- 23 i 24 as -

- 1

KARLINI POJAS I DONJI EKSTREMITETI

Karlica, masivni kotani prsten, ima znaajnu ulogu u prenoenju teine tela s

kimenog stuba na kostur nogu. Ona prua oslonac i omoguava pripoj miiima

znaajnim za statiku i dimaniku ovekov tela. Na njoj se pripajaju snani bedreni i butni

miii koji obrazuju snani miini sistem, koji regulie statiku i dinamiku zgloba kuka.

Zahvaljui specifinoj grai, sam karlini pojas je vrlo snaan i ne daje mogunost pojave

veeg broja deformiteta. Meutim zglob kuka je relitvno osetljiv i podloan odreenim

uroenim ili steenim anomalijama.

Uspravan stav oveka, pored ostalog, doveo je do odreenih transforrmacija

donjih ekstremiteta koji su postali vaan organ oslonca. Pri stajanju i hodu neophodno je

uspostavljanje ravnotee sila koje tom prilikom deluju. Naruavanjem linije ili smera

optereenja, nastaju odreeni poremeaji i promene, a posebno u smislu deformiteta

kolena i stopala.

KINEZIOLOKA ANALIZA POKRETA ZGLOBA KUKA

Poznavanje funkcionalne anatomije i biomehanike kuka neophodno je radi boljeg

razumevanja i reavanja problematike niaza noramalnih i poremeenih stanja ovog

delikatnog podruja lokomotornog aparata. Niz statikih i dinamikih aktivnosti, kao to

su stajanje, hodanje, tranje, skakanje, odnosno mogunost optereenja i nosivost kuka,

postaju sve vaniji momenti kako kod normalnih tako i kod naruenih funkcija kuka.

Bedreni i butni miii obrazuju snaan sistem koji okruuje zglob kuka i

obezbeije njegovu stabilnost. Oni reguliu pokrete buta i balansiranje karlice oko glave

butne kosti, a prema funkciji i jaini delovanja, grupiu se kao fleksori, ekstenzori,

spoljanji i unutranji rotatori, abduktori i aduktori.

- 23 i 24 as -

- 2

DEFORMITETI KARLINOG POJASA

UROENO IAENJE KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA)

Uroeno iaenje kuka je deformitet poznat od davnina i spada u najee

uroene deformitete lokomotornog aparata. Statistiki podaci o njegovoj uestalosti su

vrlo varijabilni, kreu se od 8-20 promila, zavisno od geografske pripadnosti. Tako,

pojedine oblasti u okviru jedne zemlje imaju vei procenat dece sa ovim deformitetom.

U tom pogledu posebno prednjai podruje Crne Gore (okolina Zete), gde je broj dece

sa uroenim iaenjem kuka daleko vei nego u drugim regijama. Ova pojava se dovodi

u vezu i sa rasnom pripadnou. Kod nekih rasa ova pojava je uestalija i smatra se da je

svojstvena slovenskoj, a za utu i crnu rasu gotovo je nepoznata. ee se javlja u Italiji,

Francuskoj i Nemakoj, a ree u Engleskoj, vajcarskoj i skandinavskim zemljama.

U poslednje vreme konstatuje se vei broj ovih deformiteta, ali se to uglavnom

propisuje sve pouzdanijim metodama detekcije odmah posle roenja.

Pratei stistike podatke vezane za ovu pojavu, moe se uoiti i niz drugih

zanimljivih detalja. Ispitivanja i statistiki podaci ukazuju na neke zanimljive detalje:

javljaju se ee kod enske nego kod muke dece (7:1);

ee su jednostrane od obostranih (2:1);

ee se javljaju kod karlinog poroaja (5-10 puta);

ee zahvaen levi kuk.

Pored ovoga, treba imati na umu da se u velikom broju sluajeva promene

zadravaju na nivou latentene luksacije, odnosno promene ostaju na nivou diplazije

(razvoj i rast koji odstupaju od normalnog) ili subluksacije kuka. Smatra se da oko 20%

sluajeva sa uroenom dislokacijom ostaje u stadijum subluksacije.

Pored tipine dislokacije kuka, pri emu je glava femura potpuno dislocirana van

acetabuluma, deformitet moe biti izraen i u drugom obliku, kao to je uroena

displazija ili hipoplazija kuka. Kod nje su glava femura i acetabuluma nedovoljno

razvijeni.

Displaziju kuka, neki autori vide kao prvu fazu u procesu nastanka luksacije kuka.

Promene, pored toga to zahvataju glavu butne kosti, jo su uoljivije na acetabulumu,

- 23 i 24 as -

- 3

koji postaje plii i poprima ovalni oblik. Zglobna aura, koja prati glavu femura, izduuje

se i suava, stvarajui tzv.istmus, postaje ograniavajui faktor za repoziciju (ponovno

nametanje) dislociranog kuka. Promene takoe zahvataju i meka tkiva, poev od tetive

m. iliopsoas-a do miia u predelu kuka. To se naroito odnosi na miie abduktore

kuka. Oni postaju insuficijenti, tako da ne mogu da izvre stabilizaciju karlice pri

optereenju jedne noge. Miii aduktori su skaraeni i znaajno oteavaju pokrete

abdukcije, to takoe moe da bude limitirajui faktor za postizanje repozicije. Smanjen

pokret abdukcije predstavlje i vaan dijagnostiki znak za utvrivanje dislokacije kuka,

poznat kao ''test abdukcije''.

Danas, zahvaljujui razvijenoj metodologiji dijagnosticiranja u samom inicijalnom

stadijumu, veina strunjaka takve promene podvodi pod naziv ''luksativna anomalija

kuka''. To je za mnoge prihvatljivo, pogotovo ako se zna da najee do ove deformacije

ne dolazi odmah. Proces prolazi kroz nekoliko faza koje se mogu blagovremeno sanirati

preduzimanjem odreenih mera prevencije, to rezultira uspanim spreavanjem

nastanka luksacije kuka.

Rana detekcija displazije kuka prua velike izglede izleenja. ak se smatra da, u

velikom procentu sluajeva, spontano nestaje uz primenu odreenog naina povijanja i

noenja deteta. Suprotno tome, ukoliko se displazija ne sanira na vreme, moe nastati

luksacija kuka, koja prestavlja tei oblik deformacije i zahteva daleko ozbiljniji pristup u

leenju.

ETIO-PATOGENEZA IAENJA KUKA

Razmatrajui etiologiju ove anomalije, ne moe se pouzdano rei da su uzroci koji

do nje dovode potpuno poznati, niti odreeni faktor ima presudnu ulogu. Oito da do

uroene luksacije kuka dovodi tzv. polietioloki faktor.

Zbog nasledne sklonosti kao nepotpunom razvoju acetabuluma, uroeno

iaenje kuka ima familijarni karakter. Kao takvo javlja se u 20-25% sluajeva, pa se

zbog toga mora posebna panja obratiti na porodinu anamnezu.

Prema Ruszkowskom ova deformacija nastaje zbog uticaja nepovoljnih egzogenih

mehanikih faktora, s jedne strane, i tzv. uticaja endogenih faktora sa druge strane. Prva,

- 23 i 24 as -

- 4

poznata i kao mehaniaka teorija, svoje tumaenje nastanka ove pojave zasniva na

nepovoljnim uticajima za vreme intrauterinog ivota. Oni se ogledaju u nedovoljnom

prostoru u materici, zbog njene neelastinosti i nerazvijenosti, zatim nedostatku plodove

tenosti, uske karlice i drugo, to dovodi do patolokog poloaja embriona, a sve zajedno

ima negativne posledice na zglobni zametak kuka.

Budui da je teko izdiferencirati faktore ili njihovu kombinaciji, koji imaju

presudnu ulogu i uticaj na zglob kuka, to teoriju, da ova deformacija kao posledica

uticaja negativnih endogenih i egzogenih faktora, prihvata veina autora.

