suvremene spoznaje o terapijskom poticanju i … · do kontakta između područja kosti koji...
TRANSCRIPT
SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
STOMATOLOŠKI FAKULTET
Željka Pugelnik
SUVREMENE SPOZNAJE O TERAPIJSKOM
POTICANJU I KOČENJU
SKELETNOG RASTA ČELJUSTI
DIPLOMSKI RAD
Zagreb, lipanj 2009.
Rad je ostvaren na Zavodu za ortodonciju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u
Zagrebu.
Voditelj rada: mr.sc. Mihovil Strujić, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Lektor hrvatskog jezika: Darija Šćukanec, prof.
Lektor engleskog jezika: Ana Basić, prof.
Rad sadrži: 49 stranica
8 slika
1 CD
Zahvaljujem svome mentoru mr.sc. Mihovilu Strujiću na pomoći tijekom izrade ovog
rada. Zahvaljujem svojoj obitelji i dečku na potpori za vrijeme studiranja.
SADRŽAJ:
1 Uvod ..................................................................................................................... 1
2 Rast kraniofacijalnog sustava ............................................................................... 3
2.1 Obrasci rasta, varijabilnost i vrijeme ............................................................. 4
2.2 Direktne i indirektne metode proučavanja rasta ............................................ 6
2.2.1 Direktne metode proučavanja rasta ........................................................ 6
2.2.2 Indirektne metode proučavanja rasta ..................................................... 7
2.3 Načini okoštavanja ........................................................................................ 8
2.3.1 Enhondralno okoštavanje ....................................................................... 8
2.3.2 Intramebranozno okoštavanje ................................................................ 9
2.4 Rast pojedinih dijelova glave ........................................................................ 9
2.4.1 Rast koštanog pokrova lubanje .............................................................. 9
2.4.2 Rast kranijalne baze ............................................................................. 10
2.4.3 Rast gornje čeljusti ............................................................................... 11
2.4.4 Rast donje čeljusti ................................................................................ 12
2.5 Teorije kontrole rasta ................................................................................... 13
2.5.1 Koštana teorija ..................................................................................... 14
2.5.2 Hrskavična teorija ................................................................................ 14
2.5.3 Teorija funkcionalnog matriksa ........................................................... 16
3 Ortodontske naprave s utjecajem na rast ............................................................ 18
3.1 Mobilne miofunkcijske naprave .................................................................. 20
3.1.1 Aktivator .............................................................................................. 20
3.1.2 Bionator po Baltersu ............................................................................ 21
3.2 Fiksne miofunkcijske naprave ..................................................................... 24
3.2.1 Herbstova naprava ................................................................................ 24
3.3 Ekstraoralne naprave ................................................................................... 25
3.3.1 Podbradak-kapa (podbradna kapa) ....................................................... 25
3.3.2 Headgear .............................................................................................. 26
3.4 Monomaksilarne naprave ............................................................................ 28
3.4.1 Aktivna ploča po Schwartzu ................................................................ 28
3.4.2 RPE naprave (Hyrax naprava) ............................................................. 30
4 Suvremene spoznaje i realne mogućnosti naprava............................................. 31
4.1 Terapijske mogućnosti pacijenata s klasom II ............................................ 32
4.2 Terapijske mogućnosti pacijenata s klasom III ........................................... 35
4.3 Terapija pacijenata s uskim gornjim zubnim lukom ................................... 37
4.4 Terapija pacijenata sa skeletno otvorenim zagrizom .................................. 38
5 Zaključci ............................................................................................................. 39
6 Sažetak ............................................................................................................... 41
7 Summary ............................................................................................................ 43
8 Literatura ............................................................................................................ 45
9 Životopis ............................................................................................................ 49
Popis oznaka i kratica
1. RPE = rapid palatal expansion, eng.
2. RTG = rentgenska snimka
3. SN = linija prednje lubanjske baze; udaljenost od točke u centru sele turcike
do najanteriornije točke nazofrontalne suture
(sella-nasion, lat.)
4. SNA = kut koji označava sagitalni odnos maksile prema bazi lubanje
5. točka A = najdublja točka konkaviteta prednje konture alveolarnog nastavka
maksile
6. SNB = kut koji označava sagitalni odnos mandibule prema bazi lubanje
7. točka B = najdublja točka konkaviteta prednje konture alveolarnog nastavka
mandibule
8. RF = regulator funkcije (po Fränkelu)
1. Uvod
Željka Pugelnik, diplomski rad
2
Ideja terapijskog poticanja i kočenja rasta čeljusti je u ortodonciji prisutna od
samih početaka (1). Ideja je da je potrebno osigurati terapijske pristupe kojima je
moguće iskoristiti fazu rasta i razvoja za ispravljanje skeletnih anomalija. Razvoj
spoznaja o principima rasta i razvoja čeljusti, omogućio je konstruiranje naprava
kojima se želi promijeniti taj proces i usmjeriti u željenom smjeru. Modifikacijom
rasta se ujedno nastojala smanjiti potreba za mnogo invazivnijom metodom
ispravljanja skeletnih anomalija, ortognatskom kirurgijom.
Naprave kojima se nastojalo postići skeletni ili ortopedski učinak na čeljusti
možemo podijeliti prema različitim kriterijima (2). Prema načinu djelovanja dijele se
na aktivne i miofunkcijske. Naprave možemo razvrstati i na mobilne i fiksne, a
prema tome retiniraju li se u jednoj ili obje čeljusti, dijelimo ih na monomaksilarne i
bimaksilarne.
Tijekom prošloga stoljeća konstruirano je više različitih tipova naprava
kojima je osnovna namjena bila potaknuti, odnosno suprimirati rast čeljusti, ovisno o
prisutnoj anomaliji. Iako se primjenom određenih naprava mogu postići
zadovoljavajući klinički rezultati, danas sve više prevladava kritički pristup u
njihovoj primjeni, temeljen na rezultatima raznih istraživanja koja pokazuju da za
većinu naprava koje su se desecima godina koristile za ispravljanje skeletnih odnosa
kod iznimno velikog broja pacijenata nije dokazan nikakav skeletni učinak. Velika
većina naprava koje su se koristile i koje se i danas koriste sa željom terapijskog
poticanja ili kočenja rasta čeljusti, imaju učinak samo na dentoalveolarne strukture
koji nekad može biti pozitivan i može uvelike pomoći u terapiji anomalije.
2. Rast kraniofacijalnog sustava
Željka Pugelnik, diplomski rad
4
2.1 Obrasci rasta, varijabilnost i vrijeme
Glavno svojstvo rasta je predvidivost. To znači da kod svakog čovjeka
možemo predvidjeti kojim će intenzitetom i u koje vrijeme rasti kao cjelina i u kojem
će vremenu i kojim intenzitetom rasti pojedini organi i organski sustavi.
Istraživanja su pokazala (1) da organizam i organski sustavi rastu prema četiri
glavne krivulje, obrasca rasta (Slika 1):
opća krivulja rasta
neuralna krivulja rasta
limfoidna krivulja
spolna krivulja
Za stomatologiju i ortodonciju su važne opća i neuralna krivulja rasta.
Opća krivulja rasta je specifična po tome što opisuje rast organizma „en
general“. Laici tu krivulju često prate praćenjem rasta djece u visinu. Često u
medicinskim kartonima imamo grafikon u koji se upisuje visina i težina djece
(Slika 2), pa se na taj način prati eventualno odstupanje od normalnog obrasca rasta.
Rast prema općoj krivulji rasta je takav da je izražen u prvom dijelu života do
predškolske dobi, zatim se usporava te ponovno ubrzava u pubertetu. Ponovno
usporava u adolescenciji sve do punoljetnosti kada završava i rast u visinu.
Neuralna krivulja rasta je specifična po tome što opisuje rast mozga i
struktura koje rastu jednakim intenzitetom i u jednakim vremenskim terminima kao i
mozak. Njena je specifičnost u tome što je u dojenačko, vrijeme malog djeteta, u
predškolsko i rano školsko doba najizraženija krivulja rasta, nakon toga se rast
polako usporava i nakon ulaska u pubertet rasta skoro i nema. Ova nam je krivulja
važna jer prema njoj raste gornja čeljust (os maxilla, lat.)
Željka Pugelnik, diplomski rad
5
Slika 1. Krivulje rasta
(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)
Slika 2. Prikaz primjera popunjavanja dijela medicinskog kartona za praćenje rasta u
visinu (gornji grafikon) i povećanja tjelesne mase (donji grafikon) za mušku (lijevo) i
žensku (desno) djecu (iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition.
Mosby; 2006.)
Željka Pugelnik, diplomski rad
6
2.2 Direktne i indirektne metode proučavanja rasta
Rast se može pratiti na više načina. Pristup mjerenju rasta možemo grubo
podijeliti na direktno i indirektno praćenje rasta.
