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Sutures & LigaturesJuliette Godard & Camille Schembri
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Plan
• Définition• I) Sutures classiques
▫ Critères de choix▫ Ligatures▫ Aiguilles▫ Contrôle et étiquetage
• II) Sutures mécaniques▫ Clips chirurgicaux▫ Agrafeuses coelioscopiques▫ Agrafeuses cutanées▫ Adhésifs tissulaires externes▫ Electrochirurgie
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Définition - ligature
• Une ligature est un acte chirurgical consistant àocclure un conduit en l'enserrant dans un nœud.
• Le terme de "ligature" désigne également lematériel utilisé pour faire le noeud.
• Utilisée aussi pour différencier des structuresanatomiques
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Définition - suture
• Acte chirurgical
• Consiste à rapprocher les lèvres d’une plaie
• Suture classique vs suture mécanique
• Différentes applications :
▫ Ligature des trompes
▫ Anastomose (chirurgie digestive…)
▫ Suture de plaies cutanées
▫ Chirurgie ouverte vs coelioscopie
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Définition - historique
• Technique ancienne
• XIXème siècle : catgut résorbable (intestin de mammifères)
• Infections catgut chromé
• Crise de la vache folle : interdiction du catgut
• XXème siècle : apparition de fils synthétiques stériles, résorbables ou classiques.
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I) Sutures classiques
• Fil + aiguille
• Technique de référence
• Tend à être supplémentée par de nouvelles méthodes mécaniques
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Structure du fil : monofil ou tressé
• Détermine un grand nombre de leurs propriétés
▫ Monofilaments : cylindre compact
▫ Multifilaments (fils tressés) : assemblages denombreux monofils fins organisés soit en tressesoit en torsade soit en câble (torsades de filsinversées).
▫ pseudo-monofilaments: très nombreux fils(parallèles ou torsadés) entourés d'une gaine aspect d'un monofil.
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Critères de choix
• Qualités physiologiques :▫ Stérilité (UU)▫ Biocompatibilité▫ Temps de résorption (ligatures résorbables)
• Qualités physiques :▫ Capillarité▫ Tenue du nœud (ligature)▫ Solidité▫ Diamètre
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• Biocompatibilité / tolérance :
▫ Fonction du matériau, de la structure tressé oumonofilament, de la stérilisation, de laconservation
▫ Matériau de référence : acier
• Temps de résorption :
▫ Suffisamment long pour assurer la cicatrisation
▫ Résorption à long terme en cas de prothèse
▫ Après cicatrisation : CE qui doit être éliminé
▫ Varie entre 10 jours et 8 semaines
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Mécanismes de résorption
• Hydrolyse : ▫ Dégradation régulière et
prédictible
▫ Ex : catgut
• Protéolyse enzymatique :▫ Irrégulière
▫ Dépend du site, de l’étatinfectieux du patient
▫ Ex : ligatures synthétiques
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Capillarité : “effet mèche”
• Evalue le transport des liquides et desmicroorganismes à travers le fil de suture
• Non capillarité = meilleure tolérance et risquemoindre d’infections
• Dépend de la structure du fil
• Monofilaments : acapillaires donc peuinfectiogènes
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Solidité
• Résistance à la traction
• Fonction du matériel, du type de nœud
• Proportionnelle au diamètre
• Besoin d’une forte résistance au nœud
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Calibre et longueur
• Différentes longueurs : 45, 70 ou 90 cm.
• Pharmacopée Européenne : classification deréférence pour le calibre des fils
• Pharmacopée Américaine (USP) : le calibre variede 12/0 à 10 du plus fin au plus gros
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Calibre (classification USP)
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Mémoire et vrille
• mémoire = tendance qu'a le fil à garder la formequ'il avait dans son emballage
• Dépend :
▫ De la structure du fil (les monofilaments ont unemémoire plus forte que les fil tressés )
▫ de son diamètre: fils fins peu de mémoire
▫ du matériau
▫ Du conditionnement
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Critères de choix
• Qualités organoleptiques :
▫ Glissance
▫ Elasticité / plasticité
▫ Souplesse
▫ Visibilité
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Glissance
• Aptitude à glisser dans les différents tissus :bonne glissance pénétration moinstraumatique
• Dépend du coefficient de friction
• Fils à faible coefficient de friction privilégiés
• Mais risque que le noeud de dénoue
• Fils monobrins : meilleure glissance
• Fils tressés “enduits” pour favoriser la glissance
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Élasticité et plasticité
• = capacité d'un fil à s'allonger sous l'effet d'unetension :▫ fils élastiques: augmentation de la longueur suivie
d'un retour à la dimension initiale▫ fils plastiques: augmentation de la longueur avec
allongement résiduel
• varie selon la composition chimique et lastructure du fil : monofilaments plus élastiquesque les fils tressés
• Bonne élasticité : permet d’éviter la nécrose
