente con NaOCl 5%, EDTA
al 10% y surfactante (Tritonx100). Área de pared del canal libre de bacterias. Más profundamente
aún hay áreas con infección tubular (x250).
(Tomado de: Castelucci A. Endodontics. 2ª ed. Italia: IL tridente; 2005).30
).
(Tomado de: Nóvoa X et al. The corrosion of nickel–titanium rotary endodontic instruments in sodium
hypochlorite. International Endodontic Journal. 2007; 40: 36–34).
(Tomado de: Textbook in endodontics).
Fig. 18: C. Sección histológica de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado con NaOCl 5%,
EDTA al 10% y surfactante (Tritonx100). Túbulos libres de infección (x250). D. Mismo
espécimen a mayor amplificación (x400)
(Tomado de: Castelucci A. Endodontics. 2ª ed. Italia: IL tridente; 2005).30
38
Como es apreciable, tanto la concentración, como el pH y el tiempo interfieren
sustancialmente en las propiedades del EDTA. Las soluciones al 17% y tamponadas en
pH neutro alcanzan el efecto quelante ideal en 1 minuto de aplicación, ya que con la
disolución de los cristales de hidroxiapatita, aumenta la cantidad de iones de calcio
disponibles. Por otra parte, el uso prolongado de EDTA puede acarrear una severa
disolución de la dentina peritubular e intertubular
Numerosos investigadores han utilizado diferentes concentraciones y formas comerciales
de EDTA e hipoclorito de sodio con el propósito de remover la capa de desecho
dentinario. Hasta el momento está ampliamente aceptado que el método más eficaz para
realizarlo es la irrigación de los conductos con 10 ml de EDTA del 15 al 17% seguido por
10 ml de hipoclorito de sodio del 2,5 al 5,25 %.27
Fig. 19: E. Microfotografía S.E.M de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado solamente
con NaOCl 5%. Se evidencia una capa homogénea de smear layer (x2000). F. Microfotografía
S.E.M de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado con NaOCl 5%, EDTA al 10%.
Ausencia completa de smear layer (x2000).
(Tomado de: Castelucci A. Endodontics. 2ª ed. Italia: IL tridente; 2005).30
(Tomado de: Nóvoa X et al. The corrosion of nickel–titanium rotary endodontic instruments in
sodium hypochlorite. International Endodontic Journal. 2007; 40: 36–34).
(Tomado de: Textbook in endodontics).
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
39
PEROXIDOS: PEROXIDO DE HIDRÓGENO
El agua oxigenada (H2O2) USP, 10 vol., es una solución mundialmente utilizada en
endodoncia, en razón de sus excelentes propiedades. Cuando entra en contacto con tejido
orgánico, principalmente con sangre, produce una enérgica efervescencia, removiendo
mecánicamente los restos tisulares del conducto radicular, de las ramificaciones y de los
túbulos dentinarios. En los casos de biopulpectomías, esa propiedad es especialmente
eficaz para remover la sangre infiltrada en los canales dentinarios de la corona dental, y
en consecuencia es posible preservar su color natural.
En la necrosis pulpar, la liberación del oxígeno, por el contacto entre esa solución de
irrigación y los restos tisulares, destruirá también los microorganismos anaerobios
estrictos que se encuentran en gran concentración en estos casos.
La acción solvente del agua oxigenada es menor que la del Hipoclorito de Sodio, y en
consecuencia menos perjudicial para los tejidos apicales y periapicales.31
Al unirse con el hipoclorito de sodio produce burbujas que ayudan a la limpieza. Además
la liberación de oxígeno destruye a los microorganismos anaerobios estrictos. La
utilización alternada de agua oxigenada e hipoclorito de sodio está indicada en los dientes
que se han dejado abiertos para facilitar el drenaje, pues la efervescencia favorece la
eliminación de los restos de alimentos y otras substancias que hayan podido penetrar en el
conducto. Nunca se debe dejar sellado en el conducto peróxido de hidrógeno pues la
continua liberación de burbujas puede producir microenfisemas periapicales y
periodontitis grave.32
40
PEROXIDOS: PEROXIDO DE UREA
El peróxido de urea se usa en forma de base de glicerol anhidra (Gly-Oxide) para evitar
la descomposición y como irrigante. Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de
sodio, aunque es un disolvente y un bactericida más potente que el peróxido de
hidrógeno. Por consiguiente, es un excelente irrigante para el tratamiento de conductos
con tejidos periapicales normales y ápices amplios, en los que una solución más irritante
causaría una inflamación intensa si se filtrara del conducto. La principal indicación para
este producto es los conductos estrechos y/o curvos, en los que se puede aprovechar el
efecto lubricante del glicerol.
El Gly-Oxide no reacciona como los agentes quelantes con la dentina, pudiendo causar
perforaciones radiculares o salientes en las paredes reblandecidas, y solo mejora la
lubricación de los conductos. Como las paredes de los conductos deslizan mejor, la
preparación es más sencilla y el riesgo de muescas o perforaciones es mucho menor.
(Weine, F. S., 1997).
Senia et al. (1971) aseguraron que el hipoclorito de sodio no puede llegar al ápice de los
conductos más pequeños si antes no se ensanchan hasta el tamaño de una lima Nº 20 o
superior. Sin embargo, como el Gly-Oxide es más viscoso y tiene mayor tensión
superficial, puede introducirse en conductos muy pequeños y liberar oxigeno incluso en
esos resquicios tan profundos.5
41
ÁCIDOS: ÁCIDO CÍTRICO
El ácido cítrico es un ácido orgánico débil, por lo que su aplicación se da en
concentraciones al 50%, lo que posibilita la remoción de componentes inorgánicos y
aumento de las aperturas tubulares de la superficie dentinaria.
Se encuentra presente en la mayoría de frutas, sobretodo en los cítricos como al lima y la
naranja. Es considerado un ácido tricarboxílico (C6H8O7) y su capacidad desmineralizante
es proporcionada por estos grupos carboxílicos, los cuales pierden protones ante la
presencia de iones metálicos, como el calcio de la superficie dentinaria, colaborando en
su efecto desmineralizante (se forman sales de citrato de calcio como producto final).
También ha sido utilizada en procedimientos periodontales para promover el
acondicionamiento de la superficie externa radicular en el intento de regeneración y
reinserción de las fibras periodontales.
Wayman y col (1979) probaron la capacidad del ácido cítrico en las concentraciones de
10%, 25% y 50%, al extraer iones de calcio de la estructura dentinaria radicular, siendo
de 7 a 9 veces más eficiente que el hipoclorito de sodio. Los autores sugieren que el uso
de NaOCl al 2.5% y ácido cítrico al 10% alcanzan mejores resultados en la remoción de
las partículas inorgánicas y orgánicas que se forman en la instrumentación.
Grafico 5: Estructura química del ácido cítrico.
(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biología a
la técnica. Colombia: D´vinni S.A.; 2009).27
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
42
Malheiros & Gavini probaron el potencial de descalcificación de fragmentos dentinarios
después de la inmersión en soluciones de ácido cítrico al 5%, 10%, 15% y 25% durante
15 minutos y 24 horas. Debido al proceso de doble pesado, los resultados denotaron
pérdida significativa mayor de la masa en un período de 24 horas (pérdida entre 28.3% a
39% en 24 horas en comparación de 3% a 3.8% en 15 minutos), específicamente en las
concentraciones de 10% y 15%.
Otros estudios hechos por Smith & Wayman indicaron que la concentración y el tiempo
de actuación del ácido cítrico interferían con la inactivación del S.faecalis, ya que las
concentraciones al 50% presentaron un 80% de destrucción bacteriana en un tiempo de 5
minutos, mientras que las soluciones al 25% producían un efecto semejante después de 15
minutos.27
Yamaguchi y col (1996) propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del
EDTA. Ellos observaron que uno de los principales problemas de esta solución es su bajo
pH, lo que lo hace más ácido y biológicamente menos aceptable, comparado con el
EDTA tiene un pH neutro.
Ellos concluyeron que todas las concentraciones de ácido cítrico (0,5, 1 y 2 M.)
mostraron buenos efectos antibacterianos y capacidad de quelación o eliminación de la
Fig. 20:D. Irrigación con 3 ml de ácido cítrico. I. Irrigación con 6 ml de ácido cítrico.
(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biología a la técnica. Colombia:
D´vinni S.A.; 2009).27
(Tomado de: Nóvoa X et al. The corrosion of nickel–titanium rotary endodontic
instruments in sodium hypochlorite. International Endodontic Journal. 2007; 40: 36–
34).
(Tomado de: Textbook in endodontics).