Pojedini od njih, uroeno iaenje kuka svrstavaju u tzv. tipine dislokacije, sa

nepoznatom etiologijom i pojavom do 95%, i atipinedislokacije, ija je etiologija

uglavnom pozanata. Tipine dislokacije imaju relativno ujednaenu i prepoznatljivu

patoloko-anatomsku sliku. Kod njih se glava femura nalazi iznad i iza acetabuluma i lei

na zadnjoj strani ilijane kosti. Ukoliko se luksacija ne otkrije na vreme, a dete u

meuvremenu prohoda, javie se odreeni znaci kao to su:

nagnutost karlice napred, tj. poveana inklinacija karlice

skraenje ekstremiteta na strani luksirane noge

asimetrine kone brazde (nabori) u predelu m.gluteus maximus-a i aduktorne regije

natkolenice (ovo je poznato i kao Badeov znak)

smanjenje abdukcije u zglobu kuka luksirane noge, koja nastaje zbog skraenja

miia abduktora. Ti miii spreavaju, odnosno smanjuju pokret abdukcije koja

se izvodi flektiranim nogama

poveanje lumbalne lordoze

disbalans karlice i njena nagnutost prema kraoj nozi. Kosi poloaj karlice dovodi

do skolioze lumbalne kime

pri stajanju na nozi luksiranog kuka, dolazi do sputanja karlice i prednje bedrene

bodlje i stvaranja glutealnog nabora na suprotnoj strani, zbog nemogunosti pelvi-

trohanterinih miia da odre horizontalni poloaj karlice. Ovaj fenomen poznat

je kao pozitivni Trendelburgov znak. Pri tom testu, a u cilju odravanja ravnotee,

- 23 i 24 as -

- 5

dolazi do naginjanja gornjeg dela tela na stranu optereene noge i javlja se tzv.

pozitivni Duchenneov znak

hod se menja i postaje epav ili gegav zbog nestabilnosti i kontraktura kuka

Iako ne spada u domen nastavnika fizikog vaspiatanja, treba skrenuti panju i na

mogunost dijagnostikovanja luksativnog kuka odmah nakon roenja. Ukoliko je

glava butne kosti izvan acetabuluma, ona se posebnom repozicijskim manevrom

moe vratiti. To je tzv. ulazni ili repozicijski fenomen poznat kao Ortolanijev test.

Poput ovog, odreenom manipulacijom moe se postii i izlazni ili luksacijski

fenomen, poznat kao test provocirane luksacije ili Palmerov test. Takoe, treba

napomenuti da je najsigurniji nain dijagnostikovanja pomou rentgenskog

snimka i ultrazvunog pregleda, koji se uzima posle 4-5 meseci od roenja.

PREVENCIJA I LEENJE UROENOG IAENJA KUKA

Leenje se sprovodi u cilju trajnog vraanja i zadravanja glave butne kosti u

acetabulumu. To se postie konzervativnim i operativnim pristupom. Prvi nain leenja

daje vrlo dobre rezultate, ukoliko se deformacija na vreme otkrije i odmah preduzme

leenje koje se sastoji u ordinacji odreenih terapijskih sredstava.

Odmah nakon roenja, ak i kod dece sa nepotvrenom dijagnozom, savetuje se

iroko povijanje sa abduciranim nogama u cilju prevencije.

Povoljan preventivni uticaj na zglob kuka ostvaruje se i pravilnim povijanjem

beba. Zbog toga se u samom porodilitu ili putem patronane slibe vri instruktaa

mladih porodilja.

Kod dece, sa sumnjom na luksaciju ili je potvrena diplszija kuka, ordinira se

pomagala u vidu trouglastog (Putinijevog) ili etvrtastog (Frejkijevog) jastueta. Za stanja

subluksacije i luksacije kuka ordiniraju se abdukcijski ortopedski aparati (ili remenovi).

Od remena, pozanati su po Pavliku, zatim Hilgenreineru i Barlowu.

- 23 i 24 as -

- 6

Zbog pozantih fizikih promena u zglogu kuka, menja se i njegova funkcionalna

sposobnost. U najranijem uzrastu, obino se ne javljaju neke vee tegobe i eventualna

prisutnost bola sa tada lake podnosi.

Profesori fizikog vaspitanja treba da imaju poseban pristup uenicima sa

uroenim iaenjem kuka, kao i onima kod kojih je leenje zavreno. Zbog umanjenja

funkcionalnih sposobnosti kuka, ovi uenici nee moe da savladaju u potpunosti

nastavni program fizikog vaspitanja. Zato je potrebno nastavni plan i program

prilagoditi njihovim sposobnostima, to podrazumeva izbegavanje vebi koje zahtevaju

enormene pokrete abdukcije, zatim vebe koje optereuju preteno donje ekstremitete.

Posebno treba izbegavati skokove u dalje, vis i dubinu, zatim doskoke nakon preskoka,

neke sportske igre u slino.

Uenici sa displazijom kuka treba obazrivo pristupati, jer se grublji prilaz moe

odraziti na zdravlje, ak i izazvati nastanak sbluksacije ili luksacije.

Da bi se izbegle neeljene posledice, poslednju re o mogunostima uenika i

nainu njihovog ukljuivanja u nastavu fizikog vaspitanja ima lekar specijalista. On treba

da odlui i koje su discipline i aktivnosti indikovane, a da ne izazovu tetne efekte.

KINEZITERAPIJA UROENOG IAENJA KUKA

Kako vebe imaju pozitivan uticaj na rast i razvoj odreenih segmenata, to one,

koje se ordiniraju za zglob kuka, znaajno doprinose u sveobuhvatnom pristupu leenja

iaenja kuka. Vebe se daju tek nakon to dete napuni 5 meseci, jer obino u tom

periodu i potvruju luksativne anomalije. Budui da dete u ovom periodu nije sposobno

za komunikaciju i saradnju sa terapeutom, to podrazumeva ordiniranje pasivnih vebi.

Cilj vebi je istezanje aduktora, odnosno razgibanje kuka i postepeno dovoenje

natkolenice u abducirani poloaj. One se sprovode u leeem poloaju na leima sa

- 23 i 24 as -

- 7

flektiranim kolenom. Postizanje potpune abdukcije omoguava ortopedu da primenom

odreenih ortopedskih mera, postigne tzv.''centriranje kuka''.

U kasnijem periodu, kada dete poinje aktivno da sarauje sa osobom koja

sprovodi vebe, one se daju u cilju jaanja pelvi-trohanterinih miia. Njihovim

jaanjem treba da se postigne bolja stabilnost kuka, odnosno glave femura u acetabulum.

Pored vebi koje se daju u ovom periodu, znaajan pozitivan uticaj na zglob kuka

ima i zauzimanje tzv.abduciranog ili ''abljeg'' poloaj. On se postie irokim povijanjem

ili noenjem posebnih gaica koje vre abduciranje natkolenice. Radi potpunijeg

odravanja poloaja, potrebno je da dete dobar deo vremena provodi u leeem poloaju

na stomaku.

Sa polaskom deteta u kolu, profesor fizikog vaspitanja, uz neophodanu saradnju

sa lekarom specijalistom, preuzima dalju brigu i sprovodi vebe koja su indikovana za

ovakva stanja.

Vebe koje se mogu primenjivati kod ovih uenika imaju viestruki znaaj.

Polazei od toga da su miii kao aktivni tenzori ''odgovorni'' za stabilnost kuka, kod

luksativnih anomalija su insuficijentni, naroito pelvi-trohanterini, dok su miii

aduktori natkolenice skraeni, tako ad bi se vebe odnosile na razvijanje miine snage

insuficijentnih miia i istezanje skraenih, ime bi se poveala pokretljivost i stabilnost

kuka.

Vebe treba izvoditi u onim poetnim poloajima koji rastereuju zglob kuka.

