sveikatos mokslai", 2012 m. nr.3, 5 dalis

150

struktūras, reguliavimus ir „ataskaitinius“ santykius pasi-rodo esančios negatyviai susijusios su kokybės gerinimo veikla [11].

Sveikatos apsaugos sistemos pokyčiai neabejotinai ke-lia įtampą sveikatos organizacijose. Šiame kontekste itin svarbios tampa ne tik sveikatos vadybos, bet ir organizaci-jos kultūros problemos. Vienas esminių organizacijos tobu-linimo uždavinių – sukurti palankią organizacijos kultūrą, pasižyminčią bendradarbiavimo kultūra, vertybėmis, dar-buotojų požiūriu į organizaciją, kaip būtiną sąlygą siekti kokybiškesnių rezultatų.

Svarbus vaidmuo tenka medicinos personalo kultūrai. Nuo jos priklauso personalo darbingumas, geranoriškumas kuriant saugią aplinką pacientams.

Darbo tikslas - atskleisti N ligoninės kultūrą slaugyto-jų požiūriu.

TYRIMO METODIKATyrimo imtį sudarė N ligoninės slaugytojos. Iš viso ap-

klausta 150 respondentų (klausimynus grąžino 146), klau-simynų grįžtamumas 97,3 proc. Didelį klausimynų grįžta-mumą teigiamai veikė savanoriškas respondentų dalyvavi-mas apklausoje.

Tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti demografinius veiksnius. Manoma, kad jie potencialiai gali daryti įtaką ver-tinant požiūrį į organizacijos kultūrą. Pavyzdžiui, dėl įvairių požiūrių ir patirties, skirtingo išsilavinimo respondentai gali įvairiai vertinti tuos pačius objektyvios tikrovės reiškinius.

Respondentų amžius yra svarbi tyrimo imties charakte-ristika. Slaugytojų amžiaus kreivė rodo, kad tyrimo imtyje dominuoja vidutinio amžiaus respondentai. Paaiškėjo, kad daugiausia yra 36 – 50 metų amžiaus respondentų. Dau-guma (33,3%) apklausoje dalyvavusių slaugytojų turi 20 metų ir daugiau darbo stažą. Tai atspindi didesnę slaugyto-jų darbo patirtį.

Kiekybiniam tyrimui taikytas 64 klausimų klausimynas, kuriame klausimai suskirstyti į tris blokus: 1) instrukcija, 2) diagnostinių kintamųjų blokas (60 uždaro tipo klausimai), 3) demografinių klausimų blokas (4 uždaro tipo klausimai).

Tyrimo instrumentarijus remiasi Denison (2000) pa-rengta metodologija. Organizacijos kultūros modelio pa-grindą sudaro keturi kultūros bruožai: įsitraukimas, nuose-klumas, adaptyvumas ir misija. Kiekvienas iš šių bruožų yra matuojamas trimis diagnostiniais kintamaisiais, o kie-kvieną iš šių kintamųjų įvertina penki klausimai (1 lentelė).

Kultūros bruožams, pagal Denison modelį, priskiria-mos spalvos: įsitraukimo - žalia, nuoseklumo - geltona, adaptyvumo - mėlyna, o misijos – raudona.

Klausimyne buvo naudojamos Likerto skalės. Likerto skalių struktūra buvo sudaryta iš teiginių, kuriuos tiriamieji vertino išsakydami sutikimą –nesutikimą. Pasirinktas ke-turių pakopų atsakymo formatas, laipsniuojant sutikimą ir nesutikimą.

Pildydami klausimynus, tiriamieji klausimyno indi-katorius turėjo pažymėti pagal žymeklio raišką (rutuliuko dydį). Mažiausias – visiškai nesutinku, didžiausias – vi-siškai sutinku. Taikyta atsakymų interpretacija: vertinimo tendencija (aritmetinis vidurkis), artėjanti prie skaičiaus 4, rodo tiriamųjų polinkį sutikti su siūlomu teiginiu, tuo tarpu vertinimo tendencija, artėjanti prie skaičiaus 1, rodo tiria-mųjų polinkį nepritarti siūlomam teiginiui.

REZULTATAIĮsitraukimas - žmogiškų gebėjimų, nuosavybės ir atsa-

komybės kūrimas. Organizacijos kultūros, kurios apibūdi-namos kaip „labai įtraukiančios“, drąsina ir skatina darbuo-tojų įsitraukimą, atsakomybės jausmą. Organizacijos narių indėlis pagerina sprendimų kokybę ir jų įgyvendinimą.

Įsitraukimo kultūros bruožas matuojamas trimis kin-tamaisiais: galios suteikimas, komandinė orientacija, gebė-jimų vystymas (1 pav).

Galios suteikimas. Pagal gautus duomenis, galima teig-

Kultūros bruožai

Diagnostiniai kintamieji Vertinimui pateiktų teiginių ir / arba klausimų (indikatorių) skaičius

Įsitraukimas Galios suteikimas Komandinė orientacija Gebėjimų vystymas

555

Nuoseklumas Pagrindinės vertybės Sutarimas Koordinavimas ir integracija

555

Adaptyvumas Pokyčių įgyvendinimas Klientų (pacientų) akcentavimas Organizacinis mokymasis

555

Misija Strateginės kryptys ir tikslai Tikslai ir siekiai Vizija

555

Iš viso: 60

1 lentelė. Organizacijos kultūros tyrimo diagnostiniai kintamieji

1 pav. N ligoninės organizacijos kultūros bruožas: įsitraukimas (slau-gytojos, N=141, pasiskirstymo vidurkiai)

151

ti, kad respondentės turi įgaliojimų, gebėjimų kontroliuoti savo veiklą.

Komandinė orientacija. Šio rodiklio aritmetinis vidur-kis artėja prie trijų, todėl galima manyti, kad vertinamas bendradarbiavimas siekiant bendrų tikslų. Organizacija pa-sitiki komandinėmis pastangomis vykdant užduotis.

Gebėjimų vystymas. Pagal gautus rezultatus, galima manyti, kad organizacija į slaugytojų įgūdžių tobulinimą investuoja pagal finansines galimybes.

Apibendrinant, galima teigti, kad organizacija turi vi-dutinį įsitraukimo laipsnį (įverčio aritmetinis vidurkis 2,93, stand. nuokr. 0,39). Organizacija suteikia galios ir įparei-gojimų savo darbuotojams, organizuoja savo darbą koman-diniu pagrindu. Organizacijos nariai yra atsidavę savo dar-bui. Visuose organizacijos lygmenyse slaugytojos jaučiasi prisidedančios prie sprendimų, susijusių su jų darbu, taip pat jaučia, kad jų veikla yra tiesiogiai susijusi su organiza-cijos siekiamais tikslais. Tai leidžia organizacijai pasitikėti neformalia, savanoriška ir neišreikšta kontrolės sistema, o ne formaliais, detaliais ir biurokratiniais kontrolės būdais.

Nuoseklumas – apibrėžia vertybes ir sistemas, kurios yra stiprios kultūros pagrindas. Nuoseklumas yra pagrindi-nis integravimo, koordinavimo ir kontrolės šaltinis. Šioms organizacijoms būdinga atsidavę darbuotojai, pagrindinės vertybės, išsiskiriantis veikimo būdas, vidinio paskatinimo tendencija ir aiškus rinkinys, nusakantis, kaip reikia elgtis, o kaip ne. Nuoseklumas sukuria „stiprią“ kultūrą, paremtą bendra įsitikinimų, vertybių ir simbolių, kuriuos supranta visi organizacijos nariai, sistema.

Nuoseklumo kultūros bruožas matuojamas trimis kintamaisiais: pagrindinės vertybės, sutarimas, koordinavi-mas ir integracija (2 pav).

Pagrindinės vertybės. Organizacijos nariai vadovauja-

si konkrečiu vertybių rinkiniu, kuris sukuria identiškumo jausmą bei apibrėžia lūkesčius.

Sutarimas. Vertinant rodiklį sutarimas, paaiškėjo, kad oragnizacijos nariai susiduria su problemomis, siekiant susitarimų svarbiausiais klausimais. Tai apima neišreikštą sutarimo lygmenį.

Koordinavimas ir integracija. Pagal gautą aritmetinį vi-durkį (2,72) galima teigti, kad skirtingas funkcijas atliekan-tys organizacijos padaliniai ne visada sugeba dirbti kartu, siekiant bendrų tikslų.

Apibendrinant galima teigti, kad organizacijoje viduti-niškai išreikštas nuoseklumas (įverčio aritmetinis vidurkis 2,78, stand. nuokr. 0,27). Nors vadovaujamasi organiza-cijoje aiškiomis ir nekintančiomis vertybėmis, tačiau dar-buotojai nesugeba siekti susitarimo ir suderinti skirtingus požiūrius, o organizacijos veikla nėra gerai koordinuota ir integruota.

Adaptyvumas - aplinkos poreikių transformavimas į veiklą. Organizacijos turi normų ir tikėjimų sistemą, pa-laikančią organizacijos gebėjimus priimti, interpretuoti ir perversti signalus iš aplinkos į vidinio elgesio pokyčius, padidinančius išlikimo, augimo ir vystymosi tikimybę. Trys adaptyvumo aspektai daro poveikį organizacijos efek-tyvumui. Pirma - gebėjimas suvokti išorinę aplinką ir į ją reaguoti. Sėkmingos organizacijos yra labai susitelkę ties savo klientais ir konkurentais. Antra - gebėjimas reaguoti į klientus organizacijos viduje, nepaisant lygmens, skyriaus ar atliekamos funkcijos. Trečia - gebėjimas perstruktūruoti ir iš naujo institucionalizuoti elgesio būdų ir prisitaikymo procesų rinkinį. Be šio gebėjimo sukurti adaptyvų atsaką organizacija negali būti efektyviai veikianti.

Adaptyvumo kultūros bruožas matuojamas šiais tri-mis kintamaisiais: pokyčių įgyvendinimas, klientų (pacien-tų) akcentavimas, organizacinis mokymasis (3 pav).

2 pav. N ligoninės organizacijos kultūros bruožas: nuoseklumas (slau-gytojos, N=141, pasiskirstymo vidurkiai)

3 pav. N ligoninės organizacijos kultūros bruožas: adaptyvumas (slaugytojos, N=141, pasiskirstymo vidurkiai)

152

Pokyčių įgyvendinimas. Iš 3 pav. galima teigti, kad organizacija ne visada sugeba kurti adaptyvius būdus be-sikeičiantiems poreikiams patenkinti. Ji sunkiai išgyvena pokyčius.

Klientų akcentavimas. Organizacija tobulina, tačiau nepakankamai, savo sugebėjimą tenkinti klientų (pacien-tų) poreikius. Organizacija supranta savo klientus, tačiau nepakankamai reaguoja į jų poreikius.

Organizacinis mokymasis. Organizacija priima, inter-pretuoja galimybes iš išorinės aplinkos skatinti naujoves, siekti žinių bei vystyti įgūdžius.

Apibendrinant galima teigti, kad organizacijos adapty-vumas išryškėjęs vidutiniškai (įverčio aritmetinis vidurkis 2,77, stand. nuokr. 0,29). Organizacija nepakankamai per-kelia išorinius reikalavimus į savo veiklą, nors turi sugebė-jimų ir patirties įgyvendinant pokyčius.

Misija - apibrėžia prasmingą ilgalaikę organizacijos kryptį. Sėkmė labiau tikėtina, kai individai ir organizacijos yra orientuoti į tikslą.

Misijos kultūros bruožas matuojamas šiais trimis kin-tamaisiais: strateginės kryptys ir tikslai, tikslai ir siekiai, vizija (4 pav).

Strateginės kryptys ir tikslai. Vertinant strateginių kryp-čių perteikimą organizacijos tikslams, parodo, kad organi-zacijoje strateginės kryptys yra neaiškios, todėl kiekvienas darbuotojas negali prisidėti šioje veikloje.

Tikslai ir siekiai. Organizacijoje nėra pakankamai aiš-kus tikslų ir siekių rinkinys, todėl nėra aiškumo nurodant kiekvienam darbuotojui jo veiklos kryptį.

Vizija. Pagal gautus rezultatus, galima manyti, kad or-ganizacija turi bendrą ateities vaizdą, nors ir vidutiniškai išryškėjusį.

Apibendrinant galima teigti, kad organizacijoje misijos

pojūtis išryškėjęs vidutiniškai (įverčio aritmetinis vidur-kis 2,77, stand. nuokr. 0,29). Misija organizacijai suteikia tikslą bei reikšmę, apibrėždama organizacijos socialinį vaidmenį. Misijos turėjimas leidžia organizacijai formuoti tinkamą veiklos eigą, sukuriant siekiamos ateities vizijos.