2.2.1 Direktne metode proučavanja rasta
Direktne metode praćenja rasta su one u kojima mjerimo i proučavamo onaj
organ ili organski sustav koji nam je u konačnici bitan za praćenje rasta. Primjer za
to je kada možemo mjeriti visinu djeteta i pratiti njenu promjenu u određenim
vremenskim periodama jer nam u konačnici treba podatak o promjeni visine djeteta
kroz vrijeme. U stomatologiji bismo mogli govoriti o npr. mjerenju pojedinih
rentgenkefalometrijskih parametara čijim proučavanjem možemo utvrditi rast, smijer
rasta i promjenu oblika pojedinih kostiju chondro- i viscerocranuima.
Direktne metode praćenja rasta se dodatno mogu podijeliti na standardne i
eksperimentalne metode. Standardne metode su one koje se koriste ili mogu koristiti
u medicinskoj praksi, a eksperimentalne koje su se koristile u jednom dijelu razvoja
znanosti i najčešće su štetne za pacijenta ili su danas neusklađene s etičkim načelima
istraživanja, pa ih ne koristimo kod ljudi.
Primjeri direktnih standardnih tehnika praćenja rasta su:
kraniometrija
antropometrija
rentgenkefalometrija
3D kompjuterizirane tehnike
Željka Pugelnik, diplomski rad
7
Primjer direktnih eksperimentalnih tehnika praćenja rasta su razne tehnike
bojanja (tetraciklinske i druge boje), označavanja radioaktivnim izotopima,
ugrađivanje implantata-markera i druge.
2.2.2 Indirektne metode proučavanja rasta
Indirektne metode proučavanja rasta su metode koje su manje precizne od
direktnih, a koje koristimo kad nam direkni način nije dostupan ili nam je na bilo koji
način neprikladan. To su tehnike kod kojih preko rasta ili preciznije, stupnja rasta i
mineralizacije pojedinih dijelova tijela, određujemo u kojem je stadiju rast cijelog
tijela ili nekih drugih organskih sustava.
Potreba za ovim pristupom je kod npr. ortodontskih pacijenata kod kojih
želimo predvidjeti razvoj događaja i na taj način procijeniti kolika će izraženost
pojedine anomalije biti koju vidimo u nastanku. Najčešće procjenjujemo biološku
dob pacijenta, tj. određujemo „istinsku dob“ koja se najčešće više ili manje razlikuje
od dobi koju iskazujemo u godinama i koju nazivamo kronološka dob pacijenta.
Ove metode možemo podijeliti u više skupina s obzirom na ono što gledamo,
tj. koju dob mjerimo:
skeletna dob (mjerenjem maturacije kralješaka ili kostiju šake)
dentalna dob (brojanjem izniknutih zuba i mjerenjem stupnja
mineralizacije zuba po Nolli ili po Demirijanu)
spolna dob (procjenom razvoja sekundarnih spolnih obilježja)
Željka Pugelnik, diplomski rad
8
2.3 Načini okoštavanja
Okoštavanje je proces nastanka kosti gdje dolazi do pojačane aktivnosti
osteoblasta i lučenja ekstracelularnog matriksa koji se brzo mineralizira i postaje
tvrdo tkivo.
Prema nastanku kosti, okoštavanje može biti:
1. enhondralno (nastanak kosti iz hrskavice)
2. intramembranozno (nastanak kosti iz veziva)
2.3.1 Enhondralno okoštavanje
Enhondralno okoštavanje je osnovni način nastanka većine kostiju u
organizmu. Ovim načinom kost nastaje iz hrskavice koja je na neki način
predodredila i oblik konačne kosti. Do prelaska hrskavice u kost dolazi od trenutka
kada se stanice koje stvaraju hrskavicu, hondroblasti, počnu pojačano dijeliti i
intenzivno stvarati izvanstaničnu hrskavičnu tvar. Temelj okoštavanja je činjenica da
hrskavica nema krvne žile pa podebljavanje hrskavice, zbog navedene pojačane
aktivnosti, dovodi do ishemije najdubljih dijelova hrskavice koji propadaju pa na tom
mjestu nastaje nekroza. Na istom mjestu se diferenciraju osteoblasti iz okolnih
stanica i polako se stvara zametak kosti. Nakon početka, hrskavica se i dalje
povećava i udaljava od koštanog zametka, a i dalje najdublji dijelovi hrskavice, oni
najbliži novonastaloj kosti, propadaju i tako kost raste.
Nakon nakog vremena se kod primjerice, duge kosti mogu raspoznati dvije
epifize, jedna dijafiza te aktivna hrskavica između dijafize i epifize koju nazivamo
epifizna ploča. Epifizna ploča postoji sve dok ne završi rast kosti kada nestaje i
posljednji dio hrskavice.
Željka Pugelnik, diplomski rad
9
2.3.2 Intramebranozno okoštavanje
Intramembranozno okoštavanje je drugi način okoštavanja kojim okoštava
najveći dio glave i to: koštani pokrov glave, gornja i donja čeljust.
Intramembranozno okoštavanje se događa kada unutar vezivne opne nastane
zametak kosti koji se zove centar okoštavanja. Kako ide vrijeme, područje kosti se
sve više povećava sve dok kost ne poprimi konačni oblik. Kod nekih kostiju dolazi
do kontakta između područja kosti koji nastaju intramembranozno pa na tom
kontaktu nastanu suture.
2.4 Rast pojedinih dijelova glave
Rast i razvoj glave možemo podijeliti na nekoliko cjelina i to:
rast koštanog pokrova glave
rast baze lubanje
rast gornje čeljusti
rast donje čeljusti
2.4.1 Rast koštanog pokrova glave
Koštani pokrov glave je najjednostavniji primjer za shvaćanje
intramembranoznog okoštavanja (Slika 3). Sastoji se od nekoliko pločastih kostiju
koje rastu jedna prema drugoj iz vezivne opne. Na njihovom kontaktu se razviju
suture. Koštani pokrov raste na dva načina: jedan je rast kostiju jedne prema drugoj,
a drugi je kortikalni pomak (cortical drift, eng.). Kortikalni pomak je rast koji se
odvija na način da dolazi do resorpcije kosti s jedne strane ploče, a apozicije s druge
strane. Na taj način se kost pomiče prema onoj strani gdje se kost odlaže. Kortikalni
Željka Pugelnik, diplomski rad
10
pomak i rast u suturama su kod pokrova lubanje jako važni jer omogućuju rast
mozga.
Slika 3. Lubanja novorođenčeta
(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)
2.4.2 Rast kranijalne baze
Kranijalna baza raste enhondralnim okoštavanjem. Kod kranijalne baze
imamo nekoliko koštanih ulomaka između kojih se nalaze hrskavične tvorbe slične
epifiznim pločama – sinhondroze (Slika 4). Sinhondroze se razlikuju od epifiznih
ploča po tome što kod epifiznih ploča kost nastaje samo u jednom smjeru, dok kod
sinhondroza kost raste u oba smjera pa one izgledaju kao dvostruke epifizne ploče.
Željka Pugelnik, diplomski rad
11
Slika 4. Prikaz shematskog presjeka baze lubanje sa sinhondrozama
(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)
2.4.3 Rast gornje čeljusti
Maksila raste intramembranoznim okoštavanjem. Kod rasta maksile važna su
dva procesa koja se odvijaju istovremeno, a to su rast u području sutura i
remodelacija površine. Suture kojima je maksila povezana s okolnim kostima se
nalaze na njenoj stražnjoj i gornjoj površini tako da apozicija kosti u tim područjima
rezultira translacijom maksile prema naprijed i dolje. Apozicija kosti se događa s
obje strane suture tako da uz maksilu, rastu i kosti s kojima je ona povezana.
Apozicija kosti se događa i na stražnjoj površini tubera pa se tako stvara prostor za
erupciju molara. Na prednjoj površini maksile kost se resorbira, osim u području oko
spine nasalis anterior. Nasuprot tome primjeru, u području nepca translacija maksile
i remodelacija površine djeluju u istom smjeru. Resorpcija kosti se događa s nosne, a
apozicija s nepčane strane (Slika 5).
Željka Pugelnik, diplomski rad
12
Slika 5. Shematski prikaz rasta gornje čeljusti
(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)
2.4.4 Rast donje čeljusti
Mandibula nastaje intramembranoznim okoštavanjem. Razvija se u području
Meckelove hrskavice koja potječe od prvog ždrijelnog luka. Razvoj započinje
kondenzacijom mezenhima lateralno od Meckelove hrskavice i napreduje u
potpunosti intramembranoznim okoštavanjem. Proces okoštavanja napreduje
posteriorno uzduž Meckelove hrskavice i pri tome ne dolazi do zamjene hrskavice
mandibularnom kosti. Hrskavica se kasnije dezintegrira i nestaje. Kondilna hrskavica
se razvija zasebno i rano tijekom fetalnog života se spoji s mandibularnim ramusom.