Najpovoljniji su: sedei, leei i visei poloaj. Za poveanje miine snage,potrebno je

sprovoditi vebe uz davanje odreenog otpora. Otpor, veliina i egzaktna kontrola

najbolje se postiu ako se program vebanja, izmeu ostalog, sprovodi na sobnom

biciklu, a kasnije i klasinom. Dobar efekat postie se ako se vebe sprovode u vodi,

tj.bazenu.

S obzirom da luksacija, pored promena u kuku, zbog poremeene statike karlice,

dovodi i do promena u susednim segmentima, a naroito lumbalnom, to je neophodno

programom vebanja predvideti vebe za jaanje miia trbunog zida i miia

ekstenzora kimenog stuba.

- 14

Radi zatite kimenog stuba od lateralnih krivljenja koja nastaju zbog skraenja

jednog od donjih ekstremiteta, u saradnji sa ortopedom, potrebno je ugraditi uloak na

cipeli skraene noge. Preporuuje se i noenje posebnih cipela sa povienim onom.

Sl. 1. Leei poloaj na stomaku

GENUA VALGA (X NOGE)

Genua valga (X noge), u literaturi jo poznat i kao pekarske noge, predstavlja

deformitet kod koga je poremeen fizioloki odnos izmeu natkolenice i potkolenice.

Poznato je da fizioloka linija optereenja u svom vertikalnom smeru prolazi kroz centar

glave butne kosti, see interkondilarnu jamu zgloba kolena i nastavlja do sredine skone kosti. Radi

odravanja i pravilnog usmeravanja linije optereenja, ugao koji zaklapaju natkolenicu i potkolenica

treba da iznosi oko 174. Taj ugao je kod osoba enskog pola malo manji, zbog anatomskog izgleda

karlice koja je kod njih neto ira, a butna kost kraa.

Ukoliko doe do znaajnog smanjenja pomenutog ugla i on bude ispod 170, nastae

poveani valgitet, odnosno doi e do promene pravca linije optereenja, koja se pomera prema

lateralnoj strani kolena.

Ova promena dovodi potkolenicu u poloaj poveanog valgusa, to stvara angularne

deformacije izmeu natkolenice i potkolenice sa uglom koji je otvoren upolje.

Povean valgus poloaj uslovljava nepravilno naprezanje zgloba kolena. Poveano

optereenje se prenosi na lateralna kondila femura i tibije, dok je medijalni kolateralni ligament

izloen veem pritisku, tj. istezanju.

esto je teko utvrditi granicu izmeu fiziolokog i patolokog valgiditeta. Smatra se da

poveanje valgiditeta iznad 10 u odnosu na fizioloki ugao, koji zaklapaju natkolenica sa

potkolenicom, predstavlja deformitet.

Postoji vie tipova X nogu i to su:

- 15

idiopatski;

simptomatski;

kompenzatorni.

Idiopatski tip X nogu javlja se zbog nepoznate etiologije. Pretpostavlja se da rahitis ima

znaajnu ulogu u nastanku ovog deformiteta. Zapaeno je da se on ee javlja kod odreenog

konstitucionalnog tipa, te se u tom smislu pominje asteniani konstitucionalni tip. Poznato je da

izvestan broj dece, nakon roenja imaju prividan poloaj X nogu, koji se uglavnom spontano

koriguje posle uspostavljanja linije optereenja.

Simptomatski tip nastaje kod dece sa slabijim potpornim tkivom koje nije u mogunosti da

bez posledica prihvati poveano optereenje. Poveano optereenje donjih ekstremiteta, a time i

zgloba kolena, nastaje kod gojazne dece ili kod dece koja se rano podvrgavaju fizikom naporu.

Poznato je da porodice koje se bave pekarskim zanatom, esto vrlo rano svoju decu ukljuuju u ovo

teko zanimanje, koje zahteva dugo stajanje, noenje tereta i sl. Zbog poveanog i permanentnog

naprezanja, potkolenica se postavlja u pojaani valgus poloaj, ime se naruava smer linije

optereenja i vremenom pojavljuje deformitet. Simptomatski tip X nogu nastaje usled

nesrazmere izmeu optereenja i mogunosti potpornog tkiva da to optereenje prihvati.

Kompenzatorni tip nastaje zbog kompenzatornog valgus poloaja potkolenice, koji je

posledica statikih poremeaja lociranih u predelu zgloba kuka. Kontraktura miia aduktora javlja

se kod uroenog iaenja kuka i povlai natkolenicu medijalno, a radi odravanja statike, stopalo

sa potkolenicom se postavlja lateralno, odnosno u pravcu linije optereenja to rezultira valgus

poloajem potkolenice.

X noge, pored estetskog naruavanja, dovodi i do znaajnih funkcionalnih promena.

Viestruke su tegobe koje se javljaju kod ovog deformiteta, poev od brzog zamaranja pri

stajanju i hodanju, do bolova u predelu medijalne strane zgloba kuka, kolena i stopala. U poznijim

godinama, zbog oteenja zglobnih elemenata, javljaju se degenerativne promene u zglobu kolena.

Pored ovih, promene nastaju i na stopalu u smislu statikih poremeaja. One su posledica

specifinog poloaja koji zauzimaju potkolenica i stopalo, to uglavnom dovodi do ravnog stopala.

Veliina iskrivljenja se odreuje pomou uglomera. Meri se ugao koji zaklapaju natkolenica

i potkolenica. Ono se moe utvrditi i centimetarskom pantljikom. tako to se pri opruenim nogama

i priljubljenim kolenima pacijenta, meri rastojanje izmeu unutranjih maleolusa tibije.

- 16

Leenje X nogu

U cilju eliminisanja ove deformacije, neophodno je prvo raditi na otklanjanju osnovnog

uzronika koji dovadi do nje, a zatim preduzeti potrebne mere korekcije. Korekcija deformiteta

postie se aktivnim i pasivnim merama.

Pasivne mere podrazumevaju primenu raznih aparata kojima se vri postepeno pribliavanje

nogu do potrebne korekcije.

Radi postizanja i ouvanja to boljih rezultata, neophodno je istovremeno uz pasivne,

sprovoditi i aktivne mere korekcije. One se sastoje iz vebi istezanja skraenih i jaanja

insuficijentnih miia donjih ekstremiteta.

Vebe se u poetku tretmana sprovode u leeem i sedeem poetnom poloaju, kako bi se

izbeglo naprezanje donjih ekstremiteta, a kasnije se prelazi na vebe u drugim poetnim poloajima,

uz korienje dodatnog optereenja. U cilju poveanja miine snage donjih ekstremiteta treba

koristiti progresivno optereenje, koje se postie vebama protiv otpora uz korienje vijaa,

medicinki, vreica ispunjenih peskom i dr.

Naroitu panju treba posvetiti jaanju miia supinatorav stopala, zatim vebama za jaanje

miia spoljanjih rotatora bita i vebama za istezanje tractus iliotibialisa.

Jaanjem miia supinatora stopala, praktino se deluje na popravljanje njihovih svodova, a

posredno, podizanjem medijalnog uzdunog svoda stopala, deluje se u pravcu korekcije naruenog

fiziolokog poloaja zgloba kolena. Slino dejstvo postie se vebama hodanja na spoljanjim

ivicama stopala. Ovakvim nainom hoda vri se rastereenje lateralnih kondila, a optereenje se

prenosi na unutranja kondila. Rukovodei se Delpechovim zakonom, koji govori u prilog breg

rasta rastereene kosti, to e rastereenje lateralnog kondila doprineti poveanju njegove

voluminoznosti, ime bi se postigla korekcija kolenog zgloba.

Vebama za jaanje plantarnih ekstenzora, naroito m. triceps surae, to se postie

hodanjem na prstima, vonjom bicikla, kretanjem po strmoj ravni i slino, deluje se u pravcu

smanjenja valgiditeta Achilovih tetiva i spreava everzije pete.