Toliau pagal visus diagnostinius kintamuosius tyrinė-jome, kurioje populiacijoje (pagal darbo stažą) nuomonė apie organizacijos kultūrą yra stipriau išryškėjusi. Nuo-monių raiškoje apie sutarimą, koordinavimą ir integraciją, pokyčių įgyvendinimą, klientų akcentavimą, strategines kryptis ir tikslus, tikslus ir siekius pagal darbo stažą nebuvo gauti statistiškai reikšmingi skirtumai(atitinkamai p=0,26; p=0,95; p=0,26; p=0,39; p=0,09; p=0,19). Tuo tarpu pagal

Diagnostiniaikintamieji

Stažas N Vidutinis rangas

Reikšmingumo lygmuo

Galios suteikimas

Darbo stažas 20 ir daugiau metų

Darbo stažas 16 -20 metų

45

24

3,19

2,78<0,006

Gebėjimų vystymas

Darbo stažas iki metų


8

24

3,1

2,65<0,033

SutarimasDarbo stažas iki

metųDarbo stažas 2-5

metų

8

16

2,9

2,650,259

Koordinavimas ir integracija



45

24

2,75

2,620,952

Pokyčių įgyvendinimas



Darbo stažas 2-5 metų

8

45

16

2,75

2,75

2,57

0,262

Klientų (pacientų)

akcentavimas




8

14

16

2,7

2,77

2,57

0,397

Organizacinis mokymasis



8

24

3,02

2,67

<0,026

Strateginės kryptys ir tikslai



8

16

2,87

2,610,095

Tikslai ir siekiaiDarbo stažas iki


metų

8

16

3,15

2,720,196

Vizija Darbo stažas iki


metų

8

28

2,95

2,63<0,031

2 lentelė. Slaugytojų nuomonės raiška pagal darbo stažą rodiklių at-žvilgiu

4 pav. N ligoninės organizacijos kultūros bruožas: misija (slaugyto-jos, N=141, pasiskirstymo vidurkiai)

153

darbo stažą nuomonė apie galios suteikimą, gebėjimų vys-tymą, organizacinį mokymą, viziją skiriasi (2 lentelė). Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p<0,05).

Slaugytojų, kurių darbo stažas iki metų bei 20 ir dau-giau metų, nuomonė apie organizacijos kultūrą yra išryš-kėjusi stipriau. Slaugytojos, išdirbusios organizacijoje 2-5 metus, ir slaugytojos, kurių darbo stažas 16-20 metų, orga-nizacijos kultūrą vertina silpnai.

REZULTATŲ APTARIMASTyrimo pagrindu buvo priimtas amerikietiškas Denison

(2000) organizacijos kultūros ir efektyvumo sąveikos mo-delis, kuris buvo naudojamas analizuojant N ligoninės or-ganizacijos kultūrą slaugytojų požiūriu. Mūsų tyrimas taip pat domisi klausimais, kurie organizacijos kultūros litera-tūroje dabar populiarūs. Pirmiausia, šis darbas įnešė kuklų indėlį į tebesitęsiančią diskusiją apie teorijų perimtinumą, kurios kuriamos viename pasaulio gale, ir organizacijos kultūros fenomeną, kitame. Iš vienos pusės, tyrimas įro-do faktą, kad organizacijos kultūros modelis, išrastas JAV, gali būti diegiamas lietuviškame kontekste. Dar daugiau, šis modelis gali tapti tyrimų skirtingų kultūrų organizaci-jos kultūros ir efektyvumo sąveikos pagrindu. Tyrimo ei-goje buvo išaiškinta keletas reikšmingų skirtumų lyginant mūsų tyrimo rezultatus su Rusijos ir JAV organizacijomis. Prioritetinė lankstumo reikšmė tiek šiame darbe tirtoje organizacijoje, tiek rusiškam kontekste – įsitraukimas ir adaptyvumas, pasirodė svarbiu rodikliu analizuojant ben-drą efektyvumą. Įsitraukimas yra svarbiausias matmuo šių organizacijų kultūroms, kurių pirmaeilis tikslas yra darbuo-tojo pasitenkinimas. JAV organizacijoms, kurios išsiskiria stabilumu, pirmenybė teikiama misijai [4].

Sveikatos organizacijas labai veikia pačioje sistemoje vykstantys pokyčiai. Turime suprasti, kad visi sistemos dalyviai pokyčių eigoje yra labiau pažeidžiami. Todėl bet kurie pokyčiai reikalauja strategijos krypčių, tikslo, už-davinių ir priemonių aiškumo bei pokyčių efektyvumo įvertinimo, taip pat pačių jos dalyvių aktyvaus dalyvavi-mo [6]. Atliktas tyrimas patvirtino, kad bandant inicijuoti pokyčius susiduriama su pasipriešinimu. Kyla klausimas, ar slaugytojoms pokyčių pasipriešinimui turėjo įtakos neaiškios ligoninės strategijos kryptys, ar galvoja, kad kiekvienas pokytis gali atnešti joms ką nors blogo. Sun-ku vertinti, nes klausimas apie priežastis dėl pasiprieši-nimo pokyčiams nebuvo užduotas. Suprantama, kad už ligoninės tikslų siekimą, vykdant pokyčius, yra atsakingi visi jos darbuotojai ir vadovai negali įgyvendinti pagrin-dinio veiklos tikslo, jei slaugytojos to nesieks vieningai. Kad slaugytojos suprastų pokyčių svarbą, vadovas turė-tų planuoti pokyčius žingsnis po žingsnio, bet svarbiau-

sia – jis turi įtikinti ir įtraukti slaugytojas tai padaryti. Šimanskienė [12] teigia, kad kuo daugiau organizacijos

narių pripažįsta tą ar kitą vertybę, tuo mažiau organizacijo-je konfliktų. Šį teiginį patvirtina ir tyrimo gauti rezultatai. 78,7% slaugytojų darbe remiasi aiškiomis ir nekintančio-mis vertybėmis, todėl sprendžiant sudėtingus klausimus, joms lengva surasti kompromisą (60,9%).

Apžvelgus slaugytojų požiūrį į organizacijos kultūrą pagal darbo stažą, šiame darbe gauti tyrimo duomenys iš dalies patvirtina kitų šalių autorių tyrimų rezultatus [9]. Nuomonė apie organizacijos kultūrą išreikšta pozityviau slaugytojų, kurių darbo stažas iki metų. Negalime lyginti slaugytojų nuomonės, kurių darbo stažas per 20 metų, ta-čiau galima manyti, kad tai lemia ryšys su slaugytojomis, kurių darbo stažas iki metų. Nauji darbuotojai dažnai pa-sitiki jiems vadovaujančiu asmeniu, ir netgi jaučia dides-nius įsipareigojimus organizacijai, kai jiems paskiriamas už juos atsakingas asmuo. Mentoriai savo globojamiems naujokams padeda įdiegti organizacijos tikslus [9]. Mento-rystės programa padeda įdiegti lojalumo ir prisirišimo prie organizacijos jausmą, darbuotojai analizuoja, ar verta pa-likti organizaciją, kai jaučia emocinius saitus.

Pagal Boan [1] organizacijos kultūra – tai sąvoka, nau-dojama apibūdinti įsitikinimus, suvokimą ir lūkesčius, ku-riais dalijasi organizacijos nariai. Pagal apibrėžimą orga-nizacijos kultūra siekia stabilizuoti organizacijos elgesio būdus. Jei šis modelis bus taikomas sistemingai ir numa-tomi veiksmai trūkumams šalinti, tuomet pokyčiai, susiję su sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimu, vyktų sklandžiai, pati organizacijos kultūra stiprėtų. Tuo pačiu pozityviau organizacijos kultūrą vertintų slaugytojos, teig-damos „čia gera vieta dirbti“. V. Janušonis [7] teigia, jeigu darbuotojai sako „mūsų ligoninė, mūsų šventės, mūsų dia-gnostika, mes pasiekėme tokių rezultatų“ – vadinasi, kultū-ra šioje organizacijoje stipri.

IŠVADOS1. N ligoninėje slaugytojų grupėje pastebima viduti-

nio laipsnio įsitraukimo, adaptyvumo, nuoseklumo, misijos organizacijos kultūros bruožų raiška. N ligoninėje stipriau išryškėjęs lankstumas, tai leidžia daryti prielaidą, kad or-ganizacija yra pajėgi reaguoti į aplinkos iššūkius, keistis. Tokia organizacija paprastai pasižymi kūrybiškumu, geba reaguoti į kintančius pacientų ir darbuotojų poreikius.

2. Nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp skirtingą darbo stažą turinčių slaugytojų požiūrio į orga-nizacijos kultūrą. Pagal darbo stažą nuomonė apie galios suteikimą, gebėjimų vystymą, organizacinį mokymą, viziją skiriasi. Slaugytojos, kurių darbo stažas 20 ir daugiau metų, pozityviau vertina galios suteikimą, lyginant su slaugytojo-

154

mis, kurių darbo stažas 16-20 metų. Slaugytojos, kurių dar-bo stažas iki metų, pozityviau vertina gebėjimų vystymą, organizacinį mokymąsi, viziją, lyginant su slaugytojomis, kurių darbo stažas 11-15 metų ir 16-20 metų. Rezultatai leidžia daryti prielaidą, kad slaugytojos, kurių darbo sta-žas iki 1 metų, į organizaciją įsilieja su naujomis žiniomis, optimizmu, entuziazmu, patiria mažiau išgyvenimų, todėl organizacijos kultūrą vertina pozityviau. Slaugytojas, tu-rinčias didesnį darbo stažą, užgula darbo rutina, ne visada klostosi teigiami santykiai su administracija ar kolektyvu. Tai yra pereinamasis, išbandymų, prisitaikymų prie organi-zacijos kultūros laikotarpis, todėl slaugytojos organizacijos kultūrą vertina silpniau. Slaugytojų, išdirbusių organizaci-joje 20 ir daugiau metų, darbo įgūdžiai nusistovėję, susifor-mavęs pastovumas, jos susitapatinusios su organizacija ir jos kultūra, todėl organizacijos kultūrą vertina pozityviau.

3. Tikslingai apibrėžus veiklos gaires, siekiant sti-printi N ligoninės organizacijos kultūrą, formuojamas pozityvus slaugytojų požiūris. Veiklos gairėse turėtų būti apibrėžta organizacijos misija, strateginė kryptis, pristatyta ligoninės istorija ir atspindėti puoselėjamas vertybes.

Literatūra1. Boan DM. The Era of Culture in Quality Improvement. Del-

marva Foundation for Medical Care, Easton, Maryland, 2004. 2. Denison DR. Bringing organizational culture and leadership to

the bottom line, 2000. 3. Denison DR, Smerek RE,. Social Capital in organizations: un-

derstanding the link to firm performance, 2007.4. Fey CF., Denison DR. Organizational Culture and Effective-

ness: Can American Theory Be Applied in Russia? Organization Science. 2003; 14(6):686-706.

5. Glisson Ch, Green P. The Effects of Organizational Culture and Climate on the Access to Mental Health Care in Child Welfare and Juvenile Justice Systems. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 2006;33(4):433-448.

6. Jankauskienė D. Lietuvos sveikatos sistemos perspektyvos. V nacionalinė sveikatos politikos konferencija. Vilnius, 2006.

7. Janušonis V. Rizikos valdymas sveikatos priežiūros organiza-cijose. Klaipėda, 2005.

8. Jucevičienė P, Poškienė A, Kudirkaitė L, Damanskas N. Uni-versiteto kultūra ir jos tyrimas. Monografija. Kaunas: Technologija, 2000.

9. Kane-Urrabazo CH. Management‘s role in shaping organi-zational culture. Nursing Management, 2006;14(3):188-194.

10. Nadeau T. Organizational Culture in Nursing, 2001. 11. Scott T, Mannion R, Davies H, Marshall M. Implementing

culture change in health care: theory and practice. Quality in Health Care, 2003; 15(2):111-118.

12. Šimanskienė L. Vertybių įtaka organizacinės kultūros formavi-mui. Organizacijų vadyba: sisteminiai tyrimai, 2001; 18:113-123.

13. Šimanskienė L. Organizacinės kultūros formavimas. Klaipėda, 2002.

N HOSPITAL ORGANIZATION CULTURE ACCORDING NURSES VIEWPOINT

Loreta BukartienėSummaryKey words: organizational culture, healthcare, quality.Organizational culture in the health care field is associated with few

activity elements, which is making influence on quality. This is nursing, satisfaction of the work and safety of patient. It is evident, that the organi-zational culture of service provider is making influence to organization of health care characteristics.

This work tried to reveal typical culture peculiarity of hospital orga-nization, to find main factors, which determines or contains influence of hospital as culture of health organization.

Research instrumentations are based on Denison (2000) methodo-logy. Model basement of organization culture consists from four culture elements: involvement, consistency, adaptability and mission.

For data analysis statistical data analysis program SPSS 13.0 version was used. To define differences between some different groups was used Kruskal-Wallis test. Hypothesis about independence of two features was checked by using chi quadrat (χ²) canon. To compare variables was used percentage frequency 95% reliance intervals. Index differences counted statistical weighty, when p<0.05. To compare different rating was counted empirical averages and conventional declination.

Results. N hospital has average involvement degree (mean – 2.93), average worded consistency (mean – 2.78), adaptability (mean – 2.77), mission sense (mean – 2.77). Nurses with working experience till 1 year, the same as nurses with experience 20 and more years, had more worded opinion about organization culture. Nurses with working experience 2-5 years and nurses with experience 16-20 years organization culture value weakly. Sustaining research results, is given N hospital organization cul-ture development program.

Correspondence to: [email protected]

Gauta 2012-01-14

155

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Loreta Bukartienė, el. p. [email protected]

SLAUGA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI2012, Volume 22, Number 3, p. 155-158

Raktažodžiai: chirurginė slauga, priešoperacinis, poope-racinis laikotarpis, mokymas, dienos chirurgija.