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Souplesse • Facilite la réalisation, le maintien des noeuds
• Dépend du matériau constituant le fil, dudiamètre, de la structure
• Les fils tressés sont plus souples que les monofilset ont moins de mémoire plus maniables
• Fils tressés : dépend du nombre, du diamètre etde l'angle de torsion des filaments composant latresse
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Visibilité
• Fils disponibles en version teintée ou non teintée
• Rôle de repère
• Facilite l’ablation des fils
• Couleurs certifiées par la FDA
• Non utilisées pour les surfaces corporelles
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Monofils ou fils tressés : avantages et
inconvénients
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Ligatures non résorbables (classiques)
• A demeure ou à enlever
• Indications : chirurgie vasculaire, cardiaque, urologique (cicatrisation longue)
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Ligatures non résorbables (classiques)
• Naturelles :▫ Lin▫ Soie
• Acier inoxydable• Synthétiques :
▫ Polyamides (nylon)▫ Polyesters tressés▫ Polyéthylènes monofils (peu utilisés)▫ Polypropylènes monofils▫ Fluorure de polyvinylidène (PVDF)▫ Polybutester▫ PTFE
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Ligatures non résorbables naturelles
• Lin▫ Très solide, forte capillarité réaction tissulaire
importante▫ Indications : fixation drains, ligature de l’appendice…
• Soie :▫ Tressées▫ Traitée par silicone/cire : acapillarité▫ Excellente souplesse, bonne tenue des noeuds▫ Résorption longue▫ Indications : chirurgie ophtalmologique, vasculaire…
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Ligatures non résorbables synthétiques
• Polyamides (Nylon)▫ Dégradés par hydrolyse▫ Bonne tolérance et souplesse▫ Indications : chirurgie digestive, vasculaire,
traumatologie…
• Polyesters tressés :▫ Enduction pour améliorer la glissance▫ Très bonne résistance, bonne tolérance▫ Fils de référence dans la pose de prothèse
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Ligatures non résorbables synthétiques
• Polypropylènes monofils :
▫ Très bonne tolérance
▫ Inaltérable (plusieurs années)
▫ Peu souples : utilisation de fils très fins
• PVDF
▫ Bonne résistance, bonne glissance, pas de mémoire, bonne tolérance, inaltérable
▫ Indication : chirurgie vasculaire
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Ligatures résorbables
• Naturelles : Catgut
• Synthétiques :
▫ Tressées : acide polyglycolique (PGA), polyglactine910
▫ Monofils : polydioxanone (PDS), polyglyconate(GTMC)
• Indications très variées : ligatures les plusutilisées
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Ligatures résorbables synthétiques
tressées• Acide polyglycolique (PGA) :
▫ Spécialités : Ercedex® et Ligadex®
▫ Fils enduits d’un film de produit hydrophile inerte(ex : poloxamer 188)
Meilleure glissance, capillarité diminuée
• Polyglactine 910 :
▫ Enduction de surface
▫ Spécialité : Vicryl® (laboratoire Ethicon)
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Ligatures résorbables synthétiques
tressées• Résorption par hydrolyse : métabolites
physiologiques bonne tolérance
• Perte d’environ 50% de la résistance en 15 jours.
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Ligatures résorbables synthétiques
monofils• Polydioxanone (PDS®, Ethicon)
• Polyglyconate (Maxon®, Robert et CarrièreLederle)
• Résorption par hydrolyse, complète en 180 jours.
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Aiguilles
• Formée de 3 parties : pointe, corps et courbure
• Suture simple aiguillée vs double aiguillée
• Aiguilles “multipassages” (ex : Multipass® chez Ethicon, Dermax® chez Tyco) : acier plus résistant et flexible, enduction par la silicone pour favoriser la glissance
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Aiguilles : pointes
• Ronde
• Triangulaire
• Diamant
• Mousse
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Aiguilles - corps
• Partie saisie par le porte aiguille
• Corps rond : tissus mous
• Corps triangulaire : tissus durs (peau)
• Corps lancéolé : ophtalmologie
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Aiguilles - courbure
• Aiguilles droites (sans porte aiguille) vs aiguilles courbes
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Aiguilles - courbure
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Aiguilles serties
• Prêtes à l’emploi : le fil est déjà monté surl’aiguille
• Moins traumatisant que les aiguilles à chas
• Les aiguilles serties peuvent avoir des chas detype ouvert ou foré
• De plus en plus utilisées
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Aiguilles
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Contrôle des ligatures
• Etabli par la pharmacopée Française Xème éditionet supervisé par les BPF
• Contrôle matières premières et produits finis• Fils :
▫ Identification, longueur, calibre, charge minimale de rupture, taux de contamination microbienne, tenue du colorant, intégrité des sutures, essai de stérilité
• Aiguilles▫ Contrôle dimensionnel, aspect, pouvoir de
pénétration, résistance en torsion et à la corrosion
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Etiquetage des ligatures