Paralelno sa vebama za jaanje pomenutih miia, treba sprovoditi redresman (ponovno

istezanje) lateralne strane zglobova kolena. To se postie tako to se izmeu kolena postavljaju

tamponi vate, a zatim se pasivno pribliavaju skoni zglobovi. Nakon pasivnog, prelazi se na

aktivno pribliavanje kolena. Redresman se postie zauzimanjem poloaja poznatog kao poloaj

turskog seda pri emu je potrebno dodatno potiskivanje kolena prema podlozi. Ustajanjem iz ovog

poloaja, u poetku uz pomo, a kasnije snagom sopstvene muskulature, deluje se u pravcu

korekcije deformiteta.

Od pasivnih mera za korekciju, moe se koristiti i tzv. supinacioni klin. On se ordinira kao

ortopedski uloak ili se ugrauje na samoj cipeli. Postavljanjem supinaciong klina, sa medijalne

strane du cele cipele, postie se rastereenje iste strane stopala i istovremeno prenoenje teine na

- 17

njegovu lateralnu ivicu, pa se tako posredno deluje u pravcu ravnomernije raspodele teine u

pomenutom zglobu.

Ugradnja, tj. noenje supinacionog klina, posebno se preporuuje kod pacijenata sa

prekomernom teinom tela, kao i za vreme izvoenja vebi u stojeem poloaju i hodu, radi

izbegavanja i ublaavanja uticaja negativnih efekata poveanog optereenja.

Uz korektivne vebe, sa kojima treba to je mogue ranije zapoeti, kod osoba sa

prekomernom telesnom teinom savetuje se i odreeni dijetetski tretman. Korektivnim vebama

mogue je donekle ispraviti stanje kod lakih oblika, dok je kod teih oblika neophodno u saradnji

sa ortopedom primenjivati i druge mere. One podrazumevaju ordiniranje i noenje odreenih

aparata ili ina za korekciju kolena.

I pored razliitih i oprenih miljenja preporuka je da se deci sa ovim deformitetom

preporuuju vebe na spravama, ritmika gimnastika, elementi plesa, elementi karatea, plivanje i

slino.

GENUA VARA (O NOGE)

Genua vara (O noge) je relativno est deformitet donjih ekstremiteta, koji karakterie

devijacija kolenog zgloba sa izraenim bonim konveksitetom.

Stvaranje tupog ugla izmeu natkolenice i potkolenice, otvorenog prema unutra, daje ovoj

deformaciji samo na izgled slinu sliku X nogu, samo sa suprotnim zakrivljenjem. Razlika je

sutinska i sastoji se u tome, to su kod X nogu promene ograniene samo na koleno, dok kod

O nogu promenama su zahvaeni odreeni delovi natkolenice i potkolenice ili samo gornje

delove potkolenice, kada se govori o deformaciji crura vara.

Prema uzronicima mogu se javiti kao:

idiopatski;

simptomatski;

kompenzatorni tip.

Idiopatski tip nastaje kao posledica nedovoljno poznatih faktora, koji dovode do smetnji u

pravilnom razvoju kostiju donjih ekstremiteta, to se manifestuje pojaanim iskrivljenjem predela

zgloba kolena.

Simptomatski tip se javlja nakon prve godine ivota i uglavnom je rahitine etiologije. Na

to se, obino nadovezuje i prerano izlaganje naprezanju, koje dovodi do nesrazmere izmeu

optereenja i mogunosti bioloki slabijeg kotanog tkiva da ga prihvati bez posledica. Povrede,

odnosno prelomi u predelu kolena mogu izazvati ovaj tip deformiteta.

Kompenzatorni tip nastaje zbog promena udaljenih od zgloba kolena. esto nastaju

kontrakture miia abduktora koji dovode do povlaenja natkolenica upolje. Radi odravanja linije

- 18

optereenja, potkolenice sa stopalima se postavljaju prema unutra, odnosno zauzimaju tzv. varus

poloaj. Najjednostavniji nain za utvrivanje veliine iskrivljenja je merenje rastojanja izmeu

patele ili rastojanja izmeu kondila. Merenje se vri centimetarskom pantljikom, pri emu osoba

treba da oprui kolena i sastavi stopala.

Leenje O nogu

Tretman ovog deformiteta se, pre svega, ogleda u njegovoj profilaksi. Ona podrazumeva

primenu antirahitine terapije. Vaan faktor predstavlja zauzimanje pravilnog odnosa prema detetu

u smislu nepotrebnog preranog i nasilnog uspravljanja. Dete treba da pree na uspravni stav kada za

to ima bioloki oseaj snage.

Izmenjena linija optereenja koja prolazi medijalno od kolena, dovodi do smanjenja

funkcionalnih sposobnosti. Kod ovih osoba nastaje bri zamor miia, javljaju se bolovi u predelu

kolena, stopala i kuka, to je posledica poremeene statike.

U cilju korekcije deformiteta, pored antirahitine terapije koju prepisuje lekar i pravilnog

reima optereenja, koriste se jo i posebni aparata ili korekcione ine. Delimina korekcija postie

se i bandairanjem pasivno priblienih kolena. Da bi se pritom izbeglo iritiranje tkiva, izmeu

maleolusa se postavlaju tamponi vate.

Aktivne mere korekcije sastoje se u primeni posebno odabranih vebi za jaanje miia

donjih ekstremiteta. One se sprovode u sedeem, a zatim i u stojeem poetnom poloaju. Njima se

obuhvataju miii stopala, potkolenice i zadnje loe buta.

GENUA RECURVATA (SABLJASTE NOGE)

Sabljaste noge predstavljaju relativno retku deformaciju koja se odlikuje hiperekstenzijom

kolena. esto je teko odrediti granicu izmeu fizioloke i patoloke hiperekstenzije iznosi 5-10 i

nastaje kao posledica poveane elastinost periartikularnog i intraartikularnog tkiva u sklopu

pojedinih konstitucija. Ova deformacija se ee javlja kod gracilnih osoba enskog pola.

Kao najei faktori navode se razna neuroloka oboljenja, od kojih, deija paraliza i

progresivna miina distrofija imaju znaajnu ulogu u nastanku ove deformacije. Ovo oboljenje

dovode i do promene u muiima natkolenice, naroito zadnje loe buta, koji postaju atonini,

odnosno mlitav. Poto ne odgovaraju svojoj funkciji, kolena dolaze u poloaj hiperekstenzije, ime

se postie bolji oslonac pri hodu.

Usled hiperekstenzije kolena, fizioloka linija optereenja se pomera unapred i prolazi

ispred patele. Do ove deformacije mogu dovesti i povrede m. quadriceps femoris-a i lig.cruciata.

Poloaj hiperekstenzije dovode do funkcionalnih smetnjih zgloba kolena, tako da ove osobe

oseaj tegobe pri stajanju, hodanju i tranju.

Kineziterapija lakih oblika genu recurvatum sastoji se u primenu vebi za jaanje miia

- 19

karlinog pojasa, natkolenica, potkolenice i stopala. Poveanjem miine snage donjih ekstremiteta

postie se bolje stabilizacija kolena. U tom cilju posebno tretirati miie zadnje loe buta i m.

quadriceps femoris.

GENU LAXUM (LABAVO KOLENO)

Zglob kolena, kao jedna od najsloenijih zglobova oveijeg tela, ima izuzetno znaajnu

ulogu u statikoj i dinamikoj funkciji lokomotornog aparata. Zahvaljujui anatomskoj grai,

brojnim vezama i vrlo snanim miiima, zglob kolena pri ekstendiranoj nozi mora da bude

potpuno stabilan i da onemogui bilo kakve pokrete potkolenice u stranu.