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
43
capa de desechos, y sugirieron que éste podría ser usado como una solución irrigante para
los conductos alternándolo con el hipoclorito de sodio.
Sceiza y col (2001) determinaron que el EDTA-T y el ácido cítrico al 10% usados como
irrigantes endodónticos hacían más visibles los túbulos dentinarios que el hipoclorito de
sodio al 5% asociado al peróxido de hidrógeno al 3%, y asimismo, que el ácido cítrico
fue más biocompatible con los tejidos periodontales apicales que el EDTA-T.
Di Lenarda y col (2000) concluyeron que la acción del ácido cítrico es comparable a la
acción del EDTA, y sugirieron que este irrigante es conveniente por su bajo costo, buena
estabilidad química si es usado correctamente, alternándolo con hipoclorito, y es efectivo
aún luego de una aplicación breve (20 seg.).5
44
OTRAS SOLUCIONES: CLORHEXIDINA
La Clorhexidina es un antiséptico bisbiguanídico. Fue desarrollada en la década de 1940
en Inglaterra y se comercializó en 1954 como antiséptico para heridas de piel. Más
adelante, el antiséptico empezó a utilizarse más ampliamente en medicina y cirugía,
incluidas las ramas de obstetricia, ginecología, urología y preparación prequirúrgica de la
piel, tanto para el paciente como para el cirujano.
La Clorhexidina en odontología inicialmente se empleó para desinfectar la boca. A partir
de 1970, gracias a los estudios realizados por Loe y Schiott, se popularizó como enjuague
bucal, capaz de inhibir la neoformación de placa y el desarrollo de la gingivitis. En 1975,
Baker y Cols. ya consideraban viable el uso de la Clorhexidina como irrigante en
endodoncia. En 1982, Delany y Cols. concluyeron que la Clorhexidina es un agente
antibacteriano efectivo al utilizarse como irrigante durante la terapia endodóntica.23
Estructura y mecanismo de acción
La CHX es una bisbiguanida catiónica sintética. Es una base fuerte, prácticamente
insoluble en agua, por lo que es utilizada en forma de sal (digluconato). La sal de
digluconato de Clorhexidina es altamente soluble en agua y es una sustancia ligeramente
detergente. Es una molécula hidrofóbica y lipofílica cargada positivamente que interactúa
con los fosfolípidos y lipopolisacáridos de la membrana celular de las bacterias, entrando
en la célula a través de algún tipo de mecanismo de transporte activo o pasivo.27
Su eficacia se basa en la interacción de la carga positiva de la molécula con los grupos
fosfatos cargados negativamente en las paredes celulares de la bacteria, lo que altera el
equilibrio osmótico de las células. Esto incrementa la permeabilidad de la pared celular,
permitiendo que la molécula de CHX penetre dentro de la bacteria
45
El daño a esta delicada membrana conlleva a una “fuga” de constituyentes intracelulares,
particularmente entidades de fosfato como adenosin trifosfato y ácidos nucleicos. Como
consecuencia, el citoplasma se endurece (como una especie de coagulación), resultando
en la reducción de la “fuga”. Por ende, existe un efecto bifásico en la permeabilidad de la
membrana. La actividad antimicrobiana de la CHX depende del pH, con el rango óptimo
siendo de 5.5-0.7.
Fig. 21: Mecanismo de acción de la CHX.
(Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of
Conservative Dentistry. 2010; 13: 256–64).25
46
Actividad Antibacteriana
Basson y Tait (2001) compararon la efectividad ex vivo del hidróxido de calcio y la CHX
en la desinfección del sistema de conductos radiculares infectados con Actinomyces
israelii. Los conductos fueron expuestos al Hidróxido de calcio y la CHX al 2% por un
periodo de 3, 7 y 60 días. La CHX fue el único desinfectante que fue capaz de eliminar al
A.israelli.
Oncag et al (2003) evaluaron las propiedades antibacterianas contra el Enterococcus
faecalis del NaOCl al 5.25%, CHX al 2% y CHX al 0.2% con Cetrimida al 0.2% después
de 5 min y 48 h. La CHX al 2% y Cetrexidin fueron significativamente más efectivos en
contra del E. faecalis. Dos estudios (2001,2004) han investigado la actividad
antimicrobial contra patógenos endodónticos de tres concentraciones (0.2%, 1% y 2%) de
dos formas de CHX (gel y líquido) y los compararon con 5 concentraciones de NaOCl
(0.5%, 1%, 2.5%, 4% y 5.25%). El gel y líquido al 2% de CHX eliminaron al
Staphylococcus aureus y a la Candida albicans en 15 seg, mientras que la formulación en
gel eliminó al E.faecalis en 1 minuto. Todos los irrigantes analizados eliminaron a la
Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, y Prevotella intermedia en 15
segundos.
Substantividad
White et al. (1997) evaluaron la substantividad antimicrobial de la CHX al 2% como
irrigante endodóntico y reportaron que su substantividad duraba 72 h.
Rosenthal et al (2004) evaluó la solución CHX al 2% dentro del sistema de conductos
luego de 10 min de aplicación y reportaron que su efecto antimicrobiano permanecía
hasta 12 semanas.
Khademi et al (2006) encontraron que la aplicación de CHX al 2% por 5 minutos
indujeron una substantividad de hasta 4 semanas (la substantividad antimicrobial
depende del número de moléculas de CHX disponibles para interactuar con la dentina.
47
CHX y la unión resina-dentina
La dentina humana contiene colagenasa (MMP-8), gelatinasas (MMP-2 y MMP-9) y
enamelisina (MMP-20). Los procesos colagenolíticos y gelatinolíticos de la dentina
pueden ser suprimidos por inhibidores de proteasa, indicando que la inhibición MMP
podría ser beneficiosa en la preservación de capas híbridas. Esto fue demostrado en un
estudio In vivo donde la aplicación de CHX, que tiene un amplio espectro de efecto de
inhibición MMP, mejoró significativamente la integridad de la capa híbrida en 6 meses de
ensayos clínicos (Hebling J, 2005). La autodegradación de las matrices de colágeno puede
darse en la dentina infiltrada con resina, pero este proceso puede evitarse por medio de la
aplicación de un inhibidor de proteasas sintético como la Clorhexidina. Por todo esto la
CHX, por su efecto inhibitorio de MMP, puede mejorar la unión resina-dentina
significativamente.
Citotoxicidad de la CHX
Los efectos citotóxicos de la CHX en fibroblastos embrionicos caninos y en
Staphylococcus aureus mostraron que las concentraciones bactericidas fueron letales
contra los fibroblastos embrionicos caninos, mientras concentraciones no citotóxicas
permitían la supervivencia de bacterias (Sánchez IR et al, 1988).
Ribeiro et al (2005) evaluaron la genotoxicidad (potencial de dañar el DNA) del
formocresol, paramonochlorophenol, hidróxido de calcio y CHX contra las células
ovarias de ratas chinas. Los resultados mostraron que ninguno de los agentes
mencionados contribuyeron en el daño al DNA. Por ende, en la concentración
clínicamente usada, la biocompatibilidad de la CHX es aceptable.
Reacción alérgica
La dermatitis por contacto es una reacción adversa común. La CHX puede tener algunos
efectos secundarios raros, como gingivitis descamativa, decoloración de dientes y lengua
o disguesia.25
48
TRIPHALA
Consiste en una combinación de tres frutos secos en polvo de tres plantas medicinales:
Terminalia chebula, Terminalia bellerica y Emblica officinalis en proporciones iguales,
conocidas popularmente en la India como Harar, Bahera y Amla respectivamente.33
Varios de sus usos tradicionales se dirigen al tratamiento de estreñimiento crónico,
limpieza de colon, problemas digestivos, mala asimilación de comida, presión alta,
colesterol, inflamación intestinal y colitis y ulcerativa.34
Se ha reportado que la Triphala y/o sus constituyentes individuales poseen actividades
antibacteriales, antimalaria, antifúngicas, antialérgicas, y antivirales en diversos
estudios.33
Además, con respecto al cáncer, la mayoría de los agentes causantes generan
radicales libres, causando daño al ADN. Las propiedades antioxidantes y anti radicales
libre de la Triphala ayudan en su aplicación como agente anticancerígeno.35
En estudios realizados, esta combinación logro eliminar el 100% de E.faecalis en 6
minutos. Esto puede ser atribuido a su formulación, la cual contiene diferentes
compuestos, los cuales pueden ayudar a potenciar los compuestos activos, produciendo
un efecto aditivo o sinérgico. Además, la Triphala contiene frutos que son ricos en ácido
cítrico, lo cual podría ayudar a la remoción del smear layer.25
49
TÉ VERDE
El té verde, bebida tradicional de Japón y China, es preparado de la planta Camellia
sinensis. Los polifenoles de té verde han mostrado tener actividad antibacteriana
estadísticamente significativa contra el biofilm de E. faecalis formado en las piezas
dentarias, tomándole 6 minutos para alcanzar 100% de eliminación de la bacteria.25
Además del efecto sobre la E.faecalis, se ha demostrado que también posee efectos contra
el Streptococcus mutans. La primera vez que se demostró esto fue en 1989, y su efecto
inhibitorio ha sido confirmado en otros reportes.36
Las alternativas herbales como la Triphala y el Té verde exhiben una acción
antibacteriana similar sobre E.faecalis. Esto puede ser atribuido a su formulación, la cual
contiene tres diferentes plantas medicinales en mismas proporciones. De acuerdo con
Prabhakar et al. (2010), el Hipoclorito de sodio al 5% exhibió excelente actividad
antimicrobial sobre el mircrofilm de 3 y 6 semanas, mientras que Triphala y MTAD
mostraron erradicación completa solo en el biofilm de 3 semanas.