SantraukaPaciento mokymas – neatsiejama slaugos dalis, kurios reikia daugeliui pacientų. Jis užima svarbią šiandieninės sveikatos priežiūros sistemos vietą. Pagrindinis vaidmuo, organizuojant sveikatos mo-kymą, skiriamas slaugytojai. Kad pacientas taptų nepriklausomu ir galėtų savimi pasirūpinti, reikia plėtoti pacientų mokymo sritį ir įvertinti jo poreikį.Didėjant sudėtingesnių operacijų skaičiui, didė-ja ir pacientų mokymo poreikis. Šiuo tyrimu siek-ta įvertinti stacionaro chirurgijos skyrių ir dienos chirurgijos pacientų mokymo poreikį ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, taip pat palyginti dienos chirurgijos ir stacionaro chirurgijos skyrių pacientų mokymo poreikį.Duomenų analizei panaudota statistinio duomenų analizės paketo SPSS 13.0 versija. Hipotezės apie dviejų požymių nepriklausomumą buvo tikrinamos naudojant chi kvadrato (χ²) kriterijų. Kintamųjų reikšmėms palyginti buvo naudojami procenti-nių dažnių 95% pasikliautinieji intervalai. Rodi-klių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Tyrimo metu nustatyta, kad chirurginiai pacientai priešoperaciniu laikotarpiu yra mokomi pratimų, kaip išvengti komplikacijų pooperaciniu laikotar-piu. Jiems yra teikiama informacija apie jų priežiū-rą ir slaugą. Tačiau paaiškėjo, kad dienos chirurgi-jos pacientai yra daugiau mokomi ir jiems suteikia-ma daugiau informacijos nei stacionaro chirurgijos skyriaus pacientams.

ĮVADASSveikatos mokymas – tai kryptinga, planinga ir siste-

minga ugdytojų ir ugdytinių sąveika, siekiant suteikti ži-nių, kaip stiprinti ar grąžinti sveikatą ir kaip apsisaugoti nuo ligų [5].

Pacientas turi teisę gauti išsamią ir adekvačią infor-maciją apie sveikatą ir jos išsaugojimą, apie gydymą, t. y.

CHIRURGINIŲ PACIENTŲ MOKYMO POREIKIO ĮVERTINIMAS

JOLANTA SONDAITĖ, LORETA BUKARTIENĖRespublikinė Kauno ligoninė

informaciją, kuri padėtų jiems tinkamai pasirinkti ir kuri leistų užtikrinti visų pacientų, nepriklausomai nuo išsila-vinimo, gyvenamosios vietos, kalbos, vienodą galimybę gauti sveikatos priežiūros paslaugas [8].

Naujausi sociologiniai tyrimai rodo, kad pacientų įtrau-kimas į sprendimus, susijusius su jų sveikatos problemų sprendimu, didina sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir skatina pacientų pasitikėjimą bei ugdo jų atsakomybę už savo pačių sveikatą [8].

Paciento mokymas – neatsiejama slaugos dalis, kurios reikia daugeliui pacientų ir užima svarbią šiandieninės sveikatos priežiūros sistemos vietą. Daugelis chirurginių pacientų prieš operaciją susiduria su naujais fiziologiniais bei psichologiniais pojūčiais. Chirurginiams ligoniams stresinis poveikis jų psichikai itin akivaizdus. Žymi dalis chirurginių ligonių jaučia baimę, nerimą, širdies darbo su-trikimus. Todėl būtina pacientą psichologiškai tinkamai pa-ruošti operacijai. Pagrindinis vaidmuo, organizuojant svei-katos mokymą, šiandien skiriamas slaugytojai. Kad pacien-tas taptų nepriklausomu ir galėtų savimi pasirūpinti, reikia plėtoti pacientų mokymo sritį ir įvertinti jo poreikį [4,9].

Darbo tikslas - įvertinti dienos chirurgijos skyriaus ir stacionaro chirurgijos skyriaus pacientų mokymo poreikį.

TYRIMO METODIKATyrimas buvo atliktas 2011 m. sausio – vasario mėne-

siais X ligoninėje dienos chirurgijos ir stacionaro chirurgi-jos skyriuose. Tyrimo imtį sudarė X ligoninės pacientai, kurie gydėsi dienos chirurgijos ir stacionaro chirurgijos skyriuose. Iš viso apklausta 60 respondentų.

Didesnioji dalis apklaustųjų (53 proc.) gydėsi dienos chirurgijos skyriuje ir 47 proc. stacionaro chirurgijos sky-riuje. Tyrime dalyvavusių respondentų amžiaus vidurkis 60 metų. Mūsų apklausoje dalyvavo 58% moterų ir 42% vyrų.

Kiekybiniam tyrimui taikytas 29 klausimų klausimy-nas, kuriame klausimai suskirstyti į tris blokus: 1) ins-trukcija, 2) diagnostinių kintamųjų blokas (23 uždaro tipo klausimai), 3) demografinių klausimų blokas (6 uždaro tipo klausimai)

REZULTATAIVertinant informacijos apie priežiūrą ir slaugą pakanka-

156

mumą, daugiau nei aštuoni dešimtadaliai dienos chirurgijos skyriaus ir apie septynis dešimtadalius stacionaro chirurgi-jos skyriaus respondentų teigia visiškai sutinkantys, kad in-formacijos pakako (1 pav.). Lyginant atsakymų pasiskirsty-mą tarp stacionaro chirurgijos ir dienos chirurgijos skyrių, galime pastebėti kiek didesnį visiško pritarimo pasirinkimą dienos chirurgijos skyriuje, tačiau šis skirtumas nėra statis-tiškai patikimas (p>0,05).

Rašytinės informacijos apie sveikatos priežiūrą ir pro-cedūras pakankamumas įvertintas skirtingai, lyginant die-nos chirurgijos ir stacionaro chirurgijos skyrių (2 pav.). Gautas skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p<0,05).

Jei daugiau nei aštuoni dešimtadaliai dienos chirurgijos skyriaus respondentų visiškai sutinka, kad rašytinės infor-macijos pakanka, tai tik pusė stacionaro skyriuje gulėjusių respondentų šiam teiginiui visiškai pritaria. Pagal atsa-kymų pasiskirstymus, galime daryti prielaidą, kad dienos chirurgijos skyriuje pacientai yra labiau informuojami ra-šytine forma nei stacionaro skyriuje. Nors statistinio ryšio koeficientas yra silpnas, tačiau jis parodo patikimą teiginių pasiskirstymą.

Kiek kitokie atsakymų pasiskirstymai vertinant konsul-tavimo apie pooperacinę priežiūrą ir procedūras (3 pav.).

Lyginant atsakymų pasiskirstymus dienos chirurgijos ir

1 pav. Informacijos apie priežiūrą ir slaugą pakankamumas, proc.

2 pav. Rašytinės informacijos apie sveikatos priežiūrą ir procedūras pakankamumas, proc. p<0,05

3 pav. Konsultavimo apie pooperacinę priežiūrą ir procedūras pakans-kamumas, proc., p<0,05

4 pav. Informacijos kaip stebėti savo savijautą ir galimus simptomus po operacijos pakankamumas, proc.

5 pav. Praktinės pagalbos kaip rūpintis savimi vertinimas, proc., p<0,05

6 pav. Mokymo kaip teisingai kosėti vertinimas, proc. p<0,05

157

stacionaro skyriuose, gautas statistiškai reikšmingas skirtu-mas (p<0,05). Su pateiktu teiginiu visiškai sutinka daugiau nei aštuoni dešimtadaliai dienos chirurgijos skyriaus res-pondentų ir daugiau nei pusė stacionaro skyriaus respon-dentų. Galime daryti prielaidą, kad dienos chirurgijos sky-riuje konsultacijos apie pooperacinę priežiūrą ir procedūras yra kokybiškesnės nei stacionaro skyriuje.

Pacientų savijauta po operacijos yra kiekvieno indivi-duali, ir kiekvienas po operacijos jaučia skirtingus simpto-mus. Bet, remiantis mokslo literatūra [1], galima teigti, kad dažniausiai pasitaikantys simptomai yra skausmas operuo-toje kūno vietoje, pykinimas. Todėl buvo aktualu sužinoti, ar pacientai gauna pakankamai informacijos, kaip stebėti savo savijautą ir galimus simptomus po operacijos.

Vertinant informuotumą apie savijautos stebėjimą ir galimus simptomus po operacijos, stebimas panašus atsa-kymų tarp dienos chirurgijos ir stacionaro skyriaus pasis-kirstymas. Per septyni dešimtadaliai respondentų visiškai pritaria teiginiui, kad informacijos visiškai pakako (4 pav.).

Apibendrinant respondentų atsakymus į teiginį apie praktinę pagalbą kaip rūpintis savimi, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05) tarp dienos chirurgijos ir stacionaro skyriaus respondentų atsakymų (5 pav.). Jei die-nos chirurgijos skyriaus pacientų atsakymai yra pasiskirstę teigiamoje atsakymų skalėje daugiau nei septyniais dešim-tadaliais, tai stacionaro skyriaus atsakymuose atsiranda ir neigiamų pasirinkimų: pusė respondentų visiškai sutinka, 4 proc. – nesutinka su teiginiu.

Tačiau vertindami teiginį: „Buvau mokomas, kaip tei-singai kosėti, siekiant išvengti skausmo“, atsakymų pa-sirinkimas buvo gautas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05) tarp dienos chirurgijos ir stacionaro chirurgijos skyrių respondentų atsakymų (6 pav.). Nors neigiamų atsa-kymų nebuvo, tačiau su pateiktu teiginiu dienos chirurgijos skyriuje visiškai sutinka daugiau nei aštuoni dešimtadaliai, o stacionaro chirurgijos skyriuje - truputį daugiau nei pusė respondentų.

Analogiška situacija stebima nagrinėjant respondentų

atsakymus į teiginį: „Buvau mokomas, kaip keisti padėtį lovoje, siekiant išvengti skausmo“. Daugiau kaip aštuoni dešimtadaliai tiek dienos chirurgijos, tiek stacionaro chi-rurgijos skyriaus respondentų visiškai sutinka, kad buvo mokomi apie padėties keitimą (7 pav.). Toks atsakymų pa-sirinkimas leidžia daryti prielaidas, kad abiejų skyrių paci-entai informacijos kokybę vertina labai gerai.

Tai, kad slaugytojos kompetentingai atsako į visus rū-pimus pacientui klausimus, visiškai pritaria devyni dešim-tadaliai dienos chirurgijos skyriaus respondentų ir daugiau nei septyni dešimtadaliai stacionaro chirurgijos skyriaus respondentų (8 pav.). Tačiau tenka apgailestauti, kad vis tik keturi procentai apklaustųjų negavo atsakymų į jiems rūpimus klausimus.

REZULTATŲ APTARIMASTyrimo pagrindu buvo priimtas chirurginių pacientų

mokymo poreikio įvertinimas, kuris buvo naudojamas analizuojant šį poreikį X ligoninės dienos chirurgijos ir stacionaro chirurgijos skyriuose. Chirurginių pacientų mokymo problemos vis daugiau nagrinėjamos ir mok-slo literatūroje. Pirmiausia, šis darbas įnešė kuklų indėlį į tebesitęsiančią diskusiją apie chirurginių pacientų mokyi-mo poreikį ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Tyrimas įrodo faktą, kad chirurginių pacientų mokymas padeda sveikti ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Taip pat šis tyrimas gali tapti stacionaro chirurgijos ir dienos chirurgi-jos skyrių pacientų mokymo efektyvumo pagrindu. Tyrimo eigoje buvo išaiškinta, kad rašytine forma dienos chirurgie-jos skyriuje ligoniai yra labiau informuojami nei staciona-ro chirurgijos skyriuje. Svarbu, kaip pacientai vadovaujasi mokymo rekomendacijomis. Jei pacientai rekomendacijų nepriima arba jų nesupranta, gydymas ir slauga bus mažiau efektyvūs [2,3]. Tyrimu įrodyta, kad respondentams pakan-ka informacijos apie savo savijautos stebėjimą ir galimus simptomus po operacijos. Informacijos, susijusios su opm-eracijos eiga, suteikimas kartu su specialiais fiziniais prati-

7 pav. Mokymo kaip keisti padėtį lovoje vertinimas, proc. 8 pav. Slaugytojų atsakymų į klausimus vertinimas, proc.

158

mais gerina pooperacinę eigą [7]. Rezultatai parodė, kad su specialiais fiziniais pratimais dienos chirurgijos skyriuje visiškai sutinka daugiau nei aštuoni dešimtadaliai, o sta-cionaro chirurgijos skyriuje truputį daugiau nei pusė res-pondentų. Galbūt tai turi įtakos, kad tyrime dalyvavę paci-entai iš stacionaro chirurgijos skyriaus buvo atvežti skubiai operacijai, todėl priešoperaciniu laikotarpiu nebuvo suteik-ta pakankamai informacijos apie fizinius pratimus.