Zglob kolena, za razliku od drugih velikih zglobova, ima i tu specifinost to je izvoenje i

ogranienje pokreta u direktnoj vezi sa ligamentarnim aparatom. Naroitu ulogu u voenju i

ogranienju pokreta igraju ukrtene i bone veze ija saradnja osigurava vrstinu i stabilnost

kolena u svakom delu pokreta. Znaajnu stabilnost obezbeuju m. quadriceps femoris.

Ispad, odnosno oteenje ukrtenih veza dovodi do labavog kolena. Ovo stanje ili fenomen

poznat je kao simptom fioke.

Simptom fioke znaajno umanjuje funkcionalnu sposobnost kolena. Labavo koleno izaziva

oseaj nesigurnosti, strah od povreivanja. Takoe se javlja bol, izmenjen oblik kolena i dolazi do

brzog zamaranJa. Ovo se sve pojacava pn stajanju, hodanju, penJanJU, silazenju

aktivnostima.

slicnim

Radi prevencije nastanka labavog kolena, potrebno je vezbama jacanja misica natkolenice,

posebno vezbamajacanja m. quadricepsfemorisa-a omoguCiti dobru stabilnost kolena.

- 25 i 26 as -

- 1 -

DEFORMITETI STOPALA

Anatomska struktura stopala

Stopalo, iako mali organ predstavlja integralni deo oveijeg tela. Sastavljeno je od 26 kostiju koje su meusobno manje ili vie pokretne i poreane tako da stopalu daju oblik lune dvokrake poluge.

Kostur stopala se deli na:

kosti noja (OSSA TARSI): petna kost (CALCANEUS), skona kost (TALUS), kockasta kost (OS CUBOIDEUM), unasta kost (OS NAVICULARE) i tri klinaste kosti;

kosti donoja (OSSA METATARSI) to su duguljaste donone kosti;

kosti prstiju (OSSA DIGITORUM PEDIS) to su lanci prstiju;

- 25 i 26 as -

- 2 -

Kosti stopala su meusobno spojene pomou zglobnih povrina, zglobnih aura i veza, a za pokrete stopala najznaajniji su gornji i donji skoni zglob. Oni mu obezbeuju statiku i dinamiku ulogu.

Statiku funkciju obezbeuju pasivni i aktivni tenzori odnosno kosti, miii i veze.

Stopalo stupa u kontakt sa podlogom preko tri osnovne take oslonca: kvrice petne kosti i glavice prve i pete metatarzalne kosti izmeu kojih se proteu dva fizioloka svoda, a to su:

1) uzduni svod stopala (ARCUS PEDIS LONGITUDINALIS) ograniavaju dva luka, unutranji i spoljanji luk.

Unutranji luk uzdunog svoda stopala prua se od plantarne strane unutranjeg nastavka petne kvrge (processus medialis tuberis calcanei) ide plantarnom stranom

sustentakuluma, plantarnim stranama glave skone i unaste kosti, a zatim plantarnim stranama unutranje klinaste i prve metatarzalne kosti do njene glavice. Na unutranjem luku razlikujemo ushodni i nishodni deo, tako da najvia taka ovog luka odgovara plantarnoj strani skono-unastog zgloba, a udaljena je od podloge 15-18 mm.

Spoljanji luk uzdunog svoda stopala prua se od plantarne strane spoljanjeg nastavka petne kvrge (processus lateralis tuberis calcanei) ide plantarnim stranama petne

i kockaste kosti i plantarnom stranom pete metatarzalne kosti do njene glavice. I na

spoljanjem luku razlikujemo ushodni i nishodni deo koji su slabije izraeni u odnosu na unutranji luk. Najvia taka spoljanjeg luka odgovara plantarnoj strani spoja petne sa kockastom kosti, a udaljena je od podloge 3-5 mm.

2) popreni svod stopala (ARCUS PEDIS TRANSVERSALIS) obrazuju plantarne strane svih pet metatarzalnih kostiju i praktino se nalazi u okviru nishodnog dela uzdunog svoda stopala. I popreni svod ograniavaju dva luka, proksimalni i distalni luk.

Proksimalni luk poprenog svoda stopala obrazuju plantarne strane baza metatarzalnih kostiju i on odgovara plantarnoj strani Lisfrankove zglobne linije. Distalni

luk poprenog svoda stopala obrazuju plantarne strane glavica svih pet metatarzalnih kostiju pri neoptereenom stopalu. Kada je stopalo optereeno, pri stajanju ili hodu, ovaj luk iezava. Na pravilnu statiku i odravanje normalnog izgleda i zategnutosti svodova stopala utiu oblik kostura stopala, kao i jaina ligamenata i miia. Oni se opiru sili pritiska koja se prenosi sa potkolenice i tei da izravna stopalo. Pasivnu komponentu, odnosno pasivne tenzore svodova stopala predstavljaju ligamenti, a aktivne tenzore

miii.

- 25 i 26 as -

- 3 -

Pasivni tenzori uzdunog svoda stopala su: duga tabanska veza (lig.plantarelongum), tabanska petno-unasta veza (lig.calkaneonavikulare plantare) i tabanska aponeuroza (aponeurosis plantaris). Najvaniji aktivni tenzori uzdunog svoda stopala su: dugi pregiba palca stopala (m. fleksor hallucis longus), kratki pregiba palca (m. fleksor hallucis brevis), i odvodilac palca (m. abductor hallucis) ije tetive zateu unutranji luk uzdunog svoda. U odravanju zategnutosti poprenog svoda stopala kao pasivni tenzor uestvuje poprena veza donoja (lig. metatarseum transversum profundum), a kao aktivni tenzori najvaniji su dugi linjani mii (m. peroneus longus) i poprena glava privodioca palca (m. adductor hallucis).

- 25 i 26 as -

- 4 -

Dinamika uloga stopala se odvija u oba zgloba, odnosno u gornjem i donjem skonom zglobu.

U gornjem skonom zglobu odvijaju se se pokreti dorzalne i plantarne fleksije oko poprene osovine, koja prolazi kroz vrh unutranjeg glenja i najdeblji, srednji deo, spoljanjeg glenja. Ukupna amplituda ovih pokreta iznosi oko 70, sa tim to je aktivna dorzalna fleksija mogua do 25, a plantarna fleksija do 45.

Prilikom plantarne fleksije mogui su i minimalni pokreti abdukcije i adukcije stopala, to je posledica oblika kolotura skone kosti, on je u svom zadnjem delu ui tako da u ovom poloaju stopala nastaje iri prostor izmeu kolotura i glenjeva kostiju potkolenice.

U donjem skonom zglobu, preteno u njegovom prednjem delu (art. talocalcaneonavikularis) odvijaju se pokreti dorzalne i plantarne fleksije koji dopunjuju

pokrete u gornjem skonom zglobu. Preteno u zadnjem delu donjeg skonog zgloba(art. subtalaris) odvijaju se sloeni pokreti inverzije i everzije stopala. Inverzija stopala podrazumeva kombinovan, istovremeni pokret adukcije i unutranje rotacije. U ovom poloaju stopalo je oslonjeno na podlogu svojom ivicom, a taban okrenut prema unutra. Everzija stopala podrazumeva kombinovan, istovremeni pokret abdukcije i spoljanje rotacije.

U ovom poloaju stopalo je oslonjeno na podlogu svojom medijalnom ivicom, a taban je okrenut prema spolja. Svi pokreti u donjem skonom zglobu su sloeni i praktino se odvijaju istovremeno oko zajednike kose osovine koja povezuje gornje unutranji deo vrata skone kosti sa zadnje donjim delom spoljnje strane petne kosti. Tako se prilikom dorzalne fleksije istovremeno odvija i everzija stopala, a prilikom

plantarne fleksije inverzija stopala. Deformiteti stopala

Prema etiologiji deformiteti se dele u dve grupe: uroeni (kongenitalni) i steeni (akvirirani). Uroeni deformiteti stopala su uvrnuto ili opavo stopalo (pes equinovarus congenitus) i picasto stopalo (pes equinus). Steeni deformiteti su ravno stopalo (pes planus) i izdubljeno stopalo (pes excavatus).