Rast mandibule se događa na njenoj stražnjoj i gornjoj površini što dovodi do
translacije naprijed i dolje (Slika 6). Najznačajni proces u tijeku rasta mandibule jest
apozicija na stražnjoj i resorpcija na prednjoj površini ramusa. To rezutira
odmicanjem ramusa od brade i rastom mandibule u dužinu. Kod novorođenčeta je
ramus lociran otprilike u području gdje će niknuti mliječna četvorka. Apozicijom i
resorpcijom kosti u području ramusa, stvara se prostor za erupciju mliječnih i trajnih
Željka Pugelnik, diplomski rad
13
kutnjaka. Rast ramusa u visinu se događa enhondralnim okoštavanjem u području
kondila gdje kondilna hrskavica ima funkciju sličnu enhondralnoj ploči.
Slika 6. Shematski prikaz rasta donje čeljusti
(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)
2.5 Teorije kontrole rasta
Na rast utječu unutarnji (genetski) i vanjski (prehrana, fizička aktivnost, bolest)
čimbenici. Kada govorimo o rastu, potrebno je prvo objasniti razliku između mjesta
rasta i centra rasta. Mjesto rasta je mjesto gdje se direktno odvija rast. Ako je to
mjesto genetski samodostatno za rast, nazivamo ga centrom rasta. Definiranjem
koje mjesto rasta je ujedno i centar rasta, definiramo što uzrokuje i kontrolira rast pa
teoretski možemo utvrditi uzrok anomalije i terapiju usmjeriti prema tome.
Željka Pugelnik, diplomski rad
14
Istraživači su pokušali objasniti primarne odrednice kraniofacijalnog rasta
trima teorijama:
1. koštana teorija
2. hrskavična teorija
3. teorija funkcionalnog matriksa
2.5.1 Koštana teorija
Zagovornici koštane teorije su smatrali da su suture između kostiju centri
rasta. Eksperimentima u kojima je suturalno tkivo presađivano na drugo mjesto
utvrđeno je da se nakon transplantacije rast u suturama zaustavlja. Iz toga se
zaključilo da suture nisu primarni centri rasta. One su samo mjesta rasta koja
reagiraju na vanjske podražaje kao što su komprimiranje i istezanje. Time je teorija
da je kost primarna odrednica rasta, tj. da se genetska informacija o rastu nalazi u
kosti, odbačena.
2.5.2 Hrskavična teorija
Prema hrskavičnoj teoriji, primarna odrednica rasta je hrskavica. Situacija
kod enhondralnog okoštavanja je jasna već od ranih istraživanja. Sam rast kosti
enhondralnim okoštavanjem se događa u epifiznim hrskavicama koje jesu centri
rasta. Međutim, kako se kosti kraniofacijalnog kompleksa većinom razvijaju
intramembranozno, tu teoriju je bilo teško dokazati.
Prvo je bilo potrebno pronaći hrskavicu koja uzrokuje i kontrolira rast
pojedinog dijela glave. U mandibuli je to kondilna hrskavica, maksili septalna
hrskavica, a kod kranijalne baze hrskavica u sinhondrozama.
Željka Pugelnik, diplomski rad
15
Iako septalna hrskavica nije sastavni dio maksile, smatra se da ona utječe na
njen rast budući da nazomaksilarni kompleks raste kao cjelina. Septalna hrskavica se
s jedne strane odupire na maksili, a s druge na bazi lubanje. Ona svojim rastom
dovodi do istezanja i translacije maksile prema naprijed što rezultira stvaranjem
vlačne sile u području sutura te dolazi do laganog rastavljanja kosti. Da bi umanjile
silu, suture stvaraju novu kost.
Rast mandibule možemo objasniti utjecajem i rastom kondilne hrskavice koja
je centar enhondralnog rasta. U tom slučaju, mandibulu možemo zamisliti kao dugu
kost bez epifiza, tj. kost koja ima dijafizu s epifiznim hrskavicama na krajevima
(kondilne hrskavice) i svijena je u oblik mandibule.
Da bi se te tvrdnje provjerile, napravljene su dvije vrste eksperimenata. U
jednima je hrskavica transplantirana na udaljenu lokaciju kako bi se utvrdilo da li
hrskavica nastavlja rasti i nakon transplantacije, a u drugima se nastojalo utvrditi da
li gubitak hrskavice u ranoj dobi utječe na rast čeljusti. Eksperimenti u kojima je
napravljena transplantacija pokazuju da se različite hrskavice različito ponašaju
nakon što su transplantirane. Hrskavica sinhondroza i septalna hrskavica nastavljaju
rasti nakon što su transplantirane, dok kondilna hrskavica pokazuje slab ili nikakav
rast.
Eksperimenti kojima se utvrđivao učinak odstranjenja hrskavice na rast
također pokazuju različite posljedice kod septalne i kondilne hrskavice.
Odstranjenjem fragmenta septalne hrskavice kod pokusnih životinja dolazi do
supresije rasta. Kod ljudi koji su traumom u ranoj dobi izgubili septalnu hrskavicu
uočava se izraženi zaostatak u razvoju srednje trećine lica. S druge strane, kod
frakture kondila u ranoj dobi kondilni nastavak se u najvećem broju slučajeva
Željka Pugelnik, diplomski rad
16
regenerira do normalne veličine. Samo u malom postotku slučajeva dolazi do
zaostatka u rastu i to u onim slučajevima kada je fraktura kondila udružena s
opsežnim ozljedama mekih tkiva i stvaranjem ožiljaka. Iz navedenog se može
zaključiti da se hrskavica u sinhondrozama i septalna hrskavica ponašaju kao centri
rasta, dok kondilna hrskavica pokazuje osobine mjesta rasta.
2.5.3 Teorija funkcionalnog matriksa
Teorija funkcionalnog matriksa polazi od pretpostavke da se hrskavičnom
teorijom ne mogu opisati odrednice rasta svih dijelova glave. Teorija objašnjava rast
onih dijelova glave za čiji rast nije bitna ni kost ni hrskavica, nego rast određuju
okolna meka tkiva i funkcija. Prema toj teoriji, rast neurokranijuma je posljedica
rasta mozga koji svojim rastom dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka. Povećani
intrakranijalni tlak se prenosi na suture plosnatih kostiju pokrova lubanje što rezultira
odlaganjem nove kosti u tom području te posljedično dolazi do smanjenja tlaka.
Glavna determinanta rasta maksile i mandibule je povećanje nosne i usne šupljine
koje se povećavaju u skladu s funkcionalnim potrebama. U skladu s tom teorijom,
smatra se da gubitak hrskavice neće utjecati na rast ukoliko je očuvana normalna
funkcija. Kao primjer možemo navesti frakuru mandibularnog kondila. Fraktura
kondila sama za sebe neće utjecati na rast. Rast je suprimiran u slučajevima kada je
fraktura udružena s opsežnom destrukcijom i stvaranjem ožiljaka okolnih mekih
tkiva ili ankilozom koje za posljedicu imaju ograničavanje normalne funkcije pa
zbog toga mogu utjecati na rast.
Ovom teorijom se može objasniti i rast nekih specifičnih koštanih izbočina
kao što su processus mastoideus, processus coronoideus i drugi. Te izbočine nastaju
kao posljedica djelovanja mišića koji se hvataju na taj dio kosti i koji svojom
Željka Pugelnik, diplomski rad
17
funkcijom „izvuku“ taj dio kosti. Poznato je da kod djece koja imaju neke tipove
mišićne distrofije nema tih izbočina, kao i kod djece koja se rode bez mišića koji se
na ta mjesta hvataju.
3. Ortodontske naprave s utjecajem na rast
Željka Pugelnik, diplomski rad
19
Tijekom prošloga stoljeća, u ortodontsku terapiju su uvedene brojne naprave
kojima je primarni zadatak bio utjecati na rast čeljusti i na taj način korigirati
međučeljusne odnose. Neke od tih naprava, opravdano ili ne, možemo i danas naći u
upotrebi. Ortodontske naprave možemo podijeliti na mobilne i fiksne. Naprave se
nadalje dijele, prema načinu djelovanja, na aktivne i funkcijske. Aktivne su one
naprave koje u sebi sadrže neki aktivni element (vijak, opruga, pero i sl.).
Nasuprot tome, funkcijske naprave ne sadrže aktivne elemente, već se njihovo
djelovanje zasniva na aktivaciji mišića orofacijalne regije. Aktivacija mišića se
postiže promjenom odnosa čeljusti u napravi. Terapijski odnos čeljusti određujemo
kliničkom fazom uzimanja konstrukcijskog zagriza. Konstrukcijskim zagrizom
mijenjamao položaj mandibule u sve tri dimenzije. Kako mišići pokušavaju vratiti
mandibulu u nulti položaj, tj. položaj koji zovemo fiziološko mirovanje, a naprava im
to ne omogućuje, dolazi do prijenosa sile na zube. Možemo reći da se djelovanje
funkcijskih naprava zasniva na prirodnim, a aktivnih naprava na umjetnim silama.
Naprave se, osim toga, mogu podijeliti na monomaksilarne i bimaksilarne,
prema tome da li djeluju na jednu ili na obje čeljusti. Ovdje će biti opisane neke od
tih naprava i osnovni principi njihova djelovanja na rast čeljusti.