Se ha probado que el té verde y la Triphala son seguros, conteniendo constituyentes
activos que los proveen de efectos fisiológicos beneficiosos, aparte de sus propiedades
curativas, como antioxidantes, antiinflamatorios, pudiendo tener ventajas con respecto a
los irrigantes endodónticos tradicionales.24
50
II.8. INTERACCIONES ENTRE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES
- El Hipoclorito de sodio y el EDTA son dos de los irrigantes más comúnmente utilizados
en la práctica endodóntica. Ya que ambos poseen diferentes características y acciones, se
ha querido usar ambos al mismo tiempo, en una forma de mezcla. Sin embargo, el EDTA
(y el ácido cítrico) instantáneamente reducen la cantidad de clorina cuando se mezcla con
NaOCl, llevando a una disminución en su actividad.26
- Con respecto a la Clorhexidina, esta no posee actividad de disolución de tejidos, y se han
hecho esfuerzos para combinarla con NaOCl debido a los beneficios que cada uno de
ellos aporta. Sin embargo, ambas soluciones no son solubles entre sí, produciéndose un
precipitado marrón-naranja.26
Fig. 22: Precipitado producido por mezcla de NaOCl y CHX.
(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics.
Dent Clin N Am. 2010; 54: 291–312).26
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
51
La combinación de estas sustancias irrigantes se ha planteado debido a sus propiedades
antimicrobianas. Kuruvilla (1998) sugirió que el efecto antimicrobial del NaOCl al 2.5%
y CHX al 0.2% usados conjuntamente era mejor que cualquier de estos compuestos
usados por sí solos.
Zehnder (2006) propuso un régimen de irrigación en el cual el NaOCl sería usado
durante la instrumentación, seguido por el EDTA, siendo usada, posteriormente, la CHX
como irrigante final. Si aún continua presente el Hipoclorito de Sodio dentro del
conducto, se observa un precipitado cuando ambas sustancias interactúan.37
Por dicha razón, Bettina R. et al (2007) condujeron un estudio para determinar la mínima
concentración requerida de NaOCl para producir el cambio de color y la formación de
precipitado cuando se mezcla con CHX al 2.0%. Se usaron 10 microtubos de
polipropileno de 1.5 ml cada uno. El primer tubo contenía 1 ml de NaOCl al 6% y los
otros 0.5 ml de agua destilada estéril (dH2O). Se obtuvieron disoluciones de NaOCl
extrayendo 0.5 ml del primer microtubo y colocándolo en el segundo microtubo,
repitiendo el proceso de un microtubo al siguiente. El último microtubo fue descartado.
Se obtuvieron así 9 microtubos con las siguientes concentraciones de NaOCl: 6.0%,
3.0%, 1.5%, 0.75%, 0.38%, 0.19%, 0.094%, 0.047% y 0.023%. Dos microtubos más
fueron agregados como control, conteniendo 6.0% de NaOCl y 2.0% de CHX
respectivamente.38
Para determinar la concentración mínima de NaOCl con la cual se produce un cambio de
color y se forma un precipitado, 0.5 ml de CHX al 2.0% fue mezclado en cada uno de los
9 tubos. Dichos microtubos fueron observados para evaluar el cambio de color y la
formación de precipitado cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, y una vez más
después de una semana. Las pruebas se repitieron 10 veces y la concentración mínima de
NaOCl en la cual se producía reacción fue registrada.38
52
Se observó un cambio de color en los 9 microtubos donde se añadió CHX, incluyendo el
que contenía la mínima concentración de NaOCl (0.023%). Mientras la concentración de
Hipoclorito de Sodio aumentaba, el color cambiaba de naranja a marrón. El cambio de
coloración se notó inmediatamente y no varió con el tiempo. La concentración de NaOCl
mínima que produjo precipitación fue 0.19% (sexta disolución en la serie). En los
primeros 3 microtubos, se produjo una masa precipitada marrón-rosada suspendida en lo
alto del tubo. En el cuarto tubo se produjo un líquido marrón-rosado miscible denso. En
los tubos 5 y 6 se produjo un ligero precipitado naranja en el líquido. Al igual que en el
color, el precipitado se produjo inmediatamente y no mostró cambios con el tiempo.38
Las características del precipitado y de la fase líquida no han sido investigadas
profundamente, pero dicho precipitado impide el uso clínico de la mezcla.
Los estudios de espectrofotometría de absorción atómica han evidenciado que el
precipitado contiene hierro, lo que podría ser la razón del color naranja de la mezcla. La
presencia de paracloroanilina, el cual puede tener potencial mutagénico, también ha sido
evidenciada en el precipitado.
Fig. 23: Tubos de ensayo con CHX al 2.0% y diferentes concentraciones de NaOCl.
(Tomado de: Basrani B et al. Interaction between Sodium Hypochlorite and Chlorhexidine
Gluconate. JOE. 2007; 33: 966–69).38
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
53
- La mezcla de Clorhexidina con EDTA inmediatamente produce un precipitado de color
blanco. Aunque las propiedades de la mezcla no han sido estudiadas profundamente, la
habilidad del EDTA para remover el smear layer se ve disminuida.
Muchos profesionales mezclan el NaOCl con Peróxido de hidrógeno para la irrigación
intraconducto. Aparte de presentar un burbujeo más notorio, no se ha evidenciado que la
efectividad de la mezcla sea mejor que usar NaOCl solo.
También existen pruebas en modelos ex vivo que combinan peróxido de hidrógeno con
Clorhexidina, resultando en un aumento considerable de la actividad antimicrobiana de la
mezcla en comparación con los componentes solos en un bloque de dentina infectado. Sin
embargo, no existe data con respecto a su uso en casos clínicos.26
Fig. 24: Precipitado producido por mezcla de CHX y EDTA.
(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics.
Dent Clin N Am. 2010; 54: 291–312).26
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
54
II.9 TECNICAS Y DISPOSITIVOS DE IRRIGACION.
Los irrigantes intraconducto son normalmente introducidos en el canal usando jeringas
endodónticas. Se debe tener cuidado de que le punta no se atasque, ya que podría forzarse
el irrigante hacia el área periapical. El canal radicular debe ser preparado suficientemente
para que el irrigante penetre a la región apical (ISO 30 aprox). La agitación mecánica del
irrigante ayuda a deshacer la estructura multicelular del biofilm, lo cual es muy
importante para la desinfección del sistema de conductos. Por esta razón también se ha
sugerido el uso de dispositivos de irrigación ultrasónicos como medios para lograr un
mejor llevado del irrigante a las zonas de difícil acceso, al mismo tiempo que se produce
una mejor agitación mecánica.39
A lo largo de la historia de la endodoncia se han hecho esfuerzos continuos para
desarrollar sistemas de irrigación y de agitación más efectivos. Estos sistemas se pueden
dividir en dos amplias categorías: técnicas de agitación manual y dispositivos de agitación
mecánicamente asistidos.40
55
Grafico 6: Técnicas y dispositivos de agitación e irrigación.
(Tomado de: Gu L et al. A review of contemporary Irrigant Agitation Techniques and
Devices. JOE. 2009; 35: 791–804).40
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
56
TÉCNICAS DE AGITACION MANUAL
a. Irrigación con jeringa usando agujas y cánulas
La irrigación convencional con jeringas se ha considerado un método eficiente en el
tratamiento endodóntico, desde antes que llegara la activación pasiva ultrasónica. La
técnica se basa en llevar el irrigante dentro del conducto a través de agujas/cánulas de
diámetros variables, pasivamente o con agitación. La agitación se logra moviendo la
aguja arriba y abajo durante todo el proceso. Estas agujas tienen diseños especiales
dependiendo de cómo se desea que fluya el irrigante. Así tenemos: 40
Aguja con bisel: el irrigante emerge de su parte más distal apicalmente, pero si ocupa
todo el ancho del conducto, obstruyéndolo, existe el riesgo de forzar el irrigante más
allá del foramen apical.