Gydymo laikas chirurginiuose skyriuose gerokai su-trumpėja didinant ligonio aktyvumą, skatinant anksti pradėti vaikščioti, įdiegiant savirūpą. O tai savo ruožtu skatina jėgų atgavimą, įgalina greičiau grįžti į namus. Kadangi organiz-mo atstatomieji procesai dar tęsiasi ir ligoniui esant namuo-se, jis ir jo artimieji informuojami, kaip reikia elgtis [6,7].

Kadangi dienos chirurgijos skyriuje medicinos paslau-gos suteikiamos per 24 valandas, neatitraukiant paciento nuo įprastos jam socialinės aplinkos, todėl šiame skyriu-je praktinė pagalba, kaip rūpintis savimi, yra geresnė nei stacionaro chirurgijos skyriuje. Taip pat konsultacijos apie pooperacinę priežiūrą ir procedūras yra kokybiškesnės nei stacionaro chirurgijos skyriuje.

IŠVADOS1. Stacionaro chirurgijos skyriaus pacientai yra pa-

tenkinti jiems suteiktu mokymu ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Pacientų manymu, daugiau dėmesio reikėtų skirti pacientų informavimui apie įmanomas komplikaci-jas, žaizdų priežiūrą.

2. Dienos chirurgijos skyriaus pacientų informuotu-mas apie savipriežiūrą ir slaugą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu vertinamas labai gerai. Pacientai skyrė aukštes-nius vertinimus informacijos suteikimo kokybei pooperaci-niu laikotarpiu.

3. Tiek dienos chirurgijos skyriaus, tiek stacionaro chirurgijos skyriaus pacientų informuotumas apie priežiūrą ir slaugą, konsultavimą apie pooperacinę priežiūrą ir pro-cedūras pakankamas, bet jų požiūriai išsiskyrė dėl rašytinių instrukcijų savipriežiūrai bei mokymo pratimų. Dienos chi-rurgijos skyriaus pacientai įvertino šiuos teiginius geriau nei stacionaro chirurgijos skyriaus pacientai.

Literatūra1. Dailydėnas D. Chirurginių ligonių slauga. Panevėžys, 2001.2. Fredericks S, Genuge S, Sidani S, Wan T. Postoperative patient

education: A systematic review. Clin Nurs Res, 2010; 19(2).

3. Kriukelytė D., Tamošiūnienė R. Slaugytojų požiūris į pacientų ap-mokymą. Sveikatos mokslai 2002; 4.

4. Marcum J, Ridenour M, Shaff G, Hammons M, Taylor M. A. Study of Professionl Nurses Perceptions of patients education. J Contin Educ Nurs. 2002; 33.

5. Mikutavičienė I. Ugdymo mokslo pasiekimai modernioje slaugos praktikoje. Kaunas, 2008.

6. Piščalkienė V. Chirurginė slauga : mokomoji knyga. Kaunas, 2008.7. Piščalkienė V. Slauga perioperaciniu laikotarpiu. Kaunas, 2000.8. Zagurskienė D., Misevičienė I. Pacientų ir slaugytojų nuomonės

apie sveikatos mokymą ir slaugytojų dalyvavimą šiame procese palygini-mas. Slaugos mokslas ir praktika, 2008; 44(11).

9. Zieren J, Menekos C, Muller JM. Does an informative video before inguinal hernia surgical repair influence postoperative quality of life? Re-sults of a prospective randomized study. Qual life res, 2007; 16.

ASSESSMENT OF TEACHING NEED FOR SURGICAL PATIENTSJolanta Sondaitė, Loreta BukartienėSummaryKey words: surgical nursing, preoperative, postoperative period,

education, day of surgery.Patient teaching is concurrent of nursing, which is important for

many patients and takes important place in today’s health care system. The main role for organize health teaching is attached to nurse. As the pa-tient may become independent and could take care for himself, it is needed to develop patent’s teaching area and to value his demand.

Rising advanced number of operation, the demand of teaching pa-tients is growing too. This research tried to value static surgical and day surgical patient’s teaching demand in early post-operative period, also to compare with day surgical and static surgical patient’s teaching demand.

For data analysis statistical data analysis program SPSS 13.0 version was used. Hypothesis about independence of two features was checked by using chi quadrat (χ²) canon. To compare variables was used percentage frequency 95% reliance intervals. Index differences counted statistical weighty, when p<0.05.

The results of research showed that inpatient surgical patients in period before operation are taught of exercises which help to escape of complications in period of post-operation. Patients get information about their care and nursing. From the survey results we can see that day sur-gery patients are more taught and they are given more information than inpatient surgical patients.


Gauta 2012-01-16

159

Raktažodžiai: paliatyvioji pagalba, dvasingumas, sveika-tos problemos.

Santrauka Paliatyviųjų pacientų dvasingumo problemos vis la-biau pripažįstamos kaip būtinas mokslinių tyrinėji-mų objektas. Gilus religinis tikėjimas sumažina dva-sinę įtampą ir sergančiojo nerimą ne tik diagnosti-nių procedūrų bei gydymo metu, bet ir paskutinėse ligos stadijose. Religija tampa dvasinės stiprybės pamatu, dvasingumas gali būti traktuojamas kaip gebėjimas ieškoti gyvenimo tikslo ir prasmės, kaip gebėjimas tikėti, mylėti ir atleisti, peržengti jutimi-nę patirtį. Tyrimo tikslas- nustatyti onkologinėmis ligomis ir lėtiniu širdies nepakankamumu IV st. sergančių paliatyviųjų pacientų dvasinės sveikatos problemas. Tyrimas buvo vykdomas 2010 metų ba-landžio 1 d. - 2011 metų balandžio 30 d. Tyrimas vyko 5 palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse. Rezultatai parodė, kad paliatyvūs sergantys LŠN IV st. pacientai meldžiantis jaučia gilią vidinę ramybę ir harmoniją, jaučia Dievo buvimą, randa jėgų ti-kėjime ir religijoje, jaučia Dievo pagalbą kasdieni-niuose darbuose. Paliatyvūs onkologiniai pacientai jaučiasi nusivylę Dievu, emocinis ryšys su Dievu yra nestabilus, jaučiasi sunerimę, mano, kad Die-vas neatsako į jų maldavimus, jaučia, kad Dievas nesaugo jų, linkę jaustis beverčiais.

ĮVADASRemiantis slaugos literatūros šaltinių apžvalga, dvasin-

gumui paliatyviojoje priežiūroje pradedama skirti daugiau dėmesio. Pastebėta, kad dvasingumas neturi vienareikšmio apibrėžimo. Tačiau beveik visi rasti apibūdinimai siejami su teologine šio fenomeno samprata, su dieviškumo pradu. Teologijos mokslas turi savo išskirtinę poziciją, aiškinant dvasingumo sampratą [1].

Dvasingumo apibrėžimo turinys labai priklauso nuo to,

PALIATYVIŲJŲ PACIENTŲ, SERGANČIŲ ONKOLOGINĖMIS LIGOMIS IR

LĖTINIU ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU, DVASINĖS SVEIKATOS PROBLEMOS

ŽANETA VALIULIENĖ, ARVYDAS ŠEŠKEVIČIUSLietuvos sveikatos mokslų universiteto Slaugos ir rūpybos katedra

kas vartoja šį terminą. The Concise Oxford English Dictio-nary (1982) rašoma, kad dvasingumas yra labiau susijęs su mintimi ir dvasia, o ne su materija ar medžiaga. Jis yra suteiktas ar kylantis iš Dievo, šventumo, dangiškos prigim-ties, yra įkvėptas ir susijęs su šventais bei religiniais daly-kais [2].

Žodis „dvasia“ (hebr. ruach., lot. spiritus) savo ruožtu siejasi su žodžiu kvėpuoti („dvėsuoti“) ( lotynų kalboje tai dar pastebimiau: spirale-spiritus-spiritualitas). Kol žmogus kvėpuoja - gyvena. Todėl dvasia suprantama kaip gyvybės pagrindas. Dvasingumas būtų tikėjimo gyvenimas, visa tai, kas jį palaiko ir ugdo.

Žodis „spiritualitas“ atsirado tik V amžiuje. Jis pirmą kartą pavartotas Pelagijaus tekste “ Age ut in spiritualitate proficias“ („Elkis taip, kad pažengtum dvasingumu“). Pa-našiai jis naudojamas iki pat XII a., kuomet dvasingumas vis labiau imamas priešpastatyti medžiagiškumui. Taip pa-mažu dvasingumas pradėjo reikšti kūno ir materijos atmeti-mą. Remiantis platonizuojančia antropologija, „dvasia“ yra tai, kas priešinga kūnui, materijai: „ tai gyvybinis žmogaus principas, jo protingumas, nemirtinga siela“[3].

Plačiausia prasme, dvasingumas siejasi su bet kokiomis religinėmis ir moralinėmis vertybėmis, kurios konkrečiai pasireiškia kaip gyvenimo nuostata arba ar tam tikras nu-sistatymas, duodantis pagrindo veiksmams. Šia prasme dvasingumas neapribojamas kuria nors viena religija. Jis taikomas kiekvienam žmogui, kuris tiki Dievu ar trans-cendencija ir gyvenimą formuoja pagal savo religinius įsitikinimus. Galima teigti, kad dvasingumas yra ypatinga gyvybiška vertybių sintezė, formuojama pagal skirtingus požiūrio ar išryškinimo taškus. Vienas šiuolaikinės visuo-menės religinio gyvenimo bruožų yra tai, kad individai vis dažniau religingumą mano esant asmeniniu reikalu.

Dvasingumą galima apibūdinti daugeliu labai įvairių žodžių ir terminų. Vieni apibrėžimai griežtai atskiria dva-sinį ir fizinį pobūdį ir akcentuoja, kad dvasinė patirtis yra „nežemiška“, susijusi su kitu pasauliu. Tai tiesiogiai ar ne-tiesiogiai verčia manyti, jog dvasingumas daugeliu atvejų

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Žaneta Valiulienė, el. p. [email protected]

SLAUGA


160

paneigia, o ne patvirtina mūsų fizinę būtį. Kiti apibrėži-mai yra dialoginiai. Jie teigia, kad dvasingi yra ne tik tie žmonės, kurie beveik aklai paklūsta tik tam tikros religijos doktrinoms. Yra ir funkcionalus apibūdinimas, kai dvasin-gumas įvardijamas tam tikra pozicija ar požiūriu, kuris ne-priklauso nuo tikrųjų žmogaus įsitikinimų turinio ar bendro gyvenimo įvykių vertinimo [4].

Pasaulietinis dvasingumas - tam tikras požiūris į gyve-nimą. Jis parodo, kad žmogus vertina gyvenimo įvykius ir kitus žmones, kaip jis į juos reaguoja. Tai ir suteikia gyvenimui tikrąją prasmę, yra gyvenimo tikslas. Tokį dva-singumą daugelis žmonių turi ir juo vadovaujasi, nors to sąmoningai galbūt net nesuvokia. Viską, ką jiems reiškia gyvenimas, kuo jie patys turėtų būti, lemia tam tikrų iš-ankstinių nuostatų rinkinys. Tokiems žmonėms dvasingu-mas arba požiūris į gyvenimą ir sudaro pagrindą, į kurį remiasi jų vertinimas, vertybės bei veiksmai. Visa tai nėra išreikšta formalių įsitikinimų sistema. Kiti žmonės vado-vaujasi formaliais struktūriniais įsitikinimais: jie gali būti religiniai, psichologiniai ar politiniai. Tikrasis šių žmonių dvasingumas ne visada atitinka tas taisykles, kuriomis jie vadovaujasi savo gyvenime, todėl ir jų elgesys gali neati-tikti deklaruojamų įsitikinimų [4].

D.M. Callaghan (2006) nurodė, kad dvasinio augimo rezultatas - teigiama savarankiška koncepcija tarp vyresnio amžiaus suaugusiųjų ir didesnė atsakomybė už savirūpini-mąsi. Be to, D.M. Callaghan nurodė dvasinio vertinimo ir palaikymo reikalingumą kaip svarbius slaugoje [5].

Kliūtimis slaugytojams įgyvendinant dvasinę pagalbą tampa įvairūs dvasiniai tikėjimai ir nepakankamos žinios dvasinei priežiūrai [5]. Svarbu teikti dvasingumo išsilavi-nimą ir gauti patirties, dalyvaujant mokymo programose, kad padidintų dvasinę kompetenciją paliatyviojoje pagal-boje. Šių studijų rezultatų pagrindu pasiūlymai būsimam tyrinėjimui gali būti: ištirti netikinčių pacientų dvasingumą (pasaulietinį) ir dvasinį rūpinimąsi.

K. A. Bourell ir F. W. Bozett (1990) tyrimo metu taip pat buvo padaryta išvada, jog pakankamai laiko skyrus paciento dvasiniams poreikiams, juos analizuojant labai atsargiai, svarbus vertinimo, planavimo ir priežiūros proce-sas, todėl gerėja ir visos slaugos veiksmingumas [6].