Željka Pugelnik, diplomski rad
20
3.1 Mobilne miofunkcijske naprave
3.1.1 Aktivator
Aktivator je mobilna bimaksilarna miofunkcijska naprava. Osnovni sastavni
dijelovi aktivatora su akrilatno tijelo i labijalni luk (2). Osim ovih osnovnih dijelova,
u aktivator se često ugrađuje vijak te različiti žičani elementi. Akrilatno tijelo u
središnjem dijelu nepca završava u razini spojnice distalnih ploha prvih premolara ili
mliječnih molara. U lateralnim dijelovima završava u retromolarnom području.
Granica akrilatnog tijela u donjoj čeljusti je u području prijelaza alveolarnog
nastavka u podjezično područje. U distalnim područjima zubnih lukova
interokluzalni dio akrilatnog tijela je okomit, dok je u frontalnom dijelu zakošen.
Incizalni rubovi gornje fronte su slobodni, a kod donje fronte akrilat prekriva
incizalnu trećinu labijalne plohe. U distalnim područjima granica akrilatnog tijela je
uz vestibularni rub. Labijalni luk se pruža na udaljenosti od otprilike 2 milimetra od
incizalnih rubova gornje fronte, u području očnjaka tvori retruzijsku omču te se
krajevima retinira u akrilatnom tijelu. Uloga labijalnog luka je višestruka: retruzija,
ekstruzija, intruzija i rotacija frontalnih zuba te retencija aktivatora.
Da bi aktivator mogao ostvariti svoju terapijsku namjenu, potrebno je
aktivirati orofacijalnu muskulaturu. Da bi aktivirali muskulaturu, potrebno je
dislocirati mandibulu u nekoj od tri prostorne dimenzije ili njihovoj kombinaciji,
ovisno o prisutnoj anomaliji koju želimo korigirati. Pri tome postoji međuovisnost
između vertikalne i sagitalne korakcije. Kada imamo velik mezijalni pomak
mandibule, vertikalno otvaranje mora biti minimalno i obratno. To treba imati na
umu kako bi izbjegli pretjerano umaranje mišića i posljedičnu nelagodu, bol te
ispadanje aparata iz usta tijekom noći. Budući da su mišići izvorište sila kod terapije
Željka Pugelnik, diplomski rad
21
aktivatorom i ostalim funkcionalnim napravama, sile će biti intermitentne i u
fiziološkim granicama. Aktivator je indiciran u terapiji umjerene klase II/1, prisilnog
progenijskog zagriza, prisilne devijacije i nepodesnih navika. Autor smatra da
aktivator, primjenjen u terapiji klase II/1, dovodi do stimulacije rasta mandibule,
zaustavljanja rasta maksile, lingvalnog naginjanja maksilarnih inciziva, labijalnog
naginjanja mandibularnih inciziva i mezijalnog dentoalveolarnog pomaka u
mandibuli. Budući da dovodi do posteriorne rotacije mandibule, njegova primjena je
kontraindicirana kod skeletnog otvorenog zagriza. Da bi se omogućio pomak zuba i
čeljusti u smjeru djelovanja sile, potrebno je izbrušavanjem prilagođavati akrilatnu
bazu. Osim toga, preduvjet za terapiju aktivatorom i ostalim funkcijskim napravama
za modifikaciju rasta je nezavršen rast i razvoj čeljusti. Klasični aktivator ima brojne
nedostatke kao što su: glomaznost, onemogućavanje oralne respiracije, ometanje
govorne funkcije te samo noćno nošenje što produžava trajanje terapije. S ciljem da
se navedeni nedostatci uklone ili barem reduciraju, konstruirane su brojne
modifikacije aktivatora.
3.1.2 Bionator po Baltersu
Bionator je miofunkcijska bimaksilarna mobilna naprava. Osnovni zadaci
bionatora su: uspostavljanje kontakta među usnama, dovođenje jezika u dodir s
mekim nepcem, povećanje oralnog prostora i poboljšanje oralne funkcije, elongacija
mandibule (kao posljedica povećanja oralnog prostora i korigiranog položaja jezika)
te korekcija međučeljusnih odnosa.
Osnovna pretpostavka Baltersa je bila ta da anomalije nastaju kao posljedica
nepravilne funkcije i položaja jezika. Sukladno tome, za očekivati je da će korekcija i
korištenje funkcije jezika utjecati na ispravljanje anomalije.
Željka Pugelnik, diplomski rad
22
Bionator se sastoji od akrilatnog tijela, palatinalnog i vestibularnog luka.
Akrilatno tijelo pokriva lingvalne površine donjeg zubnog niza i dio gornjeg u
području pretkutnjaka i kutnjaka te oko 2 mm prelazi na alveolarni nastavak.
Palatinalni luk se izrađuje od žice debljine 1,2 mm i, ovisno o namjeni, može biti
usmjeren faringealno ili incizalno. Vestibularni luk se izrađuje od žice debljine 0,9
mm. U distalnom dijelu vestibuluma tvori bukcinatorsku petlju koja se sastoji od dva
horizontalna i međusobno paralelna kraka. Zadatak bukcinatorske petlje je
odmaknuti obraze i spriječiti njihovo uranjanje u interokluzijski prostor kako bi se
omogućilo izrastanje zuba i podizanje zagriza. Osim toga, inhibirajući djelovanje
bukcinatora, petlja omogućuje transverzalni razvoj čeljusti. Budući da Balters smatra
da između usana i sjekutića postoji lagani negativni tlak, vestibularni luk u
frontalnom dijelu odmiče usne čime se omogućava ispravljanje krivog položaja
sjekutića i ujedno stimulira razvoj apikalne baze u obje čeljusti. Ovisno o indikaciji,
koriste se tri tipa bionatora.
3.1.2.1 Bionator I (standardni oblik)
Standardni oblik bionatora se primjenjuje u terapiji kompresijskih anomalija
klase I i u terapiji anomalija klase II/1 i II/2. Balters smatra da su te anomalije
posljedica malog i mlohavog jezika, tj. posteriorno položenog jezika s respiratornim
smetnjama i nepravilnom deglutinacijom. Zbog toga je ključno ispraviti položaj
jezika, a to se postiže ždijelno usmjerenim palatinalnim lukom. Palatinalni luk
stimulira distalnu površinu jezika i tako dovodi do pomaka jezika prema naprijed i
mezijalnog pomaka mandibule.
Željka Pugelnik, diplomski rad
23
3.1.2.2 Bionator II (štitni oblik)
Štitni oblik bionatora se primjenjuje u terapiji otvorenog zagriza. Kao i kod
bionatora I i ovdje se nastoji promjeniti položaj jezika budući da je otvoreni zagriz
često uzrokovan infantilnim gutanjem. Da bi se spriječio ulazak jezika u
nonokluzijski prostor, akrilatno tijelo presvođuje međusjekutićni prostor i prednji dio
gornjeg alveolarnog nastavka oblikujući „kolijevku za jezik“. Labijalna žica se nalazi
između i ispred incizalnih rubova gornjih i donjih inciziva. Svojim položajem
stimulira zatvaranje usta što stvara poticaj incizivima na izrastanje. S druge strane,
izrastanje distalnih zuba je u ovom slučaju nepoželjno i ono se sprječava nagriznom
pločom koja se nalazi između okluzalnih ploha distalnih zuba. Palatinalni luk je
usmjeren prema ždrijelu kao i kod standardnog oblika bionatora.
3.1.2.3 Bionator III (progenijski ili inverzijski oblik)
Ovaj oblik bionatora je namjenjen terapiji anomalija progenijskog kompleksa.
Za razliku od standardnog oblika bionatora, inverzijskim oblikom se nastoji spriječiti
mezijalni pomak jezika budući da je on kod klase III velik i anteriorno smješten, a to
se postiže produženjem akrilatne baze malo iznad incizalnih bridova sjekutića.
Balters tvrdi da je položaj jezika u donjem dijelu usne šupljine uzrokovao
prekomjerni rast mandibule pa bi njegovo pomicanje straga i usmjeravanje prema
gornjim sjekutićima stimuliralo rast maksile i uklonilo utjecaj na mandibulu. Zbog
toga je kod ovog tipa bionatora palatinalni luk usmjeren prema incizalno.
Željka Pugelnik, diplomski rad
24
3.2 Fiksne miofunkcijske naprave
Zamjerke većine terapeuta djelovanju mobilnih funkcijskih naprava su te da
one djeluju kad ih pacijenti nose, a to može biti samo par sati dnevno pa se u tom
slučaju terapija produljuje i često se očekivani učinak ne dogodi upravo zbog toga.
Zbog toga smo ovdje uključili i primjer fiksnih funkcijskih naprava koje su kreirane s
namjerom da modificiraju rast.
3.2.1 Herbstova naprava
Za razliku od ostalih funkcijskih naprava, Herbst je fiksna naprava.