Fig. 25: Aguja con punta en bisel.
(Tomado de: Endodontics problema solving Pitt Ford).
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
57
Aguja con punta monoject: se considera eficiente siempre y cuando sea introducida en
todo lo largo del conducto, pasando la solución por ambos lados de la misma. La única
desventaja es que puede causar daño si se coloca muy cerca de la zona periapical.
Aguja Safe-ended tip: esta aguja es preferida ya que la punta permite el reflujo de la
solución por ambos lados de sí misma, sin causar presión en el área periapical.
Asegura una óptima limpieza sin riesgo de causar daños.
Fig. 26: Aguja con punta monoject.
(Tomado de: Ford TR, Rhodes JS, Ford HE. Endodontics problem solving in clinical
practice. United Kingdon: Taylor & Francis Group; 2002).
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
Fig. 27: Aguja con punta Safe-ended tip.
(Tomado de: Ford TR, Rhodes JS, Ford HE. Endodontics problem solving in clinical practice.
United Kingdon: Taylor & Francis Group; 2002).
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
58
La irrigación/aspiración se realiza en las diversas fases de la preparación de los conductos
radiculares, siguiendo ciertos principios técnicos.19
a. Una vez seleccionadas las agujas para irrigación y aspiración, y adaptadas a los
respectivos dispositivos, se llena la jeringa con la solución irrigadora.
b. Luego de asegurar la jeringa que contiene la solución irrigadora con una de las
manos, se le hace llegar hasta la entrada del conducto radicular.
c. Con la otra mano se sostiene el dispositivo para la aspiración, de manera que el
extremo de la punta aspiradora quede colocado en el nivel de la cámara pulpar, donde
permanecerá durante la irrigación.
d. Con la aguja ubicada en la posición descrita y con leve presión sobre el émbolo de la
jeringa se inicia la irrigación.
Fig. 28: Inicio de la irrigación.
(Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, técnicas y
fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003).19
).
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
59
e. Con suavidad y a medida que el líquido se deposita, se introduce la aguja irrigadora,
tomando las precauciones necesarias para que no se obstruya la luz del conducto e
impida el reflujo de la solución.
f. La punta de la aguja irrigadora debe alcanzar, siempre que sea posible, el tercio
apical, a 3 o 4 mm del límite de la preparación del conducto. Entonces se debe
realizar suaves movimientos de vaivén, aumentando así la agitación mecánica de la
solución, lo que ayudará a remover los residuos. La preparación del tercio cervical
facilitará la introducción de la aguja para la irrigación y el reflujo de la solución.
Fig. 29: Profundización de aguja irrigadora
(Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, técnicas
y fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003).19
Fig. 30: Aguja irrigadora en tercio apical.
(Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia,
técnicas y fundamentos. Argentina:
Panamericana; 2003).19
(Tomado de: Rusty Jones, MediVisuals)
60
g. La irrigación y la aspiración se realizan al mismo tiempo. Una vez que el líquido
penetra en el conducto radicular, se remueve por la aguja conectada al aspirador. De
esta forma se establece la circulación del irrigante.
h. Para la irrigación se utilizarán alrededor de 2 a 3 mL de solución. Se recarga la
jeringa cada vez que se termine el líquido.
i. Una vez concluida la irrigación (que se realiza siempre después de usar cada
instrumento), se introduce la aguja aspiradora (que hasta entonces estaba ubicada en
la cámara pulpar) con la mayor profundidad posible con la finalidad de eliminar los
detritos de la intimidad del conducto.
j. Antes de utilizar el próximo instrumento, se llenará la cavidad pulpar con la solución
irrigadora. Esto permitirá que el instrumento trabaje lubricado.
Una vez que se haya terminado el régimen de irrigación y se encuentre el conducto listo
para ser obturado, se procederá al completo secado, usando conos de papel.
Fig. 31 y 32: Aspirado y secado final del conducto.
(Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, técnicas y
fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003).19
61
La acción mecánica creada por la irrigación manual convencional es relativamente débil.
Estudios previos han mostrado que en la irrigación convencional, la solución irrigadora
era llevada solo 1 mm más profundo que donde se encontraba la punta de la aguja. Esta
situación es problemática, debido a que la punta de la aguja irrigadora se encuentra
usualmente en el tercio coronal de conductos angostos, o en el mejor de los casos, en el
tercio medio de un conducto ancho. Por ende, la profundidad de penetración de la
solución irrigadora y su habilidad de desinfectar los túbulos dentinarios se ven limitadas.
Ha sido reportado que la irrigación manual convencional es menos efectiva cuando el
conducto es trabajado hasta un tamaño menor al 40 en el ápice. Por esto, los
endodoncistas necesitan considerar la optimización de la irrigación por medio del
ensanchamiento del conducto, con la desventaja de disminuir el grosor de la dentina,
debilitando la estructura radicular
Existen factores que mejoran la eficacia de la irrigación con jeringas, incluyendo: mayor
proximidad de la aguja hacia el ápice, mayor volumen de irrigación y diámetro menor de
la aguja irrigante. Sin embargo, mientras más cerca esté la punta de la aguja al ápice,
mayor será el riesgo de extrusión apical del irrigante. La irrigación lenta en combinación
con movimientos manuales continuos minimizará el riego de accidentes, especialmente
con NaOCl.40
En un estudio hecho por Christos Boutsioukis et al. (2010), donde se buscó evaluar el
efecto que tenía la profundidad de inserción de la aguja en el flujo del irrigante dentro del
conducto preparado, usando jeringas y dos tipos diferentes de aguja durante la irrigación
final. Se usó un modelo validado de CFD (dinámica de fluidos computacional) para
estimular el flujo de irrigación a través de una aguja “side ended” y de una aguja “flat
ended”, posicionadas ambas dentro de un conducto preparado a 1, 2, 3, 4, y 5 mm antes
de la longitud de trabajo (LT). Se evaluaron la velocidad, la presión y el estrés dentro del
conducto radicular. El patrón de flujo en la zona apical fue similar en las posiciones
donde se colocaron las agujas. Se encontraron diferencias entre los dos tipos de agujas.
62
La aguja “side vented” logró un cambio o renovación del irrigante hasta la LT solo en la
posición de 1 mm, mientras que la aguja “flat ended” fue capaz de hacerlo inclusive
cuando fue posicionada a 2 mm de la LT.
El estrés máximo disminuyó a medida que las agujas se alejaban de la LT. La aguja plana
llevó a una mayor presión media en el foramen apical. Ambas agujas mostraron un
disminución gradual similar con respecto a la presión apical a medida que la distancia de
la LT aumentaba. Los autores concluyeron que la profundidad de inserción de la aguja
afecta la extensión de la renovación del irrigante, el stress sobre las paredes del conducto
y la presión en el foramen apical en ambos tipos de agujas.41
Fig. 33: Stress producido por el irrigante sobre las paredes del conducto.
(Tomado de: Boutsioukis C. et al. The Effect of Needle-insertion Depth on the Irrigant Flow in
the Root Canal: Evaluation Using an Unsteady Computational Fluid Dynamics Model. JOE.
2010; 36: 1664–8).41
63
b. Cepillos
Hablando estrictamente, los cepillos no son directamente usados para llevar el irrigante
hacia el conducto. Son medios diseñados para el desbridamiento de las paredes del canal
o para la agitación del irrigante. También pueden estar indirectamente involucrados en la
transferencia de los irrigantes hacia el conducto. Recientemente, se introdujo
comercialmente una aguja irrigante cubierta con un cepillo (NaviTip FX). Un estudio
reciente reportó mejoras en la limpieza del tercio coronal irrigado y agitado con NaviTip
FX a comparación de las agujas sin cepillo. Sin embrago, las diferencias en los tercios
apical y medio no fueron estadísticamente significativos
Además, la fricción creada entre el cepillo y las irregularidades del conducto podría llevar
a un desprendimiento de las “pelusas” del cepillo, las cuales son radiolúcidas y no son
reconocidas fácilmente, inclusive con un microscopio quirúrgico.40
c. Irrigación manual dinámica
Un irrigante debe estar en contacto directo con las paredes del conducto para tener una
acción efectiva. Sin embargo, siempre es difícil para el irrigante alcanzar la porción
apical del conducto, debido al efecto Vapor Lock. Varios estudios han mostrado que
mover gentilmente el cono maestro bien adaptado de arriba abajo, en movimientos cortos
de 2 a 3 mm (irrigación manual dinámica), puede producir un efecto hidrodinámico
efectivo y mejorar significativamente el flujo del irrigante.