Religinis dvasingumas yra tarsi organizacinis žmogaus gyvenimo branduolys ar centras. Jis sujungia ir padeda api-bendrinti daugelį skirtingų gyvenimo elementų ir patyrimų, suteikia jiems prasmę ir tikslą, padeda žmonėms įveikti sunkumus ir, pasinaudojant kūrybinėmis galiomis, judėti į priekį. Šis dvasingumas gali būti atvirai reiškiamas kal-bomis apie savo asmeninį tikėjimą į Dievą. Netiesiogiai jį atskleidžia pasakojimai ir istorijos, kuriomis bandoma api-bendrinti savo išgyvenimus ir rasti priimtiną jų paaiškini-

mą. Neretai žmonės net nežino apie pasakojimus, įsitikini-mus ar ryšius su svarbiais jiems žmonėmis, kurie veikia jų gebėjimą panaudoti savo patirtį. Kartais pacientai tiesiogiai neišreiškia savo tikėjimo į Dievą. Apie jų dvasingumą ten-ka spręsti tik iš jų požiūrio į įvairius gyvenimiškus dalykus ir jų elgesio modelio [4].

Tyrimo tikslas - nustatyti onkologinėmis ligomis ir lė-tiniu širdies nepakankamumu IV st. sergančių paliatyviųjų pacientų dvasinės sveikatos problemas.

TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKALietuvoje 57 asmens sveikatos įstaigos (stacionarai,

sveikatos centrai, šeimos klinikos) turi SAM licencijas teikti paliatyviąją pagalbą. Iš jų 32 yra sudarę su teritori-nėmis ligonių kasomis sutartis gauti paliatyviosioms pas-laugoms finansavimą. Tik 8 ligoninėms skirta 5 – 14 lovų. Šiose ligoninėse užtikrintas specialistų komandinis darbas. Kituose stacionaruose skirta tik po 1 – 1,5 ar 2 – 3 lovos. Kai yra tiek mažai lovų, negalima užtikrinti specialistų komandinio darbo. Nėra galimybės įdarbinti socialinių darbuotojų, psichologų, kineziterapeutų ar ergoterapeutų. Paliatyviąją pagalbą teikia dalinai. Todėl mes pasirinkome 5 stacionarus, kuriuose yra užtikrintas komandinis darbas. Jose yra 5 ir daugiau lovų.

Įstaigų pasirinkimo tyrimui kriterijai:1) Įstaiga veikia kaip atskiras juridinis vienetas; 2) Įstaiga turi 5 ir daugiau paliatyviosios pagalbos

lovų ir yra užtikrintas komandinis darbas;3) Įstaigos sudariusios sutartis su Teritorinėmis li-

gonių kasomis ir gauna finansavimą, numatytą pagal LR SAM 2008-05-16 d. Nr. V-470 įsakymą [7];

4) Įstaigos vadovaujasi LR SAM įsakymu 2007.01.11 Nr. V-14 „ Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“ [ 8 ].

Tyrimas buvo vykdomas 2010 metų balandžio 1 d. - 2011 metų balandžio mėnesio 30 d. Prieš atliekant tyrimą buvo kreiptasi į Lietuvos bioetikos komitetą dėl leidimo tyrimui atlikti gavimo. Tyrimui atlikti 2010-03-04 išduotas Vilniaus regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas.

Penkiose paliatyvios pagalbos ligoninėse 2010 – 2011 metais paliatyvios pagalbos paslaugos suteiktos 958 paci-entams. Nustatyta, kad imtį turėtų sudaryti 300 atsitiktinai (kas trečias pacientas) atrinktų paliatyviųjų onkologinių ir lėtiniu IV stadijos širdies nepakankamumu sergančių pa-cientų. Tyrimo imtis buvo skaičiuojama remiantis Taro Y. „Elementary Sampling Theory“ lentelėmis [9]. Pagal Taro Y. lenteles tyrimo imtis buvo sudaryta remiantis 95 proc. pasikliovimo lygmeniu ir 5 proc. paklaidos tikimybe (p). Tokia paklaidos tikimybė pasirinkta remiantis realiu imties

161

tūrio poreikiu ir finansinėmis galimybėmis tyrimui įvykdy-ti [ 9,10].

Taip pat imties dydį patikslinome pagal formulę. Imtį turėtų sudaryti taip pat 300 respondentų.

z² x s²n = --------- ∆²n- atvejų skaičius atrankinėje grupėjez – patikimumo koeficientas pvz., 95%s - imties vidutinis kvadratinis nuokrypis.∆ - leistinas netikslumas, t.y. skirtumas tarp atrankinės

grupės ir pagrindinės visumos vidurkio.

Tyrimo populiacija: · 150 sergančių onkologinėmis ligomis paliatyviųjų

pacientų, kurių Karnovskio indeksas mažesnis kaip 50% (TLK – 10 , kodas C00 – C97).

· 150 sergančių lėtiniu IV stadijos širdies nepakan-kamumu paliatyviųjų pacientų, kurių Bartelio indeksas ne didesnis kaip 40 balų (TLK – 10, kodas I.50).

Buvo atliekamas vienmomentinis tyrimas. Visa apklau-sos tvarka buvo suderinta su ligoninės administracija. Gau-tas ligoninių vadovų leidimas vykdyti tyrimą. Apklausos dieną buvo išdalintos anketos paliatyviemsiems pacien-tams. Laikantis socialoginių tyrimų profesinės etikos prin-cipų, pacientai buvo supažindinti su tyrimo tikslais, gali-mybe laisvai rinktis pildyti anketą, ar ne. Pabrėžtas tyrimo anonimiškumas ir tai, kad duomenys bus naudojami tik apibendrintuose rezultatuose. Pacientams buvo išdalintos anketos ir laukiama, kol jas užpildys. Užpildytas anketas pasiimdavo pati tyrėja. Išdalinta 320 anoniminių anketų, jas užpildė ir grąžino 320 respodentų (atsako dažnis 100

proc.). Tačiau penki pacientai grąžino neužpildytas. Per-žiūrėjus anketas 15 anketų nepilnai buvo užpildytos. Tin-kamos analizei yra 300 anoniminių anketų. Surinkti duo-menys buvo sukaupti duomenų bazėse. Statistinė analizė atlikta programos „ SPSS v. 13.0“ paketu.

TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMASIš tyrimo apklausoje dalyvavusių onkologinių ligonių

(N=150) buvo 44,7 proc. vyrų ir 55,3 proc. moterų. Res-pondentų amžius nuo 33 iki 86 metų. Amžiaus vidurkis vyrų – 68,1 (±11,3), moterų – 71,7 (±9,5) metų. Daugiau-sia (40,3 proc.) vyrų buvo 65-74 amžiaus grupėje, moterų daugiausia (47,0 proc.) buvo taip pat 65-74 amžiaus grupė-je. Respondentų skirtumo pagal lytį nebuvo.

Tyrimas parodė, kad lėtiniu ŠN IV st. sergantys pacien-tai labiau laiko save religingu žmogumi, nei onkologiniai pacientai, skirtumai tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=8,719, lls=3, p<0,033) (1 pav.).

Priklausomai nuo asmens įsitikinimų, dvasingumą gali-ma suprasti labai įvairiai. Dalis žmonių jį prilygina religi-nėms vertybėms, kiti dvasingumą supranta kaip asmeninės prasmės paieškas, ieškant gyvenimo tikslo ir siekiant su-prasti, koks vaidmuo šiose paieškose tenka kančiai. Tačiau tai nereiškia, kad tie pacientai, kuriems labiau reikia for-malios religinės pagalbos, nenori aptarti platesnių gyveni-mo prasmės klausimų. Bet gali būti ir atvirkščiai: tokiose situacijose daugelis žmonių, kurie šiaip savęs nelaikytų religingais, nori sugrįžti prie tikėjimo, su kuriuo užaugo, tikėdamiesi jame atrasti viltį ir paguodą. Tai galioja ne tik pacientui, bet ir jo šeimos nariams bei kitiems lankytojams. Kita vertus, pacientas gali nepasakyti nieko panašaus, bet tiesiog norėti, kad kas nors būtų šalia, kai jį užklups viena-tvė ir kančia. Rūpindamiesi siela, turime atsižvelgti į visus šiuos klausimus. Taigi sveikatos priežiūros specialistas la-bai daug gali padaryti kiekvienam pacientui: nuo karštai tikinčiųjų iki ieškančiųjų prasmės ar visai nesidominčių religija. Sprendžiant dvasinius klausimus, jie padeda mirš-tančiajam ir šias minutes paverčia neįkainojamomis.

Gauti rezultatai rodo, kad katalikai yra 82 proc. ser-gančių lėtiniu širdies nepakankamumu IV st. ir 63,3 proc. onkologinių pacientų (2 pav.). Protestantų 6,7 proc. onko-loginių pacientų ir 2,7 proc. sergančių lėtiniu širdies nepa-kankamumu. Ortodoksai 23,3 proc. onkologinių pacientų ir 14 proc. sergančių IV st. lėtiniu širdies nepakankamumu.

Tyrimas parodė, kad 56,7 proc. sergančių IV st. lėtiniu širdies nepakankamu pacientų meldžiantis jaučia gilią vi-dinę ramybę ir harmoniją daug kartų dienoje. Lyginant su onkologiniais pacientais, skirtumai tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=82,092, lls=4, p<0,000). 56,0 proc. sergančiųjų IV st. lėtiniu širdies nepakankamu išgyvena

4,7

15,3

25,3

54,7

0

21,3 22,7

56

0

10

20

30

40

50

60

Visai ne Abejoju Esu �kin�s, betneprak�kuojan�s

Esu �kin�s irprak�kuojan�s

Onkologiniai pacientai

LŠN IV st. pacientai

6,7 2,7

63,3

82

23,314

3,3 1,3 3,3 00

20

40

60

80

100

Protestantų Katalikų Ortodoksų Hebrajų Kita

Onkologiniaipacientai

LŠN pacientai

1 pav. Tiriamųjų respondentų atsakymų į klausimą: „Ar Jūs laikote save religingu žmogumi?“ pasiskirstymas (proc.)

2 pav. Tiriamųjų respondentų atsakymų į klausimą: „Jeigu Jūs save laikote religingu asmeniu, tai kokią religiją išpažįstate ar jaučiate pa-lankumą?“ pasiskirstymas (proc.)

162

Dievo ryšį per visą gyvenimą, išgyvena daug kartų die-noje, nei onkologiniai pacientai, skirtumai tarp grupių sta-tistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=67,380, lls=3, p<0,000). 50,7 proc. sergančių IV st. lėtiniu širdies nepakankamu pa-cientų randa jėgų savo tikėjime ir religijoje daug kartų die-noje nei onkologiniai pacientai, skirtumai tarp grupių sta-tistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=59,229, lls=4, p<0,000). 51,3 proc. sergančių IV st. lėtiniu širdies nepakankamu pa-cientų randa palaimą savo religijoje ir dvasingume lygi-nant su onkologiniais pacientais, skirtumai tarp grupių sta-tistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=61,111, lls=4, p<0,000). 50,0 proc. sergančių IV st. lėtiniu širdies nepakankamu pacientų daugiau jaučia Dievo buvimą nei onkologiniai pacientai, skirtumai tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=57,433, lls=4, p<0,000). 52,7 proc. sergančių IV st. lėtiniu širdies nepakankamu pacientų prašo Dievo pagalbos kasdieniniuose darbuose (1 lentelė) lyginant su onkologiniais pacientais, skirtumai tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=64,447, lls=4, p<0,000).

Tyrimas parodė, kad 48,0 proc. sergančių IV st. lėtiniu širdies nepakankamu pacientų jaučia Dievo meilę sau daug kartų dienoje nei onkologiniai pacientai, skirtumai tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=55,374, lls=4, p<0,000). 53,3 proc. sergančių IV st. lėtiniu širdies nepa-kankamu pacientų jaučia Dievo meilę per kitus žmones lyginant su onkologiniais pacientais, skirtumai tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi ( 3 pav.).