Zahvaljujući tome, Herbst ostvaruje svoj terapijski učinak tijekom 24 sata pa uspjeh
terapije ne ovisi u tolikoj mjeri o pacijentovoj suradnji.
Sastoji se od bilateralnog teleskopskog mehanizma pričvršćenog na
ortodontske prstenove ili metalne krunice. Svaki teleskop se sastoji od cjevčice,
klipa, dvije matice i dva vijka. Uporište Herbstovog šarnira u gornjoj čeljusti je na
prvim trajnim molarima, a u donjoj na prvim premolarima. Duljina cjevčice koja se
proteže između gornjeg i donjeg zubnog luka diktira koliko će se mandibula
dislocirati prema mezijalno. Budući da je cjevčica kruta, ona ne dozvoljava pomak
mandibule prema distalno. Na taj način se prisiljava pacijenta da gura mandibulu
prema naprijed te dolazi do stimulacije njenog rasta u navedenom smjeru. Smatra se
da je Herbst potencijalno najučinkovitija naprava u alteraciji rasta mandibule upravo
zbog rigidne izvedbe i neprestanog djelovanja. Unatoč tome što ograničava pomake
mandibule u sagitali, ne ometa otvaranje, zatvaranje i funkciju govora pa tako
omogućuje pacijentu relativno brzo privikavanje na napravu. Glavna indikacija za
primjenu Herbsta je terapija klase II/1. Loša strana terapije Herbstom je što dovodi
Željka Pugelnik, diplomski rad
25
do protruzije mandibularnih inciziva zbog gubljenja sidrišta i produženja sile s
teleskopskog mehanizma na anteriorne zube. Međutim, kod terapije klase II/2, kod
koje imamo pokrovni zagriz, protruzija donjih inciziva je prednost jer dovodi do
redukcije interincizalnog kuta. U području gornje fronte Herbst dovodi do korekcije
zbijenosti. Naprava producira high-pull headgear efekt na maksilarne molare. Dolazi
do njihove distalizacije i intruzije što rezultira otvaranjem prostora u području fronte
te dolazi do korekcije zbijenosti. Za razliku od opisanih mobilnih funkcijskih
naprava, Herbst povećava kondilni rast u sagitalnom smjeru bez rezultirajuće
posteriorne rotacije mandibule pa se zbog toga može koristiti i u terapiji klase II s
povećanom donjom trećinom lica. Osim osnovnog oblika, konstruirane su i brojne
modifikacije ove naprave s multifunkcionalnim sposobnostima.
3.3 Ekstraoralne naprave
3.3.1 Podbradak-kapa (podbradna kapa)
Podbradna kapa je mobilna interceptivna ortodontska naprava. Za razliku od
ranije opisanih, ova naprava je ekstraoralnog tipa. Indicirana je u terapiji progenije i
otvorenog zagriza. U svojoj knjizi (2), Lapter tvrdi da je terapijski učinak to bolji što
je pacijent mlađi. Trebala bi se koristiti samo u vrijeme rasta i razvoja mandibule.
Budući da je naprava ekstraoralna, autor preporučuje nošenje i za vrijeme jela zbog
utjecaja na žvačnu muskulaturu. Primjena podbradne kape je imala za cilj obuzdati
ekscesivni rast mandibule, distalizirati mandibulu i dovesti do pregradnje u zglobu.
Sastavni dijelovi podbradne kape su: kalota za bradu, kapa za glavu i
elastične trake koje ih povezuju.
Kod korekcije progenije rezultanta sile elastičnih traka treba biti usmjerena
prema natrag, dok kod otvorenog zagriza treba biti usmjerena prema gore. Pri tome
Željka Pugelnik, diplomski rad
26
je bitno da je vlak elastičnih traka obostrano simetričan kako kalota za bradu ne bi
klizila u smjeru jačeg vlaka. Prilikom kontrolnih posjeta intenzitet sile se može
regulirati mijenjanjem duljine elastičnih traka.
Prema načinu izrade, razlikujemo dvije vrste podbradne kape, individualnu i
konfekcijsku.
Također, preporuča se nošenje podbradne kape još neko vrijeme nakon što se
postignu zadovoljavajući međučeljusni odnosi (2). Duljina retencijskog perioda ovisi
o dubini prijeklopa i interkuspidaciji. Što je dubina prijeklopa veća i interkuspidacija
izrazitija, to je period retencije kraći jer fronalni zubi i odgovarajuća interkuspidacija
osiguravaju retenciju postignutog stanja.
3.3.2 Headgear
Headgear je naprava koja se sastoji od dvostrukog metalnog luka,
ekstraoralnog sidrišta i elastičnih traka koje povezuju ekstraoralno sidrište s kukama
na krajevima vanjskog luka. Unutrašnji luk se retinira na prvim gornjim trajnim
molarima. Krajevi luka ulaze u cjevčice koje se nalaze s bukalne strane prstenova
cementiranih na prvim trajnim molarima. Distalni pomak luka prilikom primjene
ekstraoralne sile sprječavaju graničnici na unutrašnjem luku koji su najčešće u obliku
slova u ili bajoneta. Unutrašnji luk je tri do četiri milimetra udaljen od zuba. Spoj
unutrašnjeg i vanjskog luka bi trebao pasivno stajati između usana. Vanjski luk je
nekoliko milimetara udaljen od obraza i završava u obliku kuka za koje se
pričvršćuju elastične trake. Ovisno o položaju ekstraoralnog uporišta razlikujemo
cervikalni (low-pull), parijetalni (high-pull) i okcipitalni ili kombinirani (straight-
pull) headgear. Headgear može djelovati ortopedski i ortodontski ovisno o veličini,
trajanju i smjeru sile te o vremenu početka terapije. Ortopedski učinak je moguće
Željka Pugelnik, diplomski rad
27
postići ako se s terapijom započinje u vrijeme mješovite denticije zato što u to
vrijeme još traje rast i razvoj maksile. Headgear uzrokuje kompresiju u suturama i
onemogućava apoziciju kosti te na taj način inhibira rast maksile prema naprijed i
dolje. Da bi se postigao skeletni učinak potrebno je primjeniti silu od 250 do 480
grama po strani. Za dentalni učinak je dovoljno primjeniti silu od 150 grama po
strani. Silu je potrebno povećati ako su niknuli drugi trajni kutnjaci te ako je
postavljena fiksna naprava jer se u tom slučaju ona razdjeljuje na veći broj zuba.
Primjena prevelike sile može uzrokovati oštećenje zuba i parodonta, dok kod
primjene premale sile ne možemo postići ortopedski nego samo ortodontski učinak.
Za ortopedsko djelovanje headgeara koriste se intermitentne sile, dok su za
ortodontsko djelovanje najpovoljnije lagane kontinuirane sile. Budući da suprimira
rast maksile u suturama gore i straga, headgear se najčešće koristi u terapiji klase II
uzrokovane prekomjernim rastom maksile te u terapiji skeletnog otvorenog zagriza.
Izbor headgeara ovisi o tipu facijalnog rasta. Cervikalni headgear se primjenjuje kod
anteriorne, a parijetalni kod posteriorne rotacije lica. Da bi se postigli
zadovoljavajući rezultati headgear je potrebno nositi 12 do 14 sati dnevno.
Najpovoljnije je ako se headgear nosi od predvečerja do jutra jer je dokazano da se
tijekom noći izlučuje najviše hormona rasta pa će samim time i učinak na rast čeljusti
biti najizrazitiji. Terapija prosječno traje 12 do 18 mjeseci, ovisno o brzini rasta i
kooperativnosti pacijenta. Nakon završetka rasta i razvoja čeljusti učinak terapije
headgearom je isključivo ortodontski. Headgear se može primjeniti u svrhu
pojačavanja sidrišta na prvim gornjim trajnim kutnjacima u slučajevima kada nakon
ekstrakcije prvih pretkutnjaka želimo u taj prostor retrudirati frontalne zube. Osim
toga, headgear može dovesti do distalizacije, derotacije, intruzije ili ekstruzije zuba.
Željka Pugelnik, diplomski rad
28
Način pomicanja molara ovisi o smjeru sile. Ako sila prolazi kroz centar otpora
molara koji se nalazi između njegovih korjenova, doći će do bodily pomaka, dok će u
ostalim slučajevima sila uzrokovati naginjanje zuba. Sila koja prolazi iznad centra
otpora uzrokuje mezijalno naginjanje, a ona koja prolazi ispod centra otpora uzrokuje
distalno naginjanje zuba. Osim toga, cervikalni headgear dovodi i do ekstruzije, a
parijetalni do intruzije molara. Učinak okcipitalnog (kombiniranog) headgeara ovisi
o rasporedu njegovih traka, odnosno o omjeru high-pull i low-pull učinka. Ako je
omjer podjednak, pomak u vertikali će biti lagano prema gore.