Muchos factores pueden contribuir en los resultados positivos de la irrigación manual
dinámica: el movimiento del cono maestro bien adaptado genera un mayor cambio de
presión intracanal, llevando el irrigante más efectivamente a las superficies del canal que
no hayan sido tocadas; la frecuencia del movimiento de empuje y retiro de la punta de la
gutapercha (3.3 Hz, 100 golpes por 30 s) es mayor que la frecuencia de la presión
hidrodinámica positiva-negativa (1.6 Hz) generada por RinsEndo, generando
probablemente más turbulencia en el conducto.
64
El movimiento de la gutapercha probablemente actúa desplazando, arrastrando y
cortando físicamente el fluido, lo que permite una mejor mezcla de solución fresca sin
reacción con la solución usada residual, ya habiendo reaccionado.
Aunque la irrigación manual dinámica se ha propuesto como método de irrigación como
resultado de su simplicidad y su costo-beneficio, la naturaleza laboriosa de este proceso
manual aún dificulta su aplicación en la práctica clínica diaria. Por esta razón, existen a
disposición un número de dispositivos automatizados diseñados para la agitación del
irrigante dentro del conducto.40
65
SISTEMAS DE AGITACION MECANICAMENTE ASISTIDAS
Irrigación asistida por ultrasonido
La literatura describe dos tipos de irrigación ultrasónica. La primera es la combinación
simultánea de la irrigación e instrumentación ultrasónicas. El segundo tipo funciona sin la
instrumentación simultánea, y es conocida como irrigación ultrasónica pasiva (PUI). La
primera ha sido prácticamente descartada debido a su dificultad para controlar el corte de
dentina, y subsecuentemente, la forma final del conducto preparado, incrementándose el
riesgo de una preparación inadecuada (transportación, perforación, etc.). Se afirma en la
literatura que es mucho más ventajoso usar el ultrasonido para una irrigación pasiva.42
Durante IU la lima es intencionalmente puesta en contacto con la pared del conducto
radicular y ha demostrado ser menos eficaz en la eliminación de tejido pulpar del sistema
de conductos radiculares o capa de barro dentinario de la pared del conducto radicular que
la PUI (Weller et al. 1980, Ahmad et al. 1987). Esto se explica por la reducción de la
cavitación acústica que se produce cuando la lima entra en contacto con la pared del
diente. (Ahmad et al.). Como la anatomía del conducto radicular es compleja un
instrumento nunca podrá estar en contacto con toda la pared del conducto radicular (Wu
et al. 2003). De este modo UI, podría resultar en el corte no controlado de la pared del
conducto radicular sin una limpieza efectiva.
La Irrigación pasiva por ultrasonido fue descrita por Weller y col. (1980). El término
"pasivo" no describe adecuadamente el proceso, ya que es en realidad activo, sin
embargo, cuando se introdujo por primera vez el término pasivo fue relacionándolo con la
acción no cortante de la lima activada por el ultrasonido. PUI se basa en la transmisión de
energía acústica desde una lima oscilante o alambre liso a una solución de irrigación en el
conducto radicular. La energía se transmite por medio de ondas de ultrasonido y puede
inducir la transmisión acústica y la cavitación de la irrigación (Ahmad et al. 1987).
Después de que el conducto radicular se ha conformado hasta la lima apical maestra
(independientemente de la técnica de preparación utilizada), una pequeña lima o alambre
66
liso (por ejemplo el tamaño 15) se introduce en el centro del conducto radicular, hasta la
región apical. El conducto radicular se llena con una solución de irrigación y la lima de
ultrasonido oscilante activa la irrigación. A medida que el conducto radicular ya se ha
conformado, la lima o el alambre se pueden mover libremente y la irrigación pueda
penetrar más fácilmente en la parte apical del conducto radicular (Krell, et al. 1988),
siendo el efecto de limpieza será más poderoso (Lumley et al. 1991). Con esta
metodología no cortante, la posibilidad de crear formas aberrantes dentro del conducto
radicular se reducirá al mínimo. Una lima de calibre superior a #15 o #20 sólo oscilará
libremente en un conducto radicular ancho. Un tamaño de lima #25 de hecho, puede
producir menos transmisión acústica que una lima #15 y 20 (Ahmad et al. 1987b).
En consecuencia, utilizando una lima de tamaño superior a 20 puede ser considerada
fundamentalmente diferente del principio básico de PUI. La eficacia de la limpieza de
tejidos de PUI implica la remoción efectiva de detritus de dentina, los microorganismos
(biofilm) y tejidos orgánicos del conducto radicular.
Debido a la transmisión activa de la irrigación, su potencial de contacto en una mayor
superficie de la pared del conducto se verá incrementada.
Si se va a utilizar la activación ultrasónica de hipoclorito de sodio, resulta importante
aplicar el instrumento de ultrasonido después que la preparación del conducto se haya
completado. Un instrumento de libre oscilación causará mayores efectos de ultrasonido en
la solución de irrigación que una contraparte que se encuentre en contacto a las paredes
del conducto (RA Roy, 1994). Además, las limas ultrasónicas pueden causar el corte sin
control de las paredes del conducto radicular, especialmente si se usan durante la
preparación (CJ Stock, 1991). Por lo tanto, parece mejor colocar un delgado instrumento
cortante, de manera controlada después de la preparación del conducto radicular (LW van
der Sluis, 2005). Recientemente se están comercializando, alambres lisos montados en un
dispositivo de ultrasonido. Sin embargo, en este momento no se pueden dar directivas
claras en cuanto a su relación riesgo / beneficio. (Zendher 2006).43
67
En la irrigación pasiva asistida por ultrasonidos (Van der Sluis, 2006) se transmiten
vibraciones de alta frecuencia (aprox.25-30 KHz) a la lima. La solución de irrigación
añadida (NaOCl) también oscila por las vibraciones transversales del instrumento, se
calienta e incrementa su efecto antibacteriano.
En una serie de investigaciones microbiológicas sobre la reducción del número de
gérmenes (Sjörgen y Sundqvist, 1987, Spoleti y cols., 2003) y estudios con microscopía
electrónica de barrido sobre la limpieza de las paredes del conducto (Stamos y cols.,
1987; Cheung y Stock, 1993; Hülsmann y cols., 1997; Sabins y cols., 2003), se ha
descrito la superioridad de las técnicas de irrigación basadas en sistemas sónicos y
ultrasónicos frente a técnicas de irrigación manuales convencionales.
El efecto antibacteriano de la irrigación por ultrasonido se basa en los siguientes factores:
Eliminación de las bacterias planctónicas mediante efecto mecánico de la irrigación.
Exterminación de bacterias.
Destrucción de la biopelícula.
Especialmente en los conductos estrechos (ISO 20-25), se ha demostrado que la irrigación
ultrasónica es extremadamente eficaz (Kahn y cols., 1995), lo que es atribuible a la gran
profundidad de penetración de las finas agujas de ultrasonido, al efecto positivo de los
fenómenos de corrientes y al elevado intercambio de líquidos. Este efecto también se
extiende a zonas del sistema de conductos que no se alcanzan con instrumentos
(conductos laterales, itsmos, lagunas de reabsorción internas, etc.).
Para evitar la formación de escalones en la pared del conducto radicular, y la eliminación
de dentina y para amortiguar las vibraciones ultrasónicas, se recomienda la irrigación
pasiva sónica o ultrasónica, es decir, la lima ultrasónica debe moverse lo más libremente
posible con el menor contacto con las paredes. Por ello, en conductos radiculares curvos
es necesario doblar previamente los instrumentos para conseguir también un efecto de
limpieza eficaz sin formación de escalones (Ahmad y cols., 1992; Lumley y Walmsley,
1992).44
68
Se pueden utilizar dos métodos irrigantes durante PUI, la irrigación continua desde la
pieza ultrasónica o la técnica de irrigación intermitente con jeringas. En la técnica
intermitente el irrigante es inyectado dentro del conducto por una jeringa, y renovado
varias veces, después de cada ciclo de activación ultrasónica. La cantidad de irrigante
fluyendo en el área apical del conducto puede ser controlado debido a que se conoce la
profundidad de la jeringa y el volumen del irrigante administrado. Esto no es posible con
el uso del régimen de irrigación continuo.