Nėra paprasto būdo išreikšti jausmą, kad žmogus yra daugiau nei vien tik tai, kas matyti. Daugelis religijų ir ti-kėjimo sistemų žmogų vertina kaip turintį materialinę ir dvasinę dimensijas. Abi jos viename žmoguje persipynu-sios taip, kad jų tiesiog negalima atskirti. Net jei apie tai sudėtinga kalbėti arba atrodo, kad neišvengiame religinio

atspalvio, vis tiek galime atrasti vietą ir žodžius, kurie at-spindės mūsų dvasią. Norėdami atskleisti, kaip pacientas vertina savo dvasinį santykį su Dievu, tyrimas parodė, kad 31,3 proc. segan-čių IV st. lėtiniu širdies nepakankamu pacientų daug kartų per dieną prašo Dievo malonės malda, lyginant su sergan-čiais onkologiniais pacientais, statistika reikšmingai sky-rėsi (x2=28,510, lls=4, p<0,000). 28,7 proc. onkologinių pacientų daug kartų per dieną jaučiasi nusivylę Dievu nei sergantys IV st. lėtiniu širdies nepakankamu pacientai, sta-tistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=16,425, lls=4, p<0,002). 50 proc. lėtiniu IV st. širdies nepakankamu sergančių paci-entų daugiau nurodė, kad turi prasmę gyventi, kai Dievas veikia jų gyvenimą, lyginant su sergančiais onkologiniais pacientais statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=16,224, lls=3, p<0,001). 48,0 proc. lėtiniu širdies nepakankamu-mu IV st. sergančių pacientų tikrai jaučia Dievo buvimą nei sergantys onkologiniai pacientai, statistiškai reikšmin-gai skyrėsi (x2=16,741, lls=4, p<0,002). 50,0 proc. lėtiniu širdies nepakankamumu IV st. sergančių pacientų Dievo įsakymų laikymasis yra jų esminė gyvenimo dalis, lygi-nant su sergančiais onkologiniais pacientais, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=17,863, lls=3, p<0,000). 50 proc. lėtiniu IV st. širdies nepakankamumu sergančių pacientų yra visados puikios nuotaikos, kai jie eina į bažnyčią nei sergantys onkologiniai pacientai, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=19,376, lls=3, p<0,000). 28,7 proc. onkologi-nių pacientų mano, kad emocinis ryšys su Dievu yra ne-stabilus nei sergantys IV st. lėtiniu širdies nepakankamu-mu pacientai, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=16,877, lls=4, p<0,002). 50,7 proc. lėtiniu širdies nepakankamumu IV st. sergančių pacientų visada nusiteikę melstis, lyginant su sergančiais onkologiniais pacientais, statistiškai reikš-mingai skyrėsi (x2=18,831, lls=3, p<0,000). 28,7 proc. onkologinių pacientų mano, kad Dievas baudžia nei IV st. sergantys lėtiniu širdies nepakankamumu pacientai, sta-tistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=16,533, lls=4, p<0,002). 48 proc. lėtiniu širdies nepakankamumu IV st. sergančių pacientų kartais jaučia pyktį Dievui (4 pav.), lyginant su

Niekada Kartais Keletą dienų Kasdien Daug kartų per dieną


3,3% 1,3% 22,0% 62,0% 11,3%


0 % 0% 8,0% 39,3% 52,7%

x2 , lls, p x2=64,447, lls=4, p<0,000

1 lentelė. Tiriamųjų respondentų atsakymų į klausimą: „Prašau Diee-vo pagalbos kasdieniniuose darbuose“ (proc.)

3,3 0 1,3 0

22

8

62

38,7

11,3

53,3

010203040506070

Niekada Kartais Keletą dienų Kasdien Daug kartųper dieną


LŠN IV st. pacientai3,3 0 1,3 0

22

8

62

38,7

11,3

53,3

010203040506070

Niekada Kartais Keletą dienų Kasdien Daug kartųper dieną



3 pav. Tiriamųjų respondentų atsakymų į klausimą: „Ar Jūs jaučiate Dievo meilę per kitus žmones?“ pasiskirstymas (proc.)(x2=65,830,lls=4,p<0,000).

4 pav. Tiriamųjų respondentų atsakymų į teiginį: „Aš jaučiuosi piktas dėl Dievo“ pasiskirstymas“ (proc.)

2,7 0 0,3 0

15,3

28

42

24

39,3

48

0

10

20

30

40

50

Niekada Kartais Keletądienų

Kasdien Daug kartųper dieną


LŠN IV st. pacientai 2,7 0 0,3 0

15,3

28

42

24

39,3

48

0

10

20

30

40

50

Niekada Kartais Keletądienų

Kasdien Daug kartųper dieną



163

sergančiais onkologiniais pacientais, statistiškai reikšmin-gai skyrėsi (x2=19,208, lls=4, p<0,001).

Gauti rezultatai rodo, kad 48 proc. sergančių IV st. lė-tiniu širdies nepakankamumu pacientų tapo labiau religin-gais ligos metu nei sergantys onkologiniai pacientai, sta-tistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=14,691, lls=3, p<0,002). 48 proc. lėtiniu širdies nepakankamumu IV st. sergančių pacientų diena iš dienos jaučia Dievo buvimą nei onkologi-niai pacientai, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=13,939, lls=3, p<0,003). 39,3 proc. Onkologiniai pacientai mano, kad kartais jaučiasi sunerimę, kad Dievas neatsako į jų maldavimus, lyginat su sergančiais IV st. lėtiniu širdies nepakankamumu pacientais, statistiškai reikšmingai sky-rėsi (x2=10,000, lls=4, p<0,040). 39,3 proc. onkologinių pacientų teigia, kad labiau jaučiasi suirzę dėl Dievo nei ser-gantys IV st. lėtiniu širdies nepakankamumu pacientai, sta-tistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=10,648, lls=4, p<0,031). Lėtiniu širdies nepakankamumu IV st. sergantys 58,7 proc. pacientų turi pojūtį, kad Dievas pataria jiems, lygi-nant su onkologiniais pacientais, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=36,936, lls=3, p<0,001). 61,3 proc. sergančių IV st. lėtiniu širdies nepakankamumu pacientų teigia, kad nusidėję linkę atgailauti prieš Dievą nei onkologiniai pa-cientai, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=17,522, lls=3, p<0,001). Sergantys lėtiniu širdies nepakankamumu IV st. 61,3 proc. pacientų teigia, kad turi tinkamai elgtis ir at-gailauti, kad Dievas neatstumtų jų, lyginant su sergančiais onkologiniais pacientais, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=17,522, lls=3, p<0,001). 39,3 proc. onkologinių paci-entų mano, kai jaučia, jog Dievas nesaugo jų, linkę jaustis beverčiais nei sergantys IV st. lėtiniu širdies nepakankamu-

mu pacientai, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=10,648, lls=4, p<0,031). Kas ketvirtas onkologinis pacientas (39,3 proc.) teigia, (2 lentelė), kad jaudinasi dėl savo abejonių netikėjimu Dievu nei sergantys IV st. lėtiniu širdies ne-pakankamumu pacientai, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=11,299, lls=4, p<0,023).

Bendra malda su pacientais gali būti labai jautri tema, bet, viską darant tinkamai, nėra jokio reikalo to vengti. Ne-reikėtų turėti ketinimų pakeisti ar pacientui primesti savus įsitikinimus. Jei žinoma, kad pacientas yra tikintis, malda jam būtų didžiulė parama. Jei paprašo to pacientas ar jo šeima, personalo darbuotojai galėtų kartu pasimelsti ar perskaityti jiems ištrauką iš Šventojo Rašto. Jei persona-las abejoja, kaip pasielgti tokiomis aplinkybėmis, reikėtų nenuspręsti, kad tai neliečiama tema, o šį klausimą aptarti su kapelionu. Taip neįžeisime pacientų ir patenkinsime jų garsiai neišsakytus poreikius.

Tyrimas parodė, kad 18,7 proc. onkologinių pacien-tų teigia, kad ligoninėje turi pastoralinę praktiką (ligonio sakramentai ir kt.), lyginat su sergančiais lėtiniu širdies nepakankamumu IV st. pacientais, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=9,540, lls=4, p<0,023).

Gauti rezultatai rodo, kad 23,3 proc. onkologinių paci-entų teigia (5 pav.), kad ligoninėje meldžiasi nei sergantys IV st. lėtiniu širdies nepakankamumu pacientai, statistiškai reikšmingai skyrėsi (x2=29,026, lls=4, p<0,000).

Nors Lietuvoje paliatyvioji pagalba nėra populiari, ta-čiau ji turėtų būti svarbi visuomenės sveikatos problema ne tik medicininiu, bet ir socialiniu, psichologiniu bei dvasi-niu požiūriu. Pagrindinis tokios priežiūros tikslas yra teikti pagalbą, paguodą ir priežiūrą nepagydomiems pacientams ir jų šeimoms, suteikiant galimybę ramiai numirti savo pa-sirinktoje aplinkoje, gaunant reikalingą slaugą ir dvasinę pagalbą.

IŠVADOSPaliatyvieji sergantys LŠN pacientai meldžiantis jau-

čia: gilią vidinę ramybę, harmoniją, Dievo buvimą, Die-vo pagalbą kasdieniniuose darbuose, randa jėgų tikėjime ir religijoje.

Paliatyvieji onkologiniai pacientai jaučiasi nusivylę Dievu, emocinis ryšys su Dievu yra nestabilus, mano, kad Dievas juos baudžia. Jaučiasi sunerimę, mano, kad Dievas neatsako į jų maldavimus, nesaugo jų ir linkę jaustis be-verčiais.

Literatūra1. Koenig HG, McCullogh M, Larson DB. Handbook of Religion

and Health. New York: Oxford University Press, 2000. 2. Šeškevičius A. Paliatyvioji slauga . Kaunas, 2008; 13-18; 196-

223.

Niekada Kartais Keletą dienų Kasdien Daug kartų per dieną


2,0% 1,3% 15,3% 42,0% 39,3%


0 % 1,3% 29,3% 33,3% 36,0%

x2 , lls, p x2=11,299, lls=4, p<0,023

2

16,7

5,30

17,39,3

52 52,7

23,321,3

0

10

20

30

40

50

60

Visai ne Ne Nei taip, neine

Dažnai Visiškai taip


LŠN IV st. pacientai2

16,7

5,30

17,39,3

52 52,7

23,321,3

0

10

20

30

40

50

60

Visai ne Ne Nei taip, neine

Dažnai Visiškai taip



5 pav. Tiriamųjų respondentų atsakymų į klausimą: „Ar Jūs meldžia -tės ligoninėje?“ pasiskirstymas (proc.)

2 lentelė. Tiriamųjų respondentų atsakymų į klausimą: „Ar Jūs jau-dinatės dėl savo abejonių netikėjimu Dievu?“ (proc.)

164

3. Naujasis Teologijos žodynas. Kaunas: Katalikų interneto tar-nyba, 2003.

4. Šeškevičius A., Dambrauskas Ž., Macijauskienė J. „Paliaty-vioji pagalba“. KMU leidykla. Kaunas, 2004.

5. Callaghan DM. The influence of growth on spiritual self-care agency in an older adult population. J Gerontol Nurs. 2006; 32 (9):43–51.

6. Bourell KA, Bozett FW. Nurse assessment of patients spiritue-ality: Continuing education implications. Journal of Continuing Education in Nursing 1990; 21: 172-176.

7. LR SAM įsakymas 2008.05.16 Nr. V-470 “ Dėl paliatyviosios pagalbos suaugusiems ir vaikams paslaugų bazinių kainų sąrašo tvirtinimo”.

8. LR SAM įsakymas 2007.01.11 Nr. V-14 „Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“.

9. Yamane T. Elementary sampling Theory. Englewood Cliffs. New York: Prentice-Hall, 1967.

10. Rupšienė L. Kokybinio tyrimo duomenų rinkimo metodologi-ja. Klaipėda: Klaipėdos universitetas, 2007.

PSYCHIC HEALTH PROBLEMS OF PALLIATIVE PATIENTS WITH ONCOLOGICAL DISEASE AND CHRONIC HEART DEFICIENCY

Žaneta Valiulienė, Arvydas ŠeškevičiusSummaryKey words: palliative help, spirituality, health problems.

The problems of palliative patients’ spirituality are essential object of scientific investigation. The faith decreases patient’s spiritual pressure and worry not only during diagnostic procedures and treatment, but also at the last stage of disease. Religion becomes the base of spiritual strength and spirituality can be treated as a ability to seek the aim and meaning of life, to believe, to love and forgive, to overstep sensual experience. The aim of investigation - to find out the psychic health problems of palliative patients with oncological disease and chronic heart deficiency. The in-vestigation was carried out on the 1st April 2010 - 30th April 2011 in the 5 hospitals of supportive treatment and care. It revealed that palliative pa-tients with chronic heart deficiency pray with peace of mind and harmony, they feel the existence and help of God, find strength in faith and religion. Palliative patients with oncological disease feel disappointed with God, their emotional relationship with God is unstable, they feel anxious, think that God doesn’t answer to their prayer and don’t protects them, tend to feel worthless.


Gauta 2012-04-10

165

Raktažodžiai: presepsinas, sCD14, sepsio diagnostika, sepsio prognozė, CRB, PCT, IL-6.

SantraukaAnkstyva sepsio diagnozė yra kritiškai svarbi sė-kmingam sepsio gydymui. Ne mažiau svarbu nu-statyti sepsio prognozę bei sekti gydymo efektyvu-mą. Pastaraisiais metais pastebėtas sepsio atvejų augimas, todėl svarbu surasti patikimą ir greitai nustatomą žymenį sepsio diagnostikai ir prognozei vertinti. Šioje apžvalgoje siekta aptarti naująjį sepsio žymenį – presepsiną ir palyginti jį su kitais populiariaisiais diagnostiniais sepsio rodikliais (prokalcitoninu, C-reaktyviu baltymu ir interleukinu 6) pagal specifiš-kumą, jautrumą ir prognozinę vertę.Išvados – tyrimų apžvalga parodė, kad didžiausią diagnostinę ir prognozinę vertę pacientų išgyvena-mumui turi presepsinas, lyginant su kitais žymeni-mis, šiuo metu naudojamais sepsio diagnostikoje. Norint įsitikinti akivaizdžiu presepsino pranašumu, reikėtų atlikti daugiau klinikinių tyrimų, tačiau jau dabar galime teigti, kad šis žymuo klinikinėje prak-tikoje yra pakankamai patikimas prognozinis sepsio rodiklis.