3.4 Monomaksilarne naprave
3.4.1 Aktivna ploča po Schwartzu
Slika 7. Aktivna ploča po Schwartzu
Aktivna ploča je aktivna mobilna monomaksilarna naprava. Za razliku od do
sada opisanih naprava, aktivna ploča terapijski učinak ostvaruje pomoću ugrađenog
aktivnog elementa (vijak, opruga, pero). Osnovni dijelovi aktivne ploče su: akrilatna
baza, labijalni luk, retencijski i aktivni elementi. Akrilatna baza u gornjoj čeljusti
Željka Pugelnik, diplomski rad
29
pokriva prednje i lateralne dijelove nepca i u dodiru je s palatinalnim plohama svih
gornjih zuba. U lateralnim dijelovima nepca završava distalno od zadnjeg molara,
dok joj je u središnjem dijelu nepca stražnja granica u ravnini spojnice prvih
premolara. Akrilatna baza u donjoj čeljusti seže do prijelaza alveolarnog nastavka u
sublingvalno područje. U kontaktu je s lingvalnim plohama svih donjih zuba, a
distalno seže do iza zadnjeg molara. Labijalni luk, osim što služi za retenciju
naprave, može imati niz drugih funkcija: retuzija, ekstruzija, intruzija, mezijalizacija,
distalizacija zuba itd. Navedeni učinci se postižu raznim modifikacijama luka. Za
retenciju aktivne ploče koriste se razni oblici kvačica. Kod neprekinutog zubnog niza
se najčešće koriste kapljičasta, streličasta i trokutasta kvačica, dok se kod prekinutog
zubnog niza koristi Adamsova kvačica. Vijci koji se ugrađuju u aktivnu ploču mogu
imati različite namjene ovisno o konstrukciji samog vijka i načinu rezanja akrilatne
baze. Pomoću vijaka se može ostvariti pomicanje pojedinih zuba ili grupa zuba, a
također se koriste i za tranverzalnu i sagitalnu korekciju zubnih nizova.
Transverzalni vijak originalno ima zadaću razdvajati lateralne polovice
aktivne ploče i širiti čeljust.
Željka Pugelnik, diplomski rad
30
3.4.2 RPE naprave (Hyrax naprava)
Slika 8. Naprava za forsirano širenje čeljusti (RPE, Hyrax)
Hyrax je fiksna ortodontska naprava koja se sastoji od prstenova cementiranih
na gornje prve molare, prstenova cementiranih na gornje prve premolare i Hyrax
vijka koji se nalazi na nepcu. Nabrojane elemente povezuju žičani ili metalni
elementi koji su najčešće integralni dio vijka i koji se leme na prstenove. Napravu
izrađuje zubni tehničar, a cementira se u ustima u komadu.
Naprava za forsirano širenje čeljusti se aktivira slično kao aktivna ploča samo
češće i to 1-3 puta dnevno. Takva česta aktivacija uzrokuje stvaranje znatno veće sile
koja se prvo prenosi na parodontni ligament. Kako je sila znatno veća od one
potrebne za ortodontski pomak, dolazi do prenošenja iste sile na intermaksilarnu
suturu koja reagira kao i suture za vrijeme rasta. U njoj nastaje negativan tlak koji
potiče odlaganje kosti da bi se taj tlak smanjio. Dodatna aktivacija ponovno
povećava silu te se na taj način dovede do znatno pojačanog i ubrzanog rasta u
transverzali. Nakon aktivnog djelovanja naprave, naprava ostaje u ustima nekoliko
mjeseci kao retencija.
4. Suvremene spoznaje i realne mogućnosti
naprava
Željka Pugelnik, diplomski rad
32
4.1 Terapijske mogućnosti pacijenata s klasom II
U terapiji klase II aktivator, bionator i regulator funkcije po Fränkelu ostvaruju
slične učinke. Iako se ranije smatralo da ove naprave mogu inhibirati rast maksile,
suvremene studije pokazuju da one ne dovode do značajne promjene u maksilarnom
rastu (3-5). Najvjerojatnije se radi o tome da je sila koju one uzrokuju mala ili je
vrijeme u kojem one djeluju prekasno jer maksila raste prema neuralnoj krivulji rasta
što znači do dosta rano završava njen normalni rast.
Navedene naprave dovode do dentoalveolarne kompenzacije, tj. kod npr. klase
II do retruzije i palatinalnog naginjanja gornjih inciziva te protruzije i labijalnog
naginjanja donjih inciziva čime se smanjuje incizalna stepenica-overjet (3-8).
Kod donje čeljusti studije pokazuju da navedene naprave mogu pomaknuti
zube i mandibulu prema naprijed uslijed čega dolazi do promjene RTG nalaza u
smislu povećanja SNB kuta. U tom slučaju izgleda kao da je došlo do produljenja
donje čeljusti, a u stvarnosti se dogodio samo njen anteriorni pomak jer se anteriorni
položaj donje čeljusti definira preko točke B koja se nalazi na najdubljem dijelu
konkaviteta prednje plohe mandibule. Utvrđeno je da je eventualno povećanje duljine
mandibule u odnosu na maksilu privremenog karaktera te da se smanjuje ili
poništava naknadnim rastom (1). Isti autor kaže da funkcijske naprave samo
ubrzavaju rast mandibule u početku terapije, ali ne povećavaju njenu konačnu
veličinu. Dentalni učinak u mandibuli se očituje kao protruzija inciziva i izrastanje
zubi lateralnog segmenta što uz retruziju maksilarnih inciziva dovodi do korekcije
overjeta i overbitea. Dolazi i do povećanja visine lica koje je izraženije kod terapije
bionatorom (8). Taj rast lica u visinu nije jednak klasičnom obrascu rasta u visinu
kod kojeg izrastanje lateralnih zuba dovodi do povišenja zagriza, a produljenje
Željka Pugelnik, diplomski rad
33
uzlaznog kraka mandibule dovodi do toga da nema rotacije. Kod ovakog podizanja
zagriza miofunkcijskom napravom dolazi isključivo do izrastanja zuba i do lagane
posteriorne rotacije mandibule. Budući da se radi o malim iznosima ne dolazi do
značajnijih problema vezanih za rotaciju i eventualnih estetskih problema. Studije u
kojima se ispitivala dugoročna stabilnost postignutih terapijskih rezultata sugeriraju
da je najpogodnije vrijeme za terapiju klase II tijekom ubrzanog pubertalnog rasta
(9). Tada se postižu bolji rezultati i stabilnost nego kod terapije završene prije
vrhunca mandibularnog rasta budući da naknadnim rastom mandibule dolazi do
poništavanja postignutih terapijskih rezultata.
Što se tiče terapije heagearom, studijama na životinjama je dokazano da se
primjenom headgeara sila ne prenosi samo na maksilarne molare, već i na cijeli
maksilofacijalni kompleks (10). Studije rađene za vrijeme maksimalnog perioda rasta
pokazuju povećanje kranijalne baze (SN dužina) i smanjenje SNA kuta za vrijeme
terapije headgearom(11). Međutim, s obzirom da je točka A točka čiji se položaj
može promijeniti pomakom maksilarnih frontalnih zuba, upitno je da li je smanjenje
SNA kuta zaista rezultat utjecaja headgeara na ograničavanje maksilarnog rasta.
Smanjenje SNA kuta bi moglo biti i posljedica produljenja kranijalne baze ili
resorpcije u točki A zbog distalnog pomaka maksilarnih frontalnih zuba. Utvrđeno je
da kao rezultat ortopedskog djelovanja headgeara dolazi do posteriorne rotacije
maksile. Osim toga, uočeno je da kod tretiranih pacijenata dolazi do remodelacije
pterigomaksilarne suture i promjena na sfenoidnoj kosti. Upotreba headgeara u
terapiji klase II dovodi do smanjenja konveksiteta lica zbog suprimiranja rasta
maksile uz normalan rast preostalih struktura lica uključujući mandibulu (12). Što se
tiče tempiranja terapije, studije pokazuju da se bolji rezultati postižu ako se terapija
Željka Pugelnik, diplomski rad
34
započne u ranijoj dobi. U studiji u koju su bili uključeni mlađi (7,2 godine) i stariji
(12,4 godine) pacijenti uočeno je da kod mlađih pacijenata dolazi do statistički
značajnijeg smanjenja SNA kuta (11). Osim dobi pacijenta, na smanjenje SNA kuta
utječe i vrijeme nošenja headgeara. Što se naprava dulje nosi, rezultati terapije su
bolji. Duljina terapije u studiji je iznosila 0,9 do 3,1 godine. S druge strane,
dugotrajno nošenje headgeara može imati i negativne posljedice jer može dovesti do
zakašnjelog nicanja maksilarnih drugih molara. Upotreba headgeara u terapiji klase
II može imati i druge neželjene efekte kao što su posteriorna rotacija palatinalne,
okluzalne i mandibularne ravnine s posljedičnim povećanjem konveksiteta i prednje
visine lica. Osim toga, low-pull headgear dovodi i do ekstruzije i distalnog
naginjanja maksilarnih molara. Studije pokazuju da se svijanjem vanjskog luka mogu
reducirati negativni efekti terapije headgearom. U jednoj studiji se navodi da se
izmjeničnim svijanjem vanjskog luka iznad ili ispod okluzalne ravnine za 10 do 20
stupnjeva može minimalizirati ekstruzija i distalno naginjanje maksilarnih molara,
dok prednja visina lica ostaje nepromjenjena (13). Postoji samo mala promjena
nagiba palatinalne ravnine (1,5 stupnjeva). U drugoj studiji se navodi da svijanjem
vanjskog luka 20 stupnjeva ispod okluzalne ravnine dolazi do distalnog naginjanja
molara bez utjecaja na maksilarni kompleks. Svijanjem vanjskog luka 20 stupnjeva
iznad okluzalne ravnine dolazi do posteriorne rotacije maksile s malim utjecajem na
pomak zuba (14). Studijama kojima je istraživan utjecaj terapije headgearom na
mandibulu utvrđeno je da ne dolazi do promjene u dužini mandibule (15) te da je
glavni uzrok promjene položaja brade rotacija mandibule (16).