Existe un consenso general de que PUI es más efectiva que la irrigación manual al
remover remanentes de tejido pulpar y dentina. Esto se debe a la mayor velocidad y
volumen de flujo del irrigante que se crea durante la irrigación ultrasónica. Se ha
demostrado que grandes cantidades de debris permanecen en las irregularidades del
conducto después de la irrigación manual.
Fig. 34 y 35: Oscilaciones ultrasónicas. La lima activada por ultrasonido
transmite las vibraciones al líquido (nebulización de spray). A la derecha
comportamiento de las vibraciones.
(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier;
2008).44
69
Durante la irrigación ultrasónica, la oscilación de la lima adyacente a las irregularidades
contribuye a una mayor remoción de debris de las zonas de difícil alcance
Con respecto a la eliminación del smear layer, las evidencias acumuladas indican que la
PUI con agua como irrigante no lo elimina, pero se produce una remoción completa
usando NaOCl al 3%. Estos resultados fueron confirmados usando diferentes
concentraciones de NaOCl. Otros estudios muestran resultados menos concluyentes con
respecto a la eficacia del ultrasonido en la remoción del smear layer.
A pesar del hecho de que se ha probado que la PUI es significativamente mejor que la
irrigación con agujas manuales, estudios reportan que el smear layer no se remueve por
completo cuando se usa NaOCl al 1% por 10 segundos. El EDTA ha sido relacionado a
una mejor remoción del smear layer durante el uso del ultrasonido Numerosos estudios
han mostrado que el uso del PUI después de la instrumentación manual o rotatoria reduce
significativamente el número de bacterias, logrando mejores resultados que la irrigación
con agujas y jeringas. Esto se da debido a dos factores principales: el ultrasonido de alto
poder produce una desglomeración del biofilm en el conducto radicular por acción de la
corriente acústica, haciéndola más susceptible a la actividad del NaOCl.
Sin embargo, ciertos estudios indican que aunque el número de colonias sobrevivientes es
disminuido, ninguna técnica puede asegurar la desinfección total. Algunos autores
sugieren que el mejor momento para usar la PUI es en la fase inicial del tratamiento
endodóntico, de manera que el irrigante pueda ser esparcido en la cámara pulpar. En esta
fase, el ultrasonido tiene la ventaja de permitir que el irrigante fluya hacia el tercio apical
usando limas finas. Sin embrago, otros autores sugieren que el mejor momento es después
de haber preparado el conducto radicular, en la última fase de irrigación, ya que esto
permite que la aguja entre toda la longitud de trabajo, aumentando su eficacia. Los
factores que favorecen a esto son: la profundidad de penetración de la aguja, el radio del
canal radicular y el diámetro hasta el cual ha sido preparado.
70
Por ende, la técnica sugerible para uso clínico consiste en complementar la irrigación
convencional con agujas en la fase inicial de la preparación del conducto con una fase
final de irrigación ultrasónica pasiva intermitente, luego de haber preparado el conducto
adecuadamente, mejorando así la eliminación de bacterias y del smear layer.42
Fig. 36y 37: Efecto ultrasónico. Izq.: pared el conducto radicular tras irrigación US con
H2o como medio de lavado (pared limpia con túbulos abiertos). Der.: zona no
instrumentada de la pared radicular. Tras irrigación US se han eliminado todos los restos
tisulares.
(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier; 2008).44
71
Recientemente se han introducido nuevos dispositivos de irrigación y/ o desinfección en
endodoncia. Los sistemas y dispositivos utilizados se nombrarán a continuación:
EndoActivator (Sónico)
El Sistema EndoActivator es un nuevo dispositivo de irrigación. Se basa en la vibración
sónica (hasta 10,000 cpm) de una punta plástica dentro del conducto radicular. El sistema
tiene 3 diferentes tamaños de puntas que se adhieren fácilmente a la pieza de mano que
crea la vibración sónica.
El EndoActivator no lleva el irrigante al conducto radicular, pero facilita la penetración y
renovación del irrigante dentro del canal. En forma rápida y vigorosa, agita las soluciones
de irrigación durante el tratamiento endodóntico.
En un estudio reciente (Desai 2009), fue analizada la seguridad de varios sistemas de
irrigación intraconducto con respecto a la extrusión del irrigante. La conclusión del
artículo señala que el EndoActivador tiene un mínimo de extrusión en comparación con la
irrigación manual, ultrasónica y el sistema RinsEndo, facilitando la penetración del
irrigante y la limpieza mecánica.
Fig. 38: A. EndoActivator con punta plástica larga. B. Misma punta en mov. Sónico.
(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin
N Am. 2010; 54: 291–312).26
72
Vibringe
Vibringe (Vibringe BV, Amsterdam) es un nuevo sistema de irrigación que combina
vibraciones guiadas por batería (9000 cpm) con irrigación manual del conducto radicular.
Vibringe usa la irrigación con jeringas convencional pero añadiendo vibraciones sónicas.
No se encuentran estudios al respecto hasta la actualidad.
EndoVac (Dispositivo de alternación de presión)
Es un sistema de irrigación-evacuación combinados. La irrigación es expulsada del
sistema en el orificio del conducto radicular, con presión. La evacuación, se hace por
medio de una micro-cánula que se extiende a la región apical del conducto radicular; las
dimensiones de la aguja son de calibre #55 con un 2% conicidad. Del alto volumen de
aspiración de la unidad dental resulta una presión apical negativa y por lo tanto de forma
pasiva absorbe la irrigación desde el orificio de la parte apical del conducto radicular. La
extrusión apical probablemente se reducirá en la medida que disminuya la presión apical.
(Nielsen, BA, 2007).
Es un nuevo concepto de irrigación. En vez irrigar la solución a través de una aguja, el
sistema se basa en la presión negativa, donde el irrigante localizado en la cámara pulpar
es succionada desde lo profundo del conducto y devuelta al conducto nuevamente por una
jeringa fina especializada.
Fig.39: El irrigador crea vibraciones sónicas en la jeringa y la aguja.
(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics.
Dent Clin N Am. 2010; 54: 291–312).26
73
Existe evidencia que, comparado a la irrigación tradicional y algunos otros sistemas, el
sistema EndoVac disminuye el riesgo asociado con la irrigación cercana al foramen
apical. Otra ventaja del flujo reverso del irrigante puede ser limpieza apical al nivel de 1
mm, y un efecto antibacteriano fuerte cuando se usa NaOCl.26, 43
Fig.40: Sistema EndoVac.
(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics.
Dent Clin N Am. 2010; 54: 291–312).26
74
RinsEndo (Dispositivo de alternación de presión)
Este nuevo sistema hidrodinámico para conductos radiculares trabaja sobre la base de una
técnica de presión (aspirado para eliminar microorganismos y restos de tejido con el
líquido de irrigación activado). Consiste en una pieza de mano, una cánula de un solo uso
(0.45x28mm) y una inyección de un solo uso con conector Luer. La cánula se acopla
delante de la pieza de mano y está semiabierta en la zona de los 7 mm inferiores. Las
cánulas deben utilizarse con los discos protectores de plástico, que sirven contra derrames
accidentales y que llevan un hueco semicircular para el dispositivo de aspirado.
En la pieza de mano propiamente dicha se encuentra el generador de frecuencia, la
cámara mixta y el conector para turbinas. Se conecta a través de un adaptador especial
que se ajusta a los formatos de turbinas más importantes. Tras el acoplamiento se cierran
automáticamente todas las conducciones de agua y luz para permitir un trabajo estéril. El
accionamiento se produce a través de un pedal de la unidad de tratamiento.
El principio de trabajo se basa en un generador de frecuencia de accionamiento neumático
que transporta 65 ul del líquido de irrigación a una frecuencia de 1.6 Hz desde la
jeringuilla acoplada hacia el conducto radicular. Inmediatamente después, en un segundo
paso de trabajo, se reaspira una parte del volumen del líquido (se restituye con irrigante
fresco). El ciclo de aspirado y presión se alterna alrededor de 100 veces por minuto. La
salida del líquido se sitúa en 6.2 ml/min. Fundamentalmente pueden utilizarse todas las
soluciones que se emplean como irrigantes endodónticos.
Fig.41: Sistema RinsEndo y punta de irrigación y disco protector.