Uvrnuto stopalo (pes equino-varus congenitus) je jedan od najeih uroenih deformiteta. Nedovoljno razvijena materica negativno utie na rast stopala. Odmah nakon roenja deformitet se lako uoava, to omoguava blagovremeno saniranje. ee se javlja kod muke dece.

picasto stopalo (pes equinus) poznato kao baletsko ili konjsko stopalo predstavlja deformaciju pri kojoj je stopalo u kontaktu sa podlogom oputeno i oslanja se na vrhove prstiju ili gornju treinu metatarsusa. Ovaj deformitet nastaje usled povrede u predelu potkolenice kada dolazi do presecanja ili oteenja N.PERONEUS-a. Uzrok su pareze ili paralize kada dorzalni fleksori gube svoju funkciju, to je rezultat nemogunost odvajanja prednjeg dela stopala od tla.

Izdubljeno stopalo ( pes excavatus ) je deformitet koji nastaje kao posledica

naruene ravnotee u snazi miia potkolenice i stopala, tanije izmeu miia plantarnih ekstenzora, a naroito M.TRICEPS SURAE i dorzalnih fleksora. Dolazi do denivelacije izmeu prednjeg i zadnjeg dela stopala. Javlja se kod dece u juvenilnom periodu, a mnogo ee kod osoba enskog pola.

- 25 i 26 as -

- 5 -

Ravno stopalo (PES PLANUS)

Ravno stopalo predstavlja najei deformitet donjih ekstremiteta, pri emu dolazi do gubitka (sputanja) njegovih fiziolokih svodova. Moe da bude uroeno i steeno.

Uroeno ravno stopalo (pes planus congenitus) nastaje kao posledica promenjenog poloaja skone kosti. Ona je vertikalna (talus verticalis), odnosno njen prednji deo zauzima poloaj plantarne fleksije, a njena glava postavlja se izmeu petne i kuboidne kosti. Ponekad se ovaj deformitet naziva i talus vertikalis. Hod je otean, ravnotea nestabilna, a zamaranje ubrzano. Ovaj deformitet moe nastati i usled rahitisa, koji izaziva promene na kostima. Promenjena tibija, u smislu iskrivljenja moe da prouzrokuje ravno stopalo. Znaajnu ulogu u nastanku uroenog ravnog stopala imaju miii, koji kod astenine dece imaju slabost vezivnog tkiva.

Uroeno ravno stopalo ne treba poistovetiti sa tzv. prividno uroenim ravnim stopalom sa kojim se dete raa i koje nastaje kao posledica poveanog masnog tkiva u predelu plantuma stopala. To masno jastue se postepeno gubi pod uticajem funkcionalnih nadraaja, kada dete poinje da ustaje i hoda, tako da nakon druge godine ivota svidovi stopala postepeno dobijaju svoj fizioloki izgled.

Steeno ravno stopalo nastaje u toku razvoja, a posebno lako ukoliko postoje kongenitalne predispozicije. Oko 20% novoroenadi imaju ve pronacionu komponentu lakog stepena, ali bez patolokog znaaja.

Steeno ravno stopalo (pes planus aquisitus) moe da nastane zbog:

Hipokinezije;

Poveane telesne teine;

Rahitinih procesa;

Raznih traumatskih faktora;

Loe socijalne prilike;

Noenja ili dranja tekih predmeta (profesionalno);

Permanentno optereenje normalnom teinom (stojee profesije);

Nepravilne obue i nedovoljne higijene. Postoje tri kritina perioda za nastanak ovog deformiteta: Prvi delikatan period je faza uspravljanja deteta, kada ono iz etvorononog

poloaja prelazi u stojei. Taj proces treba da se odvija postupno i da dete samo pree u uspravni poloaj. Prerano i nasilno uspravljanje, potpomognuto od strane roditelja ili uz korienje odreenih pomagala kao to su hodalice i dubak nije dobro za pravilan razvoj stopala.

Drugi delikatan period je period adolescencije. Ubrzani rast i slabost miia, uz burne hormonske promene doprinosi stvaranju slabog i labavog celog lokomotornog

aparata to dovodi do nastanka ravnog stopala. Trei period je doba odraslih, kada moe da nastane sputanje stopala. To se

obino uoava kod ljudi ija zanimanja zahtevaju stojei poloaj, kao to su ugostitelji, trgovci, stomatolozi, hirurzi i dr.

Patogeneza ravnog stopala. Do poremeaja statike i normalnog izgleda stopala dolazi u sluaju nesrazmere izmeu aktivne snage stopala i sile optereenja. Pri tome, prvo poputa snaga miia, zatim se isteu ligamenti i na kraju dolazi do promena oblika kostura stopala. Ovakvi poremeaji manifestuju se sputanjem svodova stopala i pojavom ravnih stopala (pedes plani).

- 25 i 26 as -

- 6 -

Prvo se pomera nadole (plantarno) i unutra (medijalno) glava talusa, koji ini srednji deo tarsusa, a uporedo sa tim se menja i poloaj kalkaneusa. Kalkaneus zauzima valgus poloaj i to predstavlja prvu fazu sputanja uzdunog svoda koji se zove PES VALGUS. Ako se ova faza ne zaustavi dalje dolazi do sputanja unaste kosti (OS NAVICULARE) i kockaste kosti (OS CUBOIDEUM) i dolazi do sputanja uzdunog i poprenog svoda i nastaje druga faza koja se zove PES PLANO-VALGUS. Uporedo sa promenama na uzdunom i poprenom svodu dolazi do udaljavanja glavica metatarzalnih kostiju i njihovog sputanja to predstavlja treu fazu sputenosti stopala PES TRANSVERSO-PLANUS.

Klinika slika ravnog stopala. Oblik i tip stopala se odreuje prema duini prstiju i na osnovu toga postoje 3 osnovna tipa: egipatsko, grko i kvadratno. Egipatski tip stopala predstavlja stopalo kod kojeg je palac najdui prst, a ostali idui

prema malom su stepenasto krai.

- 25 i 26 as -

- 7 -

Grki tip stopala je onaj kod koga je drugi prst najdui u odnosu na palac i ostala tri prsta.

3) Kvadratni tip stopala je onaj kod koga su palac i prva dva ili tri prsta iste

duine.

Simptomi koji ukazuju na promenjen status stopala su:

bolovi koji se javljaju u predelu navikularne kosti, srednjem delu dorzuma stopala i prednjem delu kalkaneusa;

promenjen oblik na Ahilovoj tetivi, njeno iskrivljenje sa konveksitetom prema unutra;

valgus poloaj pete;

promena poloaja palca koji se rotira oko uzdune osovine, nokat se okree medijalno, a ceo palac je abduciran;

unutranji maleolus je izboen prema medijalnoj strani, uvean i sputen;

- 25 i 26 as -

- 8 -

prednji deo stopala je abduciran i proniran;

cipela pacijenta (peta cipele se vie troi sa unutranje strane);

bol u lumbo-sakralnom predelu.

Dijagnostika ravnog stopala vri se na dva naina:

klinikim pregledom;

tehnikim pomagalima. Kod klinikog pregleda treba pristupiti analizi izgleda stopala po pojedinim

detaljima i u celini. U pogledu detalja treba izvriti posmatranje stopala sa prednje, zadnje, bone i plantarne strane. Rezultati zapaanja treba uporediti sa normalnim izgledom.

Radi utvrivanja stepena sputenosti stopala od ispitanika se zahteva da odigne pete i zadri stav na prstima. U tom stavu naroito panja usmerava se na poloaj Ahilovih tetiva. Njihova korekcija, odnosno vraanje u vertikalan poloaj u odnosu na kalkaneus, ukazuje da su promene jo uvek funkcionalnog karaktera.