ĮVADASSepsis – gyvybei grėsminga būklė, kuri reikalauja tiks-

laus ištyrimo ir neatidėliotino gydymo. Nepaisant tobulė-jančių priešmikrobinių priemonių ir personalo švietimo, sepsio problema išlieka. Nors turime metodus ir galimybes nustatyti sukėlėją, paskirti tinkamą antibakterinį gydymą, tačiau tai nepadeda sepsio paversti lengvai gydoma liga. JAV atliktuose epidemiologiniuose tyrimuose, publikuo-tuose 2008 metais, matyti, kad pooperacinio sepsio atvejų

NAUJAS SEPSIO ŽYMUO – PRESEPSINAS. PRANAŠUMAI IR ATEITIS

ANDRIUS MACAS1, LINAS PIETERIS1, ASTRA VITKAUSKIENĖ2, DALIA ADUKAUSKIENĖ3, GIEDRĖ BAKŠYTĖ4, DOMINYKAS DVYLYS5,

VITALIJUS ISTIGEČEVAS5, TADAS ČESNAITIS5

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Laboratorinės medicinos klinika, 3Lietuvos

sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Intensyvios terapijos klinika, 4Lietuvos svei-katos mokslų universiteto Medicinos akademijos Kardiologijos klinika, 5Lietuvos sveikatos mokslų

universiteto Medicinos akademija

daugėja – vidutiniškai 15,74 proc. per 2004-2006 metus. O mirtingumas nuo sepsio padidėjo 21,92 procentais [21]. Kas tai galėtų sąlygoti - augantis bakterijų atsparumas an-timikrobinėms priemonėms dėl neadekvataus antibiotikų vartojimo, diagnostikos spragos, aplinkos veiksniai? Kol kas į šiuos klausimus ieškoma atsakymų, tačiau yra aišku, jog norint sėkmingai gydyti sepsį, svarbu žinoti individua-lią prognozę kiekvienam pacientui.

Darbo tikslas - glaustai pateikti informaciją apie nau-jąjį sepsio diagnostikos ir prognozės vertinimo žymenį – presepsiną bei palyginti jį su prokalcitoninu, C-reaktyviu baltymu ir interleukinu 6.

Sepsio diagnozei patvirtinti auksiniu standartu išlieka kraujo pasėlyje išaugintas sukėlėjas ir infekcijos šaltinio radimas. Sukėlėjui patekus į kraujotaką aktyvuojasi daug vidinių sistemų, kurios yra nukreiptos prieš patogeną. Tai yra vadinama sisteminės uždegiminės reakcijos sindromu (SURS). Tačiau šis sindromas susiformuoja ne tik sepsio metu. Uždegimo mediatoriams tiesiogiai ir netiesioginiai dirginant biologines membranas pažeidžiami daugumos žmogaus organizmo sistemų audiniai. Vykstant šiems pro-cesams organizme išsiskiria įvairių metabolitų, kuriuos ga-lime atpažinti biocheminių kraujo žymenų pagalba. 2008 metais vykusio judėjimo prieš sepsį metu „Surviving Sep-sis Campaign“ globaliai pažvelgta į šią aktualią problemą ir nustatytos rekomendacijos sepsio diagnostikai bei gy-dymui. Buvo nuspręsta, jog iki tol nebuvo patikimo dia-gnostinio žymens ar tyrimo, tiksliai nustatančio sepsio sun-kumo prognozę, ir reikia daugiau tyrimų, ieškant tikslaus diagnostinio ir prognozinio rodiklio [2]. Toliau apžvalgoje aptarsime populiariausius žymenis, naudojamus sepsio di-agnostikoje ir palyginsime juos su presepsinu.

Prokalcitoninas. Prokalcitoninas yra pirmasis kalci-tonino prohormonas, kurio padidėjęs kiekis buvo aptiktas

INFORMACIJA. APŽVALGA


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Tadas Česnaitis, el. p. [email protected]

166

infekuotų pacientų kraujyje [8]. Prokalcitoninas (PCT) yra 116 amino rūgščių baltymas, kurį ekspresuoja CALC-1 ge-nas. PCT veikiant specifiniam fermentui yra suskaldomas į mažesnius baltymus, kol galiausiai gaunamas brandus 32 amino rūgštis turintis kalcitoninas (CT). Visi kalcitonino pirmtakiniai baltymai, įskaitant ir PCT, yra randami sveikų žmonių serume. Dėl fiziologinių sąlygų, hormoniškai akty-vus kalcitoninas yra gaminamas neuroendokrininių C ląste-lių, kurių daugiausia galima rasti skydliaukėje ir plaučiuose. Šiose neuroendokrininėse ląstelėse jis yra sintezuojamas ir saugomas sekrecinėse granulėse. Kai CT yra sekretuojamas į kraują, jo plazmos pusperiodis yra vos kelios minutės [4].

Manoma, kad infekcijų metu PCT sintezuojamas pa-pildomai ir už skydliaukės ribų. Taigi, bakterinė infekcija smarkiai didina CALC-1 geno ekspresiją ir dideli PCT kie-kiai yra išskiriami iš daugelio organizmo audinių (kepenų, inkstų, kasos, smegenų, širdies ir plonųjų žarnų). Esant di-deliam PCT kiekiui, fermentinės sistemos nesugeba jo viso suskaidyti, dėl to stebima didelė pirmtakinio baltymo PCT akumuliacija kraujo plazmoje [29]. Kuomet PCT sintezė yra sąlygojama bakterinio endotoksino, citokinai ir kiti ne-žinomi mediatoriai gali veikti PCT išsiskyrimą.

Lyginant su tokiais citokinais kaip navikų nekrozės faktorius (TNF) ir interleukinas – 6 (IL – 6), PCT koncen-tracija pakyla esant bakteriniams procesams ir nėra atsako kitiems uždegimo tipams (virusinei infekcijai, transplan-tuotų organų atmetimui, autoimuninėms ligoms). Taigi, esat bakterinei infekcijai visas kūnas gali būti prilygintas endokrininei liaukai, sekretuojančiai PCT [18].

C - reaktyvus baltymas. C - reaktyvus baltymas (CRB) randamas kraujyje baltymas, jo koncentracijos didėjimas yra atsakas į uždegimą. CRB tokį pavadinimą gavęs dėl gebėjimo nusodinti somatinį streptococcus pneumoniae C-polisacharidą. Tai buvo pirmasis ūmios fazės proteinas, ku-ris buvo tinkamas žymuo uždegimui ir audinio pažeidimui nustatyti [16] . Ūmios fazės kitimai atspindi šiltakraujų gyvūnų nespecifinį fiziologinį ir biocheminį atsaką į įvairių audinių pažeidimų, infekcijų, uždegimų, piktybinių neo-plazmų poveikį. Baltymo sintezė yra sparčiai reguliuojama (daugiausia hepatocituose) atsižvelgiant į patologijos vie-toje atsirandančių citokinų poveikį.

Sveikų jaunų žmonių kraujyje vidutinė CRB koncen-tracija yra 0,8 mg/l, tačiau esant ūmiai uždegiminei fazei vertės gali kisti nuo mažiau nei 50 μg/l iki daugiau nei 500 mg/l. Plazmos CRB yra gaminamas tik hepatocituo-se, daugiausia transkripciškai kontroliuojant citozinui IL – 6, tiesa, manoma, jog yra ir kitų vietinės CRB sintezės ir galimų sekrecijos vietų. De novo CRB sintezė kepenyse prasideda staiga, iškart po vienetinio stimulo, koncentracija serume kyla per 5 mg/l per 6 valandas ir maksimumą pa-

siekia daugmaž per 48 valandas. CRB plazmos pusperiodis yra apie 19 valandų ir jis priklauso nuo ligos ir sveikatos būklės. Taigi, pagrindinis CRB cirkuliuojančios koncentra-cijos lemiantis veiksnys yra sintezės greitis, kuris tiesiogiai priklauso nuo CRB produkciją stimuliuojančio patologi-nio proceso. Kai padidėjusi sintezės stimuliacija baigiasi, cirkuliuojanti CRB koncentracija staigiai krenta, ir beveik pasiekia CRB plazmos klirensą [22].

Vis dėlto, atsižvelgiant į jautrumą, greitį ir CRB atsako sritį, pagrindinės populiacijos žmonės linkę turėti stabilias CRB koncentracijos charakteristikas kiekvienam individui, neskaitant atsitiktinumų, galimų dėl nedidelių ar subklini-kinių infekcijų, uždegimų, traumų. Dvynių studijos parodė, jog yra reikšmingas paveldimas komponentas, nulemian-tis pagrindines CRB koncentracijos vertes, kurios nėra priklausomos nuo amžiaus ar KMI. Daugumos ligų metu cirkuliuojantis CRB kiekis atspindi esamą uždegimą ir/ar audinio pažeidimą žymiai tiksliau nei kiti laboratoriniai ūmios fazės atsako parametrai, tokie kaip plazmos klam-pumas ir eritrocitų nusėdimo greitis. Kepenų ligos sutrikdo CRB produkciją, bet jokios kitos esamos patologijos ar labai nedidelis vaistų kiekis nemažina CRB verčių.

CRB koncentracija yra labai naudingas nespecifinis už-degimo biocheminis žymuo, kuris vaidina svarbų vaidme-nį patikrinant organines ligas, kontroliuojant infekcijos ir uždegimo gydymo sėkmingumą ir nustatant esamas infek-cijas pacientams, turintiems imuninės sistemos sutrikimų, bei kelias kitas specifines ligas, charakterizuojamas silpnų ar neesamų ūmios fazės reakcijų [17].

Interleukinas – 6. Interleukinas – 6 (IL – 6) yra koduo-jamas IL-6 geno ir priklauso IL–6 citokinų šeimai, įskaitant IL – 11, onkostatiną M, leukemiją inhibuojantį faktorių, CNTF (ciliary neurotrophic factor), kardiotropiną – 1. Du IL – 6 receptoriai gp130 ir IL-6Rα (taip žinomo kaip gp80 ar CD126) priklauso I tipo citokinų receptorių šeimai, kuri, be minėtų citokinų, sudaro leptino, augimo hormono, prolak-tino, eritropoetino, trombopoetino, granuliocitų bei granu-liocitų/makrofagų stimuliuojančius faktorius. IL-6 gamina keli skirtingi ląstelių tipai. Jie apima daugelį imuninės siste-mos ląstelių, endotelio ląstelių, griaučių bei lygiųjų raume-nų ląstelių, adipocitų, beta – ląstelių salelių, hepatocitų, mi-kroglijos ląstelių, astrocitų bei daugelio kito tipo ląstelių [9].

IL-6 yra interleukinas, kuris veikia kaip uždegimą ska-tinantis ir slopinantis citokinas. Jis yra sekretuojamas T ląstelių bei makrofagų ir stimuliuoja imuninį atsaką esant infekcijai. IL-6 yra ankstyvas uždegiminio atsako į infekci-ją ar traumą indikatorius. Jo kiekis didėja praėjus kelioms valandoms nuo traumos ar infekcijos pradžios. IL-6 gyva-vimo pusperiodis yra 45 minutės, jo kiekio padidėjimas gali būti stebimas norint įvertinti, ar pacientas patyrė ūmų

167

atsaką į operaciją, infekciją ar traumą. Taip pat ar atsakas vyksta greitai, ar lėtai, kas gali būti naudinga vertinant pa-ciento ligos progresavimo ar sveikimo prognozę. IL-6 gali padėti įtarti infekciją dar neturint pasėlio rezultatų ir įspė-ti klinicistą apie padidėjusią riziką sepsio išsivystymui po operacijos [6, 10, 14].

Ephraim L. et al. atlikto tyrimo duomenimis, iš 336 ty-rime užregistruotų pacientų, 60% turėjo aiškią infekciją, 13% galimą infekciją ir 27% jokios infekcijos. 202 indi-vidai, kuriems pasireiškė infekcija, patyrė sepsį, 28 sunkų sepsį ir 17 sepsinį šoką. PCT, IL – 6 ir CRB koncentracijos buvo didesnės užkrėstame kraujyje (PCT 2,3 prieš 0,2 ng/mL; IL-6 178 prieš 72 pg/mL; CRB 106 prieš 62 mg/dL; p < 0,001. PCT geriausiai numatė kraujo užkrėtimą (0,78 prieš IL-6 0,70 ir CRB 0,67), bet CRB geriau nustatė kli-nikinę infekciją (0,75 prieš PCT 0,71 ir IL-6 0,69). PCT galutinis taškas buvo 0,5 ng/mL, jautrumas 72,6%, 69,5% specifiškumas bakteriemijai, 40,7% jautrumas ir 87,2% specifiškumas diagnozuojant infekciją [3].

Presepsinas. CD14 genas koduoja dviejų tipų balty-mus: nuo 50-kD iki 55-kD glikozilfosfotidilinoztolu pa-laikomus membranos baltymus (mCD14) ir monocitų arba kepenų ląstelių išskiriamus serumo baltymus (sCD14). Abi šios molekulės yra būtinos nuo lipopolisacharidų (LPS) priklausančių signalų perdavimui. Taip pat sCD14 suteikia jautrumą LPS ląstelėms, kurios neturi mCD14 baltymo. Padidėję sCD14 kiekiai siejami su infekcinėmis, uždegiminį atsaką sukeliančiomis ligomis [12]. Toliau šioje apžvalgoje sCD14 bus vadinamas generiniu pavadin-imu – presepsinu.

Fermentų inhibicijos eksperimentai parodė, kad svarbų vaidmenį presepsinui susidaryti atlieka lizosominiai fer-mentai (pvz., katepsinas ir kt.) veikiant infekciniam kom-ponentui, tačiau tikslus presepsino susidarymo mechaniz-mas in vivo nėra visiškai aiškus [19].