(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier; 2008).44
75
Endox
Se trata de un aparato que, con ayuda de corriente alterna a elevada frecuencia, pretende
una evaporación del tejido en el sistema de conductos radiculares. El aparato Endox
genera una corriente alterna con una frecuencia básica de 312,5 KHz que, durante un
tiempo definido de 120 ms, contacta con el electrodo del conjunto radicular (impulso de
tensión). En función del ajuste de las teclas de elección dental y el interruptor boost se
alcanzan tensiones vértice de hasta 1040 V y una potencia de hasta 110 W. El circuito de
corriente se cierra a través del electrodo de mano y el electrodo activo de alambre fino en
el mango. A diferencia de, por ejemplo, en un soldador, en el sistema Endox, el calor se
produce inmediatamente en el lugar de acción y sólo cuando el material orgánico da lugar
a un aumento de la capacidad de conducción eléctrica. Una endometría integrada bloquea
el desencadenamiento del impulso en caso de sobreinstrumentación. Sin embargo, ésta
mide unos 1.5 mm menos (punto ápice Endox).
Tras la trepanación y retirada del tejido pulpar coronal, se selecciona el electrodo más
grande que pueda introducirse hasta el punto ápice Endox. A menudo, para ello no se
precisa ninguna preparación. Un método clínicamente probado consiste en emitir un
impulso a un tercio y dos tercios de la longitud del conducto y tres impulsos en el ápice.
Si, en caso de necrosis pulpar o revisiones, no se da ninguna conexión eléctrica, se
humedece el conducto con solución salina fisiológica y se seca brevemente.44
Fig.42: Sistema Endox. Diámetros de endometría: verde: 0.15 mm, rojo: 0.15 mm, negro: 0.20 mm.
(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier; 2008).44
76
II.10 ACCIDENTES EN LA IRRIGACION INTRACONDUCTO
En la literatura se describen muchos incidentes que ocurren durante el tratamiento de
conductos usando las soluciones irrigantes, principalmente cuando son concentradas.
Manchas y/o decoloración de las ropas del paciente: Cuando el Hipoclorito de Sodio
salpica las ropas del paciente, deja manchas o decolora la tela, ya que esta solución es un
excelente blanqueador casero. Este incidente se puede evitar protegiendo al paciente con
un delantal largo de plástico, como también con el uso de sistemas de jeringas para
irrigación y aspiración, con agujas que se mantengan firmemente ajustadas sin moverse
durante la irrigación.
Daños en el ojo del paciente: a solución de Hipoclorito de Sodio, que accidentalmente
llegue al ojo del paciente durante los preparativos para la irrigación de los conductos
radiculares, ocasiona dolor inmediato, intenso lagrimeo, ardor y eritema, así como
pérdida de células epiteliales de la córnea. Se recomienda en estos casos enjuagar el ojo
con abundante agua tibia o solución fisiológica esterilizada, y en casos más severos,
derivar al paciente a un oftalmólogo.
Inyección de NaOCl en la región periapical. Las soluciones de Hipoclorito de Sodio
tienen un pH de aproximadamente 11-12, por esta razón, cuando entran en contacto con
los tejidos vivos apicales y periapicales, promueven primeramente una injuria por la
oxidación de sus proteínas. Conductos radiculares con formen apical amplio,
reabsorciones apicales o inclusive perforaciones apicales ocasionadas por instrumentación
incorrecta, pueden permitir la salida de gran volumen de NaOCl hacia la región
periapical, principalmente cuando se presiona demasiado el émbolo de la jeringa en el
momento de irrigación. En estos casos, el producto provocará una necrosis tisular dada su
gran capacidad de disolución. Se inicia así una reacción inmediata del paciente, que relata
ardor y dolor intensos. En pocos segundos pueden aparecer señales de hematoma y
equimosis, hinchazones edematosos de la región facial adyacente.
77
En ocasiones, extensión del edema a toda una mitad de la cara, ángulo nasolabial,
párpado inferior y labio superior.
Reacción alérgica a la solución de NaOCl: La literatura endodóntica relata casos de
hipersensibilidad a las soluciones de NaOCl. Las reacciones varían desde una sensación
de ardor hasta un dolor intenso, pudiendo llegar a una hinchazón del labio o mejilla, con
equimosis, hematoma y hemorragia vía conducto radicular. El dolor y la sensación de
falta de aire disminuyen normalmente en corto periodo de tiempo, aunque puede
presentarse parestesia de la zona de la cara afectada por varios días (se prescriben
antihistamínicos y se deriva al paciente a un médico alergista).
Enfisema (aire en los tejidos): Se da como consecuencia del uso de aire comprimido
para secar el conducto radicular. Sin embargo, este incidente puede ocurrir cuando se
usan soluciones de irrigación que desprenden gran cantidad de oxígeno naciente, como
las soluciones concentradas de NaOCl y el agua oxigenada de 10 Vol. En inyecciones
transapicales (peróxido de hidrógeno) se produce una formación de gases dolorosa con
distensión de tejidos y aumento de la presión (formación de enfisema). En la gran
mayoría de casos, el enfisema no requiere indicación de analgésicos ni de antibióticos,
porque en pocos días el edema se disemina por los tejidos vecinos, desapareciendo en
poco tiempo.31
Fig. 43: Complicación de la irrigación con NaOCl.
(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier; 2008).44
78
III. ESTUDIOS COMPARATIVOS
A. EFECTO ANTIMICROBIANO DE VARIOS IRRIGANTES ENDODONTICOS
SOBRE MICROORGANISMOS SELECCIONADOS
Ayhan H y col. (1999) realizaron un estudio para determinar el efecto antimicrobiano de
varios irrigantes endodónticos sobre 6 organismos seleccionados.
Se incluyeron en el estudio los siguientes microorganismos: Staphylococcus aureus,
Enterococcus faecalis, Streptococcus salivarius, Str. Pyogenes, Escherichia coli y
Candida albicans.
Se prepararon discos de papel Pre-esterilizados Whatman de 6 mm de diámetro
humedecidos con las soluciones irrigantes evaluadas. Dichos discos se colocaron en
placas Petri de agar previamente preparadas. Cada placa fue incubada aeróbicamente,
durante 24 horas a temperatura de 37°C. Se midieron y registraron las zonas de inhibición
(diámetro) con una regla transparente. Las pruebas se repitieron cinco veces por cada
cepa.
Los resultados mostraron que el NaOCl al 5.25% fue el irrigante más efectivo contra
todos los microorganismos, con una zona de inhibición substancial. Las concentraciones
diluidas de NaOCl (0.5%) resultaron en un efecto antimicrobiano significativamente
disminuido. El grupo alcohol (21%) mostró zonas de inhibición menores que la CHX,
pero el resultado no fue estadísticamente significativo.45
79
B. COMPARACION DE LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE 6 IRRIGANTES
SOBRE PATOGENOS ENDODONTICOS PRIMARIOS
Carson K, Goodell G. & McClanahan S. (2005) compararon la actividad antimicrobiana
del NaOCl al 6% y 3%, de la CHX al 2% y 0.12% y de la doxiciclina (Doxy) al 0.01% y
0.005% sobre 4 microorganismo asociados con infecciones endodónticas primarias. Se
usó la prueba de difusión de agar para medir la acción antibacteriana de estos agentes
sobre Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia, Streptococcus sanguis, y
Lactobacillus acidophilus. Se realizó un análisis de mínima concentración inhibitoria
usando el método de microdilución.
Los resultados más interesantes del estudio fueron las relaciones que se dieron entre los
irrigantes para cada microorganismo. El estudio mostró que el NaOCl al 6% tuvo
significativamente mayor actividad antimicrobiana que el NaOCl al 3% para todos los
microorganismos probados. Estos resultados fueron consistentes con los obtenidos en un
estudio reciente por Vianna et al. Cuando se considera a la CHX como irrigante primario,
algunos estudios han mostrado que la CHX al 2% tiene mayor actividad antimicrobiana
que el NaOCl al 5.25% (Jeansonne M. et al., 1994, Ercan E. et al., 2004). Sin embargo en
este estudio el NaOCl al 6% fue el más efectivo.
La actividad antimicrobial no es el único requisito de un irrigante endodóntico. También
es necesario que, entre otras cosas, sea capaz de disolver tejidos, cosa que la CHX no
logra hacer. Por ende se recomiendo el uso de NaOCl al 6%, remoción del smear layer
con EDTA y como irrigante final CHX al 2%.46
80
C. EFECTIVIDAD DE DIVERSAS SOLUCIONES IRRIGANTES ACIDAS EN LA
LIMPIEZA RADICULAR DESPUES DE LA INSTRUMENTACION MANUAL Y
ROTATORIA
Pérez M. et al. (2006) evaluaron la habilidad de limpieza de tres soluciones irrigantes
ácidas después de la instrumentación manual y rotatoria. Ochenta dientes humanos fueron
aleatoriamente divididos en 8 grupos. Cuatro grupos fueron preparados con
instrumentación manual y los otros cuatro con el sistema Protaper. Las soluciones
irrigantes fueron: Ácido cítrico al 15% + NaOCl al 2.5%; EDTA al 15% + NaOCl 2.5%;
ácido ortofosfórico al 2.5% + NaOCl al 2.5%; y NaOCl al 2.5% solo como control. Las
paredes del canal fueron observados con un microscopio escáner de electrones y se
tomaron fotomicrografías en los tercios apical, medio y coronal.