Stopalo se zatim posmatra sa bone strane. Utvruje se odnos izmeu stopala potkolenice, zatim poloaj i izgled uzdunog svoda, a posebno navikularne kosti. Iz ovog poloaja odreuje se stepen sputenosti svoda. Od ispitanika se zahteva podizanje jedne i odravanje stava na drugoj nozi. Pod uticajem sopstvene teine miii potkolenice i stopala stajne noge se kontrahuju i odiu uzduni svod stopala. Njegovo popravljanje i odravanje, ukazuje na tzv. miinu fazu sputenog stopala (funkcionalne promene).

Ukoliko se pri ovom testu uoi kratkotrajno popravljanje i ponovno sputanje svoda, to je znak da su promene napredovale. Zadravanje priljubljenog tabana uz podlogu prilikok ovog testa, ukazuje na ireduktibilnost deformiteta.

Sa prednje strane posmatra se poloaj prednjeg dela stopala, poloaj prstiju i palac.

Kod tehnikih pomagala u dijagnostici mogu se upotrebiti posebni aparati kao to su podoskop za direktno vizuelno posmatranje tabankse povrine, fluoroscentni pedograf, fotoelijski registrator otisak i plantograf na osnovu obinog otisak indiga ili mastila. Za posmatranje kotanih struktura moe se koristiti i rentgenski snimak.

Podoskop predstavlja jednu staklenu povrinu privrenu na metalnoj konstrukciji, ispod koje sa nalazi ogledalo pod uglom od 45 i u kome se ogledaju tabani. Uz posmatranje, moe se jo napraviti i fotografija koja ostaje kao trajni dokumenat za komparaciju izmeu pojedinih ispitivanja.

Plantografija prestavlja jednu od najprihvatljivijih i najee preporuivanih metoda od strane autora koji se bave ovom pojavom. Njena prednost se ogleda u

sledeem:

relativno dobro obuhvata pojavu koja se meri;

objektivno meri status svodova stopala;

dobijeni rezultati se mogu statistiki prikazati;

relativno se lako primenjuju na velikom broju ispitanika bez nekih posebnih uslova za njeno sprovoenje;

dosta je pouzdana i tana;

dobro se prihvata od strane ispitanika;

ne iziskuje velike materijalne trokove;

- 25 i 26 as -

- 9 -

uzeti plantogram moe se tano obraditi pomou nekoliko priznatih metoda kao to su Tomsenova, iinova i metoda ruskih autora;

plantogrami se mogu uvati nekoliko godina, to daje mogunost praenja i kontrole efekata primenjenih mera prevencije i korekcije, kao i

mogunost komparacije rezultat izmeu pojedinih faza ispitivanja.

Thomsenova metoda - sprovodi se na sledei nain: od centra pete, koji je na plantogramu precizno utvrdi, povlai se linija prema lateralnoj ivici treeg prsta. Ona predstavlja graninu liniju izmeu normalnog i sputenog stopala i poznata je kao Mayerova linija. Ukoliko otisak stopala ne prelazi ovu liniju prema medijalnoj ivici

stopala, to je prema kriterijumu ove metode normalno stopalo. A prelazak otiska stopala

preko ove linije ukazuje na odreenu sputenost uzdunog svoda stopala i nalae potrebu dalje analize plantograma. Dalja obrada podrazumeva povlaenje tangente koja spaja najistureniji deo otiska medijalne ivice pete sa otiskom prednjeg dela stopala. Nakon toga

se lenjirom pod pravim uglom sa Majerovom linijom spaja najblii deo otiska stopala oko sredine njegovog plantuma (du A) izraena u milimetrima. Zatim iz iste take, sa Mayerove linije, upravno na tangentu koja spaja petu i prednji deo stopala, povlai se (du B) izraena u milimetrima. Po dobijanju ove dve vrednosti, radi izraunavanja indeksa procenata uzdunog svoda stopala, one se stavljaju u meusobni odnos (A/B x 100). Dobijen procenat oznaava veliinu sputenosti uzdunog svoda stopala i to: Od 1- 30% predstavlja prvi stepen sputenosti stopala; od 31- 60% predstavlj II stepen sputenosti; preko 61% predstavlja III sputenosti stopala. Nedostatak ove metode je to osobe sa normalnim svodom stopala ostaju bez indeksa, odnosno indeks je nula, pa to

oteava statiku obradu podataka.

iinova metoda - za procenu plantograma sastoji se u sledeem: sa unutranje strane plantograma povlai se tangenta od najisturenijeg dela otiska pete i spaja ga sa prednjim delom stopala u visini prve metatarzalne kosti, a zatim kroz sredinu plantuma

stopala povlai transverzalna linija koja see stopalo na dva jednaka dela, odrede se take A, B i C. Du AB, predstavlja irinu spojnice otiska stopala, a njena izmerena vrednost izraena u milimetrima stavlja se u meusobni odnos sa rastojanjem izmeu taaka B i C, ime se dobija indeks veliine promena uzduznog svoda stopala ( I=AB/BC ). Indeks sputenosti stopala, od 1-2 je sputeno stopalo, a preko 2 veoma sputeno stopalo.

Metoda ruskih autora - je najjednostavnija. Po njoj se plantogram, u prednjem

delu stopala u visini prve i pete metatarzalne kosti kao i otisak pete podele na pet

jednakih delova. Ukoliko otisak stopala gledajui od spoljnje prema unutranjoj strani ne prelazi dva od pet iscrtanih polja, to se smatra dobrim stopalom. Ako otisak stopala

zahteva tri od pet iscrtanih polja to je I stepen, a etiri od pet predstavlja II stepen i pet od pet je III stepen sputenosti stopala.

Korektivni tretman ravnog stopala

Funkcionalnost ravnog stopala je znatno umanjena. Izdrljivost za stajanje i

hodanje opada, jer nastaje ubrzan zamor miia stopala i bol. Vebe imaju zadatak da uspostave normalnu pokretljivost i elastinost pokreta sitnih artikulacija, te da ojaa muskulaturu koja je znaajna za formiranje i odravanje fiziolokih svodova.

- 25 i 26 as -

- 10 -

Profilaksa podrazumeva i pravilan izbor obue i arapa. Cipela mora da omogui stopalu i prstima slobodnu i neometanu funkciju. on cipele treba da bude dovoljno savitljiv, a ujedno i dovoljno tvrd da stopalu, posebno pete obezbedi neophodnu

stabilnost. Ukoliko se na kraju infantilnog perioda konstatuje pojaan valgus pete praen valgus poloajem Ahilovih tetiva preko 5, onda se preporuuje ugradnja tzv. supinacionog klina ispod pete na cipeli ili noenja supinacionog uloka.

Aktivne vebe treba da budu usmerene prema:

jaanju kratkih fleksora prstiju (muskulatura koja ima pripoje na tabanskoj povrini i koja svojim kontrakcijama i skupljanjem prstiju dovodi do napetosti uzdunog svoda i pribliavanja njegovih krajnjih taaka)

jaanje dugih fleksora prstiju i stopala iji su pripoji na gornjem delu potkolenice i koja svojim kontrakcijama izvode pokrete supinacije stopala;

jaanje supinatora stopala

jaanje miia pronatora (izvrtanje stopala) i dorzalnih ekstenzora (podizanje stopal), ali ovo jaanje nije osnovni zadatak tretmana, ali doprinosi stabilizaciji stopala u celini.

Pristup u primeni vebu za prevenciju ravnog stopala zavisi od niza faktora: uzrasta deteta;

individualno ili grupnog naina vebanja;

vebanja na posebno organizovanom asu korektivne gimnastike;

vebanje u delu redovnog asa fizikog vaspitanja;

vebanja u kui, zdravstvenoj ustanovi i slino.