Željka Pugelnik, diplomski rad
35
4.2 Terapijske mogućnosti pacijenata s klasom III
U terapiji klase III funkcionalnim napravama se željelo obuzdati prekomjeran
rast mandibule te potaknuti rast maksile. Rezultati brojnih studija u kojima su
ispitivani učinci regulatora funkcije po Fränkelu tipa III pokazuju da ne dolazi do
ograničavanja rasta mandibule nego do njene posteriorne rotacije (1,17-21).
Posteriorna rotacija mandibule dovodi do smanjenja overbitea (19) i povećanja visine
donje trećine lica (1,22). Kefalometrijskim analizama je utvrđeno da ne dolazi do
promjene u dužini korpusa i visini ramusa. Osim utjecaja na poziciju mandibule,
dolazi i do određenih promjena u njenoj morfologiji. Utvrđeno je da kod tretiranih
osoba dolazi do smanjenja mandibularnog kuta u odnosu na netretirane (17,20).
Što se tiče utjecaja na rast maksile, studije pokazuju oprečne rezultate. U
jednima se navodi da RF III dovodi do stimulacije rasta maksile i poboljšanja njene
veličine i pozicije (17,18,20), dok se u drugima navodi da nisu zamjećeni značajniji
utjecaji na maksilarni rast i razvoj (1,19,21). Smatra se da je učinak na maksilu
pretežito dentalni. Omogućavanjem izrastanja i mezijalnog pomaka maksilarnih
molara, uz istovremeno ograničavanje izrastanja mandibularnih molara, dolazi do
rotacije okluzalne ravnine i korekcije odnosa među zubnim lukovima (1).
Lingvalnim naginjanjem donje i labijalnim naginjanjem gornje fronte korigira
se overjet i na taj način postiže dentalno maskiranje bez ikakve korekcije skeletnih
odnosa. Nedostatak ovakvog pristupa terapiji progenije je taj što pomak donjih
frontalnih zuba prema natrag kako bi se dobio ispravan prijeklop dovodi do
povećanog dojma brade koja ostaje jako izbočena i može uzrokovati nezadovoljstvo
pacijenta terapijom.
Željka Pugelnik, diplomski rad
36
Korištenje naprava za ubrzano širenje nepca (RPE, eng.) može olakšati
kamuflažnu terapiju prave progenije i pseudoprogenije. No, treba imati na umu da je
uska maksila u odnosu na mandibulu ustvari često privid jer se nalazi sagitalno u
skeletnoj klasi III. Međutim, ako idemo pristupom da kamufliramo obrnuti prijeklop
u fronti, često moramo korigirati i obostrani križni zagriz. Samo skeletno djelovanje
RPE naprava je čak i vidljivo klinički jer kao posljedica terapije nastane diastema
mediana. Na kontrolnoj RTG snimci tvrdog nepca se može vidjeti proširena
intermaksilarna sutura koja nam dokazuje da je učinak bio doista ortopedski, a ne
ortodontski.
Podbradna kapa se primjenjivala u terapiji progenije jer se vjerovalo da se
aplikacijom pritiska u području brade može obuzdati prekomjerni rast mandibule.
Međutim, ne postoje dokazi da podbradna kapa doista suprimira rast budući da je
utvrđeno da za vrijeme terapije dolazi do povećanja dužine mandibule (23).
Podbradna kapa može samo preusmjeriti rast, a ne može ga obuzdati. Pokušaji da se
obuzda rast u području kondila usmjeravanjem sile kroz kondil donijeli su slabe
rezultate (1). Zbog toga se sila usmjerava nešto ispod kondila što rezultira
posteriornom rotacijom mandibule. Posteriorna rotacija dovodi do smanjenja
prominencije brade i povećanja visine lica pa može dati zadovoljavajuće rezultate
kod pacijenata s kratkim licem. Međutim, oko dvije trećine pacijenata s progenijom
ima dugo lice pa je kod njih posteriorna rotacija kontraindicirana (1). Osim toga,
zbog pritiska u području donje fronte podbradna kapa uzrokuje lingvalno naginjanje
donjih inciziva što može dovesti do zbijenosti (1,23). Studije pokazuju da promjene
nastale tijekom terapije podbradnom kapom postepeno nestaju za vrijeme ubrzanog
pubertalnog rasta (23). Na kraju perioda u kojemu je praćen postterapijski tijek kod
Željka Pugelnik, diplomski rad
37
pacijenata tretiranih podbradnom kapom utvrđeno je da nema značajnih skeletnih i
mekotkivnih razlika između tretiranih i netretiranih pacijenata.
4.3 Terapija pacijenata s uskim gornjim zubnim lukom
Prema suvremenim spoznajama, aktivna ploča nije indicirana u terapiji uskog
gornjeg zubnog luka i skeletnog križnog zagriza. Utvrđeno je da je rezultat terapije
aktivnom pločom u gornjoj čeljusti isključivo dentalni bez mogućnosti utjecanja na
širenje nepca u području suture. Aktivna ploča je mobilna naprava sa slabom
retencijom u gornjoj čeljusti koja djeluje intermitentnim laganim silama. Upravo je
retencija limitirajući čimbenik koji ne dozvoljava primjenu većih sila jer bi veće
aktiviranje ploče dovelo do toga da ju pacijent nakon skidanja više ne bi mogao
staviti u usta, a visoka intermitentna sila bi uzrokovala rasklimavanje zuba na koje
djeluje. Intermitentne sile koje proizvodi aktivna ploča nisu dovoljne za skeletno
djelovanje u području središnje palatinalne suture. Rezultat je bukalno naginjanje
gornjih zuba čime se palatinalne kvržice dovode u okluziju s bukalnim kvržicama
donjih zuba te posljedično dolazi do povišenja zagriza. Ako se aktivna ploča koristi
bez kontrole i za izražajnije širenje zubnog luka, terapija često završava ijatrogeno
otvorenim zagrizom u fronti.
Za razliku od aktivne ploče, Hyrax naprava zbog velike sile koju stvara ne
dovodi ortodontskog pomaka ni naginjanja zuba. Efekt same terapije se vidi kroz dva
do tri tjedna, koliko naprava aktivno djeluje, u obliku diastemae medianae koja je
dokaz da su se razmaknule dvije gornje čeljusti. Nakon toga se naprava ostavlja u
ustima gdje se čeka okoštavanje proširene suture da bi se izbjegao recidiv. U
Željka Pugelnik, diplomski rad
38
međuvremenu se može započeti fiksnoortodontska terapija kojom se oblikuju zubni
lukovi i usklađuje okluzija.
4.4 Terapija pacijenata sa skeletno otvorenim zagrizom
Kod terapije skeletno otvorenog zagriza regulatorom funkcije po Fränkelu
tipa IV, dolazi do promjene posteriorne rotacije mandibule u anteriornu (24).
Naprava koja se može uključiti u terapiju pacijenata sa skeletno otvorenim
zagrizom je high-pull headgear. To je naprava koja je slična klasičnom headgearu
(cervikalni headgear), ali je sila usmjerena prema gore. Samo djelovanje je moguće
kod pacijenata koji imaju minimalno otvoren zagriz, a zasniva se na intruziji gornjih
zuba i posljedičnom ispravljanju posteriorne rotacije mandibule.
Ostale naprave mogu pomoći da se dentoalveolarno zatvori otvoreni zagriz,
ali same po sebi naiti jedna dokazano nema skeletni učinak. Pacijenti se ili upućuju
na kombiniranu ortodontsko-kiruršku terapiju ili kamuflažnu ortodontsku terapiju
funkcijskim vježbama stiskanja zubi.
5. Zaključci
Željka Pugelnik, diplomski rad
40
Na temelju studija koje su se bavile proučavanjem utjecaja ortodontskih
naprava na skeletni rast možemo zaključiti sljedeće:
Mobilne miofunkcijske naprave korištene u terapiji klase II i klase III mogu
korigirati međučeljusne odnose, ali ne utjecajem na rast čeljusti. Njihov učinak je
isključivo dentoalveolarni.