Los resultado obtenidos indicaron que: en la instrumentación manual con EDTA 15% +
NaOCl 2.5% se removió más debris que en el resto de grupos en los tres tercios del canal.
Además, se removió mas smear layer que con las otras soluciones ácidas en los tercios
medio y apical, aunque la mejor eficacia en la remoción del smaer layer fue vista por el
ácido cítrico al 15% + NaOCl al 2.5% en el terico coronal.
En la instrumentación rotatoria, usando ácido cítrico al 15% + NaOCl al 2.5% se removió
mayor cantidad de smear layer , y se eliminó también mayor debris que con otras
soluciones ácidas en los tercios apical y coronal. En el tercio medio, el ácido cítrico al
15% + NaOCl al 2.5% y EDTA al 15% + NaOCl al 2.5% mostraron un comportamiento
similar.
El uso alternativo de ácido ortofosfórico al 5% y NaOCl al 2.5% fue el menos efectivo en
la remocion de debris y smear layer que las otras combinaiciones ácidas. Con respecto a
la remoción del smear layer, entre los 4 régimenes estudiados, el uso de NaOCl al 2.5%
solo, mostró el peor comportamiento en los tres tercios en ambas técnicas.
Se concluye que las soluciones ácidas con NaOCl 2.5% son efectivas en la eliminación
de smear layer y debris, sin importar la técnica de instrumentación usada, siendo el
NaOCl incapaz de removerlos por sí solo.47
81
D. ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE TRES AGENTES
QUELANTES PARA REMOVER EL SMEAR LAYER
Khedmat S. & Shokouhinejad N. (2008) realizaron un estudio para comparar la eficacia
del Smear Clear (solución de EDTA al 17% con 2 surfactantes adicionales), el EDTA al
17% y A. Cítrico al 10% en combinación con NaOCl al 5.25% en la remoción del smear
layer en los tercios coronal, medio y apical de conductos radiculares instrumentados.
Se seleccionaron 48 dientes humanos recientemente extraídos con un solo conducto
radicular que se decoronaron para estandarizar una longitud radicular de 12 mm. Los
especímenes fueron divididos aleatoriamente en 4 grupos, instrumentados con la técnica
del sistema Mtwo hasta un diámetro 30 con taper 05 e irrigados de la siguiente manera:
1. Grupo control: 1mL de 5.25% NaOCl 1 min seguido de 3 mL de 5.25% NaOCl.
2. Grupo SmearClear: 1 mL de SmearClear 1 min seguido de 3 mL de 5.25%NaOCl.
3. Grupo EDTA: 1 mL de 17% EDTA 1 min seguido de 3 mL de 5.25% NaOCl.
4. Grupo A. Cítrico: 1 mL de 10% de A. Cítrico 1 min seguido de 3 mL de 5.25%
NaOCl.
Los resultados indicaron que la mayoría de las muestras del grupo de SmearClear
mostraron una moderada capa de smear layer en los tres tercios. En los grupos con EDTA
y Ácido Cítrico, no se detectó smear layer en la superficie de la mayoría de las muestras
de los tercios coronales y medios siendo los tercios apicales los que tuvieron mayor
cantidad de smear layer. La comparación entre los cuatro grupos mostró que los
conductos tratados con SmearClear, EDTA, y Ácido Cítrico se limpiaron
significativamente en mayor cantidad que los del grupo control.
Los autores concluyeron que: la aplicación de 1 mL de SmearClear, 17% EDTA y 10%
de Ácido Cítrico por 1 minuto seguido de 3 mL de 5.25% de NaOCl no fue suficiente
para completar la remoción del smear layer, especialmente en el tercio apical. También
concluyeron que la adición de surfactantes al EDTA en el SmearClear no resultó en
mejorar la remoción del smear layer en comparación con el EDTA por sí solo.48
82
E. EFICACIA DE DIFERENTES IRRIGANTES EN LA RAMOCION DE
HIDROXIDO DE CALCIO DEL CONDUCTO RADICULAR
Rödig T. et al (2010) realizaron un estudio para comparar la eficacia diferentes soluciones
(Hipoclorito de sodio al 1%, ácido cítrico al 10% y EDTA al 20%) en la remoción de
hidróxido de calcio de conductos radiculares.
Se seleccionaron 110 incisivos centrales y laterales maxilares con conductos rectos.
Luego de una serie de criterios de exclusión se contó con un número final de 100
especímenes, los cuales fueron preparados hasta un tamaño 50 y separados
longitudinalmente. Luego, se hicieron dos ranuras en los conductos radiculares, de 4 mm
de largo, 0.2 mm de ancho y 0.5 mm de profundidad. Las posiciones de las ranuras fueron
de 2-6 mm del foramen apical en la mitad apical del diente y de 10-14 mm del ápice en la
parte opuesta (sección coronal). Posteriormente fueron llenados con Hidróxido de calcio.
Los conductos fueron irrigados con una aguja tamaño 30, usando los siguientes irrigantes:
EDTA al 20%, ácido cítrico al 10%, NaOCl al 1%, ácido cítrico al 10% + NaOCl al 1%,
EDTA al 20% + NaOCl al 1% y agua (control). El volumen usado en cada grupo fue de
20 mL durante 5 minutos.
Se evaluó la limpieza de los especímenes por dos observadores calibrados usando un
microscopio con magnificación 30X. Ninguno de los irrigantes ni sus respectivas
combinaciones removieron el H. de calcio completamente. El A. cítrico y EDTA fueron
significativamente más eficientes que el NaOCl y el agua. Se concluye que los agentes
quelantes obtienen los mejores resultados, pero que no logran limpiar el conducto por
completo y que la combinación de quelantes con NaOCl no mejora significativamente. 49
83
IV. CONCLUSIONES
1. Existen varios irritantes que causan daños al tejido pulpar y a los tejidos periapicales,
como los microorganismos, traumatismos y cambios de temperatura.
2. La gran complejidad que se da dentro del conducto (sistemas complejos e irregulares
con varios canales accesorios, estrechos, unidos) dificulta la limpieza total con la
instrumentación, por lo que el uso de irrigantes es necesario.
3. Uno de los obstáculos más frecuentes en el tratamiento de conductos es la formación
del smear layer, el cual está compuesto de materiales orgánicos e inorgánicos,
capaces de obliterar los túbulos dentinarios, impidiendo la completa desinfección.
4. El ángulo de contacto que se da entre una gota de agua o solución es importante para
su efectividad de mojado.
5. El uso del irrigante endodóntico tiene como principal finalidad el de desinfectar
zonas o áreas de difícil acceso, que son imposibles de limpiar con los instrumentos
usados en la preparación biomecánica.
6. Otras propiedades del irrigante endodóntico son: baja toxicidad, lubricante, baja
tensión superficial, prevenir formación de smear layer, accesibilidad, etc.
7. El NaOCl es el irrigante más utilizado en la endodoncia debido a sus diversas
propiedades: disolución de tejidos, gran acción antibacteriana, acción rápida. Sin
embargo, también posee efectos negativos, como su toxicidad y su efecto erosivo
sobre instrumentos en altas concentraciones.
84
8. Existe mucha controversia con respecto a la concentración a usar de NaOCl. Sin
embargo, se acepta que la concentración a ser utilizada está en torno a 0.5% a 1.0%,
ya que concentraciones superiores a ese valor no presentan mejor capacidad
bactericida, pero llevan a un mayor grado de agresión de los tejidos periapicales.
9. El uso de detergentes es beneficioso, ya que ayuda a la efectividad de la solución
irrigante, permitiéndolo que penetra mejor en las zonas críticas.
10. Con respecto a los descalcificadores, tanto el EDTA como el A. Cítrico son efectivos
en la remoción del smear layer, siendo usados en conjunto con el NaOCl.
11. Existen otras alternativas, como los irrigantes naturales: Triphala, té verde, etc., los
cuales aún están siendo estudiados debido a sus propiedades antibacterianas.
12. Existe un gran número de métodos de irrigación, tanto manuales como mecánicos,
siendo los ultrasónicos los más eficientes, encontrándose una gran variedad de
dispositivos en el mercado.
85
V. REFERENCIAS BILIOGRAFICAS
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