Polazei od nekih empirijskih saznanja i rezultatadobijenih razliitim pristupom

vebanju, mogu se izvesti sledei zakljuci:

najbolji rezultat prevencije ravnog stopala ostvaruju se kod dece predkolskog uzrasta;

bolji rezultati postiu se ako se veba u grupi na posebno organizovanim asovima korektivne gimnastike;

u grupi ne treba da bude vie od petnaestoro dece.

- 25 i 26 as -

- 11 -

Izdubljeno stopalo (pes cavus, pes excavatus)

Za razliku od ravnog stopala, koje predstavlja statiki deformitet, izdubljeno stopalo je dinamika deformacija koja nastaje kao posledica naruene ravnotee u snazi miia potkolenice i stopala.

Usled insuficijencije miia plantarnih ekstenzora, a naroito m. triceps surae, nastaje naruavanje ravnotee izmeu njih i dorzalnih fleksora. Naruena ravnotea stvara tendenciju podizanja prednjeg dela kalkaneusa, usled ega se plantarna aponeuroza skrauje, a uzduni svod stopala izdie, odnosno nastaje denivelacija izmeu prednjeg i zadnjeg dela stopala. Kod normalnog stopala razlika u visini prednjeg i zadnjeg dela

iznosi oko 10 mm dok je ona kod izdubljenog stopala bitno poveana u korist zadnjeg dela. Poveana denivelacija naroito je uoljiva kod rastereenog stopala.

Metatarzalni deo stopala je i kod ove deformacije promenjen i izgleda vei i iri u odnosu na normalno stopalo. Zbog njegove denivelacije i poveanog pritiska na glavicu prve i pete metatarzalne kosti ispod njih se stvaraju bolni uljevi.

Na osnovu klinike slike uobiajenog (tipinog) izdubljenog stopala, pored vrlo uoljive denivelacije, mogu se zapaziti i promene u predelu sredita dorzuma stopala. Srednji deo je izdignut, prsti su u pojaanoj fleksiji u interfalangealnom zglobu i zauzimaju tzv. ekiasti poloaj. Sve ovo dovodi i do ograniavanja pokreta u skonim zglobovima.

Prevencija i korekcija izdubljenog stopala. Sa preventivno-korektivnim

merama treba to je mogue ranije zapoeti, kako bi se spreile ili, bard, umanjile sekundarne promene. Preventivne mere podrazumevaju primenu vebi za poveanje i odravanje elastinosti stopala. Naroito povoljno dejstvo ostvaruje se vebama u toploj vodi. Takoe vebama za razvoj snage miia plantarnih ekstenzora, a naroito tretiranjem m. triceps surae postie se povoljan efekat u pravcu smanjenja visine svoda stopala. Zahvaljujui njegovom dejstvu, dolazi do podizanja zadnjeg dela kalkaneusa uz istovremeno obaranje njegovog prednjeg dela, to se odraava na sputanje uzdunog svoda stopala. Na taj nain se deluje u pravcu istezanja plantarne aponeuroze.

Pored ovakvih mera prevencije, esto je neophodno primenjivati i pasivne mere koje podrazumevaju ordiniranje odreenih uloaka. U zavisnosti od poloaja pete (valgus, varus) sugerie se supinacioni ili pronacioni uloak.

Uvrnuto stopalo (pes equino-varus congenitus)

Uvrnuto uroeno stopalo jedna je od najeih uroenih deformiteta. Prema

odreenim statistikama javlja se u postotku od 0,5-1% svih poroaja i ee kod muke dece. Patoanatomske promene su najee locirane na mekim tkivima. Promene zahvataju tetive, ligamente i aponeuroze, to prua mogunost uspene sanacije primenom odreenih konzervativnih mera.

Bez obzira na uoljivost deformiteta, promene na stopalu se javljaju u vidu razliitog stepena, odnosno uglavnomu vidu nekoliko komponenti:

equinus stopalo zauzima poloaj plantarne ekstenzije,

varus stopalo je u poloaju inverzije, tj. povijeno prema unutra, pri emu je spoljanja ivica stopala sputena, a unutranja podignuta,

aductus metatarzalni deo stopala je pomeren prema medijalno.

- 25 i 26 as -

- 12 -

Pored pomenutih komponenti, pojedini autori navode i postojanje etvrte tzv. excavatus komponente.

Uvrnuto ili opavo stopalo, kako ga neki autori jo nazivaju, predstavlja vrlo delikatnu deformaciju. Pored znaajnih estetskih promena, ono dovodi i do velikih smetnji prilikom hoda.

Zbog izuzetno ogranienih funkcija stopala, takva deca nee biti u mogunosti da ispune veinu programskih zadataka nastave fizikog vaspitanja, pa je kod njih potreban poseban tretman. Zbog toga ne treba da uestvuju u tranju, skakanju, fudbalu, ali zato postoji niz disciplina koje e moi vrlo uspeno da izvode, kao to su plivanje, vaterpolo, vebe na spravama bez doskoka, penjanje uz konopac i slino.

Ova vrlo delikatna deformacija u poetku zahteva bolniko leenje po odreenom postupku korekcije i sprovodi se pod nadzorom lekara specijaliste. Pored estih manuelnih redresacija koje se moraju oprezno i neno sprovoditi, kako ne bi dolo do oteenja zglobnih struktura, neophodno je i ordiniranje odreenih pomagala. Posebno se koriste korekcione trake, uloci, adukciona cipela, aparat za pronacionom cipelom, posebna metalne ine i slino.

picasto stopalo (pes equinus)

picasto stopalo, u literaturi jo poznato kao baletsko (pes balerinus) ili kao

konjsko stopalo, predstavlja deformaciju pri kojoj je stopalo u kontaktu sa podlogom

oputeno, i uglavnom se oslanja na vrhove prstiju ili gornju treinu metatarzusa. Stopalo je u poloaju izrazite plantarne ekstenzije. Ova deformacija nastaje uglavnom usled povrede u predelu potkolenice, tom prilikom dolazi do presecanja ili oteenja m. peroneus-a. Njen uzrok su pareze ili paralize, kada miii dorzalni fleksori gube svoju funkciju, to rezultira padanjem prednjeg dela stopala, odnosno nemogunou odvajanja prednjeg dela stopala od tla. Pored traume, do pes equinus-a dovode i razna oboljenja

centralnog nervnog sistema, koja izazivaju oteenja centralnog motornog neurona. Do privremenog pes equinus-a, slabijeg ili jaeg stepena, moe da dovede

povreda skonog zgloba, zatim dugi inaktivitet zbog koga je osoba prinuena da lei na leima sa oborenim stopalom pod stalnim pritiskom pokrivaa.

Kao poseban oblik esto se spominje statiko ili kompenzatorno picasto stopalo. Ono nastaje zbog potrebe da se obaranjem stopala produi krai ekstremitet i tako olaka obavljanje hoda.

Takoe, u baletu zbog potrebe hodanja i stajanja na vrhovima prstiju moe da nastane funkcionalno picasto stopalo.

picasto stopalo, nastalo usled pareze zahteva primenu potpomognutih, a zatim aktivnih vebi za toniziranje miia dorzalnih fleksora i pronatora stopala. Kad je uzrok paraliza, pored pasivnih vebi, neophodno je primeniti elektrostimulaciju galvanskom strujom kao pomo pokretu, kao i odreena pomagala.

Kao pomono sredstvo za ponovno uspostavljanje pokreta dorzalne fleksije i pronacije stopala, mogu da poslue i razna pomagala i aparati, u literaturi poznati kao "peroneus aparati". To su pomagala koja rade na principu elastine opruge. Ona se jednim krajem fiksira za vrh cipele ili prste stopala, a drugim za potkolenicu i tako

spreava padanje prednjeg dela stopala, odnosno pri hodu pomae pokret dorzalne fleksije.