Podbradnom kapom se ne može zaustaviti rast donje čeljusti, može se samo
dovesti do njene posteriorne rotacije.
Ortodontske naprave korištene u terapiji skeletno otvorenog zagriza imaju samo
dentoalveolarni učinak i koriste se u kamuflažnoj terpiji.
Aktivnom pločom nije moguće utjecati na širenje nepca. Sile koje ona proizvodi
nisu dostatne za skeletni učinak pa dolazi samo do nekontroliranog bukalnog
naginjanja zubi i posljedičnog otvaranja zagriza.
Hyrax naprava proizvodi dovoljno velike sile i može dovesti do širenja nepca bez
ortodontskog pomaka zuba, te doista ima skeletni učinak.
6. Sažetak
Željka Pugelnik, diplomski rad
42
Pojedini organski sustavi i organizam u cijelosti rastu prema četiri glavne
krivulje rasta. Gornja čeljust raste prema neuralnoj, a donja prema općoj krivulji
rasta. Krivulje rasta nam omogućuju da predvidimo u kojem vremenskom periodu i
kojim intenzitetom će pojedina čeljust rasti te da na temelju toga planiramo terapiju.
Koštani pokrov lubanje, maksila i mandibula nastaju intramembranoznim
okoštavanjem, a kranijalna baza nastaje enhondralnim okoštavanjem.
Trima teorijama se nastoji objasniti koja je primarna odrednica
kraniofacijalnog rasta: koštanom, hrskavičnom i teorijom funkcionalnog matriksa.
Danas kraniofacijalni rast objašnjavamo uglavnom hrskavičnom i teorijom
funkcionalnog matriksa.
Različitim konstrukcijama ortodontskih naprava se nastojalo utjecati na rast
čeljusti i na taj način dovesti do ispravljanja skeletnih abnormalnosti. Aktivator,
bionator po Baltersu i Herbstov šarnir su primjeri mobilnih, odnosno, fiksnih
miofunkcijskih naprava koje su po autorima dizajnirane da korigiraju rast. Primjeri
ekstraoralnih naprava su podbradna kapa i headgear. Aktivna ploča i Hyrax naprava
su konstruirane u svrhu korekcije uskog gornjeg zubnog luka i skeletnog križnog
zagriza.
Suvremena istraživanja pokazuju da naprave, naročito veliki broj mobilnih
miofunkcijskih naprava koje su kreirane za ispravljanje rasta u najvećem broju
slučajeva ne utječu na rast čeljusti, a njihovi učinci su pretežito dentoalveolarni i
mogu nam pomoći u terapiji.
7. Summary
Željka Pugelnik, diplomski rad
44
TITLE: Contemporary understandigs on therapeutic stimulation and inhibition
of skeletal growth
Tissue systems and body are growing according to four main curves of
growth. Maxilla grows in accordance with neural and mandible toward general
growth curve. Growth curves are useful for predicting time period and intensity of
growth of specific jaw and for planning therapy according to it.
Cranial vault, maxilla and mandible are formed by intramembraneous bone
formation and cranial base is formed by endochondral ossification.
Three theories attempt to explain which tissue is a primary determinant of
craniofacial growth: bone, cartilage or functional matrix.
Growth modification and correction of skeletal discrepancies have been
altered by using different designs of orthodontic appliances. Activator, bionator by
Balters and Herbst appliance are examples of mobile and fixed appliances designed
for growth correction. Chin-cup and headgear are examples of extraoral appliances.
Active plate and Hyrax appliance are designed for correction of narrow upper dental
arch and skeletal cross-bite.
Contemporary studies are referring that in most cases orthodontic appliances,
especially mobile miofunctional appliances, cannot modify growth. Their effects are
mainly dentoalveolar and they can help us in the therapy.
8. Literatura
Željka Pugelnik, diplomski rad
46
1. Proffit WR, Sarver DM, Fields HW Jr. Contemporary Orthodontics, 4th
edition. Mosby; 2006.
2. Lapter V et al. Ortodontske naprave. Zagreb: Školska knjiga; 1992.
3. Almeida MR, Henriques JF, Almeida RR, Almeida-Pedrin RR, Ursi W.
Treatment effects produced by the Bionator appliance. Comparison with an
untreated Class II sample. Eur J Orthod. 2004; 26:65-72.
4. Rodrigues de Almeida M, Castanha Henriques JF, Rodrigues de Almeida R,
Ursi W. Treatment effects produced by Fränkel appliance in patients with
class II, division 1 malocclusion. Angle Orhod. 2002; 72:418-25.
5. Janson GR, Toruato JL, Martins DR, Henriques JF, de Freitas MR. Class II
treatment effects of the Fränkel appliance. Eur J Orthod. 2003; 25:301-9.
6. Marşan G. Effects of activator and high pull headgear combination
therapy:skeletal, dentoalveolar, and soft tissue profile changes. Eur J Ortod.
2007; 29:140-8.
7. Carels C, Reyohler A, van der Linden FP. Cephalometric evaluation of dento-
skeletal changes during treatment with the Bionator type 1. J Oral Rehabil.
1997; 24:841-8.
8. De Almeida MR, Henriques JF, Ursi W. Comparative study of the Fränkel
(FR-2) and bionator appliances in the treatment of Class II malocclusion. Am
J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 121:458-66.
9. Faltin KJ, Faltin RM, Baccetti T, Franchi L, Ghiozzi B, McNamara JA Jr.
Long-term effectivness and treatment timing for Bionator therapy. Angle
Orthod. 2003; 73:221-30.
Željka Pugelnik, diplomski rad
47
10. Nanda RS, Dandajena TC. The role of the Headgear in growth modification.
Semin Orthod. 2006; 12:25-33.
11. Kirjavainen M, Kirjavainen T, Hurmerinta K, Haavikko K. Orthopedic
cervical headgear with an expanded inner bow in class II corection. Angle
Orthod. 2000; 70:317-25.
12. Kirjavainen M, Hurmerinta K, Kirjavainen T. Facial profile changes in early
class II correction with cervical Headgear. Angle Orthod. 2007; 77:960-7.
13. Lima-Filho RMA, Lima LA, Ruellas O. Longitudinal study of
anteroposterior and vertical maxillary changes in skeletal Class II patients
treated with Kloehn cervical headgear. Angle Orthod. 2003; 73:187-93.
14. Melsen B, Enemark H. Effect of cervical anchorage studied by the implant
method. Eur J Orthod. 2007; 29:102-6.
15. Kim KR, Muhl ZF. Changes in mandibular growth direction durin and after
cervical headgear treatment. Am J Orhod Dentofacial Orthop. 2001; 119:522-
30.
16. LaHaye MB, Buschang PH, Alexander RG, Boley JC. Orthodontic treatment
changes of chin position in Class II Division 1 patients. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2006; 130:732-41.
17. Levin AS, McNamara JA Jr, Franchi L, Baccetti T, Fränkel C. Short-term
and long-term treatment outcomes with the FR-3 appliance of Fränkel. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2008; 134:513-24.
18. Miethke RR, Lindenau S, Dietrich K. The effect of Fränkel's function
regulator type III on the apical base. Eur J Orhod. 2003; 25:311-8.
Željka Pugelnik, diplomski rad
48
19. Ulgen M, Firatli S. The effects of the Fränkel's function regulator on the class
III malocclusion. Am J Orhod Dentofacial Orhop. 1994; 105:561-7.
20. Falck F, Zimmermann-Menzel K. Cephalometric changes in the treatment of
class III using the Fränkel appliance. J Orofac Orthop. 2008; 69:99-109.
21. Baik HS, Jee SH, Lee KJ, Oh TK. Treatment effects of Fränkel functional
regulator III in children with class III malocclusions. Am J Orhod Dentofacial
Orhop. 2004; 125:294-301.
22. Kalavritinos M, Papadopoulos MA, Nasiopoulos A. Dental arch and
cephalometric changes following treatment for class III malocclusion by
means of the function regulator (FR-3) appliance. J Orofac Orthop. 2005;
66:135-47.
23. Abu Alhaija ES, Richardson A. Long-term effect of the chincap on hard and
soft tissues. Eur J Orthod. 1999; 21:291-8.
24. Erbay E, Ugur T, Ulgen M. The effects of Fränkel's function regulator (FR-4)
therapy on the treatment of Angle class I skeletal anterior open bite
malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 108:9-21.
9. Životopis
Željka Pugelnik, diplomski rad
50
Željka Pugelnik je rođena 9. veljače 1985. godine u Novoj Gradiški. Pohađala je
Osnovnu školu Mate Lovraka u Novoj Gradiški od 1991. do 1999. godine. Školske
godine 1999./2000. upisuje Opću gimnaziju u Novoj Gradiški koju završava 2003.
godine. Iste godine upisuje Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu. Dobitnica je
stipendije Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa te Dekanove nagrade za prvu,
drugu, treću i četvrtu godinu studija. Apsolvirala je 2008. godine.