• L’unité d’emploi doit mentionner :
▫ Les caractéristiques dimensionnelles de la ligature(diamètre, longueur) et de l’aiguille (pointe,longueur)
▫ La référence, le nom commercial et la nature du fil
▫ Le numéro de lot et le nom du fournisseur
• L’unité protégée doit comporter en plus :
▫ Mode de stérilisation, date de péremption
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Etiquetage des ligatures
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II) Sutures mécaniques
• Clips chirurgicaux
• Agrafeuses coelioscopiques
• Agrafeuses à suture cutanée
• Adhésifs tissulaires externes
▫ Bandes adhésives
▫ Colles cutanées
▫ Colles biologiques
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Clips chirurgicaux
• Résorbables (environ 6 mois)
• Non résorbables
▫ Titane, polyéthylène
• Différentes tailles : 5, 10 ou 12 mm
• Applicateurs à UU
• Ex : endoclip® (Covidien), ligaclip® (Ethicon), hemolock® (Teleflex)
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Clips chirurgicaux
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Agrafeuses coelioscopiques
• Linéaires coupantes ou non• Coupantes : réalisation
d’anastomoses• Applications : chirurgie
digestive, thoracique• Pose de 2x2 ou 2x3 rangées
d’agrafes en quinconce• Agrafes en titane, différentes
tailles en fonction de l’épaisseurdu tissu
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Agrafeuses coelioscopiques
2,5
mm
3,5
mm
3,8
mm
4-5
mm
1 mm 1,5 mm 1,8 mm 2 mm
Tissus fins, vasculaires
Tissus normaux : oesophage, grêle, poumons
Tissus normaux à épais : estomac, bronches, colon
Tissus épais : colon, rectum, bronches, estomac
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Agrafeuses coelioscopiques
• Longueurs d’agrafage : 30, 45 ou 60 mm
• Articulées ou non
• Rechargeables 12 fois
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Agrafeuses à suture cutanée
• Rapidité par rapport à la suture classique
Coût diminué, risque infectieux moindre
• Diminution du risque d’AES par piqûre
• Bonne résistance
• Agrafes en acier : inertie pas d’inflammation
• Intérêt esthétique
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Agrafeuses à suture cutanée
• Différentes formes (rectangulaires, arciformes),et différentes tailles
• Non résorbables : ablation avec un ôte-agrafe(UU ou réutilisable) entre 3 et 5 jours après lasuture
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Agrafeuses à suture cutanée
• 3M :▫ Agrafeuses préchargées (DS ou Vista) : de 5 à 35
agrafes▫ Ote-agrafes à UU (SR1 ou SR3)
• Covidien :▫ Royal, DG Appose : agrafeuse UU▫ Ote-agrafe (Pext) : UU▫ Multifire premium : agrafeuse rechargeable
• Teleflex :▫ Agrafeuse Visistat : UU
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Agrafeuses à suture cutanée
Insorb® : agrafeuse sous-cutanée, résorbable
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Adhésifs tissulaires externes
• Bande adhésive cutanée
▫ Ex : Steristrip® , 3M
• Colles cutanées
• Colles biologiques
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Colles cutanées
• Alternative à la suture classique, aux agrafes etaux clips pour les plaies à faible risque infectieux(lacérations, coupures, incisions au bloc…)
• Barrière anti bactérienne
• Pas d’ablation
• Economique, rapidité d’application
• Avantage esthétique
• Indolore
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Colles cutanées
• Colle (monomère) + liquide tissulaire = polymérisation colle solide
• Polymérisation de 30 secondes à 1 min
• Colles acryliques formées de cyanoacrylates
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Colles cutanées
• Colles à chaîne moyenne : Histoacryl® de Braun▫ Résistantes mais plus toxiques▫ Peu souples : desquamation, tiennent peu
longtemps
• Colles à chaîne courte : Dermabond® Haute Viscosité de Ethicon▫ Presque aussi résistantes▫ Moins toxiques, plus souples (tiennent > 10 jours)▫ Bonne tenue : prévention risque infectieux
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Colles biologiques (dérivés
plasmatiques)• Contiennent agent hémostatique : fibrine,
thrombine, aprotinine
• Miment le processus physiologique de lacoagulation
• Ex : Tissucol kit® (Baxter)
• Résorbable
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Electrochirurgie
• Ligafusion▫ Ligasure®▫ Ligature des vaisseaux
sanguins isolés par fusion▫ Générateur relié à un
instrument à deux mors▫ Effet thermique faible : pas
de carbonisation des tissusadjacents
▫ Rapidité (qq secondes)▫ Indiqué dans tous les types
de chirurgie
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Electrochirurgie
• Ligatures ultrasoniques
▫ Ultracision® par Ethicon
▫ Energie ultrasonique dénature les protéines
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Conclusion
• Existence de multiples systèmes de ligature visant àaméliorer le confort du chirurgien, l’esthétique de laplaie, de diminuer la douleur du patient
• Différentes techniques en fonction de la localisationexterne ou profonde de la plaie
• Le choix d’une suture dépend du chirurgien(technique personnelle, expériences…)
• Le pharmacien peut mettre en concurrence leslaboratoires fournissant des produits équivalents(appels d’offres)