Manant, kad presepsinas gali būti specifinis sepsio žymuo, buvo atlikti palyginamieji tyrimai su endotok-sinais, IL-6, prokalcitoninu bei kitais žymenimis, nau-dojamais sepsio diagnostikoje, ir tirtas jų naudingumas [23]. Tyrimuose naudojant ELISA metodą išryškėjo ten-dencijos, kad presepsinas yra jautrenis bei specifiškesnis žymuo sepsiui nustatyti negu kiti markeriai (1 lentelė). Buvo pastebėta, kad presepsinas didėja proporcingai sep-

sio sunkumui ir pradedamas sintezuoti esant ankstyvoms sepsio stadijoms [23]. Šio tyrimo metu buvo tirta prese-psino koncentracija pacientų kraujyje. 75 pacientai buvo priskirti kontrolinei grupei - jų žymens koncentracijos vi-durkis buvo 21,8 ng/ml. Turinčių sepsį pacientų (n = 66) - 220,7 ng/ml ir SURS pacientų (n = 80) - 81,3 ng/ml. Nus-tatyta, jog presepsino koncentracija pacientams, turintiems sepsį, buvo žymiai didesnė ir turėjo ryšį su išgyvenamumu. Tačiau presepsino kiekio nustatymas užtrukdavo 5-6 va-landas, kas sukeltų nemažai nepatogumų klinikinėje prak-tikoje. Vėlesniuose tyrimuose buvo naudojamas greitesnis metodas, užtrunkantis vos keletą minučių [19].

Tyrimas buvo atliktas pagal Amerikos krūtinės patologijų Gydytojų koledžo bei Intensyvios terapijos draugijos parengtus kriterijus, diagnozuojant SURS, sepsį bei sunkų sepsį [11]. Sepsio sunkumas buvo vertinamas res-miantis APACHE II skalės kriterijais [1]. Shozushima T. et al tyrimo metu 128 sveikų pacientų tyrimų rezultatai buvo lyginami su pacientų, turinčių sepsį. Iš sergančiųjų, remi-antis ACCP/SCCM kriterijais, lokalią infekciją turėjo - 28, SURS - 41, sepsį - 87, o sunkų sepsį - 14 pacientų. Viduti-nis presepsino kiekis sveikų tiriamųjų grupėje buvo 190 pg/ml. Pacientų su lokalia infekcija presepsino koncentracija buvo - 721 ± 611,3 pg/ml, SURS – 333,5 ± 130,6 pg/ml, sepsį - 1992,3 ± 1509,2 pg/ml. Pacientai, turintys lokalią infekciją bei sepsį, turėjo didesnius presepsino kiekius nei pacientai, kurie infekcinių komplikacijų neturėjo. Taip pat tyrimų rezultatai žymiai labiau koreliavo tarp klinikinių situacijų negu CRB ir PTC [19] (2 lentelė).

Vieno iš naujausių tyrimo duomenimis, ištyrus 146 pa-cientus, nustatyta, kad presepsino koncentracija labiausiai koreliavo su 30 dienų išgyvenamumu esant sepsiui. Tyri-mas buvo atliekamas pacientams atvykus, 24 ir 72 valandos po diagnozės nustatymo naudojant greitą presepsino kon-centracijos nustatymo technologiją. Gauti rezultatai buvo lyginami su 119 sveikų savanorių rezultatais. Susumavus duomenis nustatyta, jog presepsino koncentracija atitiko sepsio sunkumo lygi (p<0,0001) ir buvo žymiai tikslesnis diagnostinis rodiklis nei IL-6, CRB ir PCT [20].

DISKUSIJA Norint sumažinti sepsio sąlygojamų komplikacijų

ir mirčių skaičių bei suteikti tinkamą pagalbą pa-cientams pagrindiniu tikslu turi būti greita sepsio di-

Žymuo Ribinė reikšmė Specifiškumas JautrumasIL-6 [20] 200 ng/ml 72 proc. 67 proc.CRB [20] 150 mg/l 68 proc. 73 proc.Presepsin [19] 415 pg/ml 80 proc. 80 proc.PCT [13] 2 ng/ml 96 proc. 53 proc.

Klinikinė interpretacija CRB (mg/l) [21] PCT (ng/ml) [5] Presepsin (pg/ml) [19]Norma <7 <0,1 294.2±121.4Lokali infekcija - 0,5 – 1,0 333.5±130.6SURS 119 ± 98 - 721.0±611.3Sepsis 159 ± 51 1,0 – 5,0 817.9±572.7Sunkus sepsis 254 ± 181 >5,0 1992.9±1509.2

2 lentelė. Žymenų koncentracijos paciento kraujyje priklausomai nuo klinikinės situacijos

1 lentelė. Žymenų ribinė diagnostinė reikšmė ir specifiškumas su jau-trumu

168

agnostika bei anksti pradėtas kokybiškas gydymas. Presepsinas yra naujas biožymuo sepsio diagnostiko-

je. Pirmųjų tyrimų rezultatai parodė didelį jo jautrumą bei specifiškumą diagnozuojant ankstyvą sepsį. Dėja, ankstyvieji šio biožymenio tyrimų rezultatai būdavo gaunami po 5-6 val., todėl jis nebuvo labai patogus ūmių situacijų metu, kuomet reikėjo labai greitai sužinoti ty-rimo atsakymą. Dėl šios priežasties buvo ieškoma naujų spartesnių šio biožymenio ištyrimo metodų. Pradėjus taiky-ti naujus metodus, dabar presepsino koncentraciją galima nustatyti per kelias minutes ir įvertinus situaciją greičiau pasirinkti tinkamą gydymo taktiką, taip sumažinant blogų baigčių tikimybę.

Tyrimų apžvalga parodė, kad presepsino kiekis didėja esant infekcijai. Lyginant dvi pacientų grupes – turinčius ir neturinčius infekcijos, presepsinas, lyginant su kitais žymeninis, buvo naudingiausias. Vertinant SURS bei sepsį presepsinas pasirodė esąs jautriausias iš visų tirtų žymenų. Presepsino koreliacija su sepsio sunkumu ir atsaku į gydymą buvo informatyvesnė nei CRB, PCT bei IL-6. Svarbu tai, kad presepsino kiekis esant didelei invazyviai traumai nedidėjo nesant bakterinės infekcijos, tuo tarpu PCT koncentracija didėjo esant dideliems sužalojimams ir nesant infekcijos. CRB nėra pakankamai specifiškas diag-nozuojant sepsį, tuo tarpu kai IL-6 koncentracijos didėja ir esant traumoms be infekcijos požymių ar patyrus operaciją. Vertinant atliktus tyrimus akivaizdu, kad presepsino kon-centracijos kitimai žymiai tiksliau nurodo sepsio sunkumą bei gydymo efektyvumą.

Norint visiškai patvirtinti presepsino, kaip biožymens sepsio atveju naudingumą ūmių atvejų vertinimui, reikia, kad į šią tiriamąją veiklą būtų įtraukta kuo daugiau susidomėjusių specialistų ir atlikta daugiau tyrimų. Tačiau jau dabar galima teigti, kad presepsinas gali būti sėkmingai naudojamas sepsio ir jo sunkumo nustatymui bei prognozės vertinimui klinikinėje praktikoje.

IŠVADOSIki šiol vertinant sepsio sunkumą buvo naudojami

anksčiau minėti žymenys (PCT, CRB ir IL-6), tačiau nė vienas neturėjo svarios prognozinės vertės sepsio eigai vertinti. Tyrimų apžvalga parodė, kad vertinant žymenis, naudojamus sepsio diagnostikoje, didžiausią diagnozinę ir prognozinę vertę pacientų išgyvenamumo progno-zei turi presepsinas. Siekiant galutinai įrodyti presepsino pranašumą sepsio diagnostikoje, tikslinga atlikti daugiau klinikinių tyrimų.

Literatūra1. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for

sepsis and organ failure and guidelines for use of innovate therapies in

sepsis. Crit Care Med. 1992;20:867–874.2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke

R, Reinhart K, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 January; 34(1):17–60.

3. Ephraim L, Jaggers LB, Glickman SW, Langley RJ, Velkin-burgh JC, Lawrence PP, Fowler VG et al. Understanding the inflam-matory cytokine response in pneumonia and sepsis. Arch Intern Med. 2007;167(15):1655-1663.

4. Giamarellos-Bourboulis EJ, Giannopoulou P, Grecka P, et al. Should procalcitonin be introduced in the diagnostic criteria for the systemic inflammatory response syndrome and sepsis?. J Crit Care. 2004;19:152–157.

5. Giamarellou H, Giamarellos-Bourboulis EJ, Repoussis P, Galani L, Anagnostopoulos N, Grecka P, Lubos D. et al. Potential use of procal-citonin as a diagnostic criterion in febrile neutropenia: experience from a multicentre study. Clin Microbiol and Infect. 2004; 10(7):628-633.

6. Groeneveld AB, Bossink AW, van Mierlo GJ, Hack CE. Circulat-ing inflammatory mediators in patients with fever: predicting bloodstream infection. Clin Diagn Lab Immunol. 2001; 8:1189-95.

7. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE., Vadas L. et al. Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin-6 and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164(3):396-402.

8. Jones AE, Fiechtl JF, Brown MD, Ballew JJ, Kline JA. Procalci-tonin Test in the Diagnosis of Bacteremia: A Meta-analysis. Annals of Emergency Medicine. July 2007; 50(1):34-41.

9. Kamimura D, Ishihara K, Hirano T. IL-6 signal transduction and its physiological roles: the signal orchestration model. Rev Physiol Biochem Pharmacol 2003; 149:1–38.

10. Kellum JA, Kong L, Fink MP, Weissfeld LA, Yealy DM, Pinsky MR. et al. Understanding the inflammatory cytokine response in pneumo-nia and sepsis. Arch Intern Med. 2007;167(15):1655-63.

11. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13:818–29.

12. LeVan TD, Bloom JW, Bailey TJ, Karp CL, Halonen M, Martinez FD, Vercelli D. A common single nucleotide polymorphism in the CD14 promoter decreases the affinity of Sp protein binding and enhances tran-scriptional activity. J. Immun. 2001;167:5838-5844.

13. Massaro KSR, Costa SF, Leone C, Chamone DAF. Procalcitonin (PCT) and C-reactive Protein (CRP) as severe systemic infection markers in febrile neutropenic adults. BMC Infectious Diseases. 2007;7:137.

14. Mokart D, Merlin M, Sannini A, Brun JP, Delpero JR, Houve-naeghel G. et al. Procalcitonin, interleukin 6 and systemic inflammatory response syndrome (SIRS): early markers of postoperative sepsis after major surgery. Brit J Anaes. 2005;94:767-73.

15. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J. et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA, 2004; 291:1203–1212.

16. Pepys MB, Baltz ML. Acute phase proteins with special reference to C-reactive protein and related proteins (pentaxins) and serum amyloid A protein. Adv. Immunol. 1983;34:141–212.

17. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update, J. Clin. Invest. 2003;111:1805–1812.

18. Sakr Y, Sponholz C,Tuche F, Brunkhorst F, Reinhart K. The Role of Procalcitonin in Febrile Neutropenic Patients: Review of the Literature. Infection. 2007;36:396-407.

19. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N, Kojika M, Okamu-ra Y, Endo S. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother. 2011;17(6):764-9.

20. Spanuth E, Ebelt H, Ivandic B, Werdan K. Diagnostic and prog-nostic value of presepsin (soluble CD14 subtype) in emergency patients

169

with early sepsis using the new assay PATHFAST Presepsin. 21st Interna-tional Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, Berlin, May 2011.

21. The Fifth Annual HealthGrades Patient Safety in American Hos-pitals Study. Health Grades, Inc. 2008.

22. Vigushin DM, Pepys MB, and Hawkins PN. Metabolic and scin-tigraphic studies of radioiodinated human C-reactive protein in health and disease. J. Clin. Invest. 1993;91:1351–1357.

23. Yaegashi Y, Shirakawa K, Sato N, Suzuki Y, Kojika M, Endo S. et al. Evaluation of a newly identified soluble CD14 subtype as a marker for sepsis. J Infect Chemother. 2005;11:234–8.

NEW SEPSIS BIOMARKER – PRESEPSIN. ITS BENEFITS AND FUTURE

Andrius Macas, Linas Pieteris, Astra Vitkauskienė, Dalia Adukauskienė, Giedrė Bakšytė, Dominykas Dvylys, Vitalijus Istigečevas, Tadas Česnaitis

SummaryKey words: presepsin, sCD14, sepsis diagnosis, sepsis prognosis,

CRP, PCT, IL-6.Early diagnosis is key in successful treatment of sepsis. However,

establishing prognosis of sepsis as well as effectiveness of treatment is

equally important. The growth in sepsis cases was observed in the last years. Thats why it is important to develop a new reliable and quickly measurable marker for diagnosing and prognosing sepsis.

In this review we evaluated the new marker of sepsis – Presepsin and compared it to other popular markers such as Procalcitonin (PCT), C reactive protein (CRP) and Interleukine – 6 (IL-6) used in diagnosing sepsis. We compared their specificity, according sensitivity and prognostic value.

Conclusions – in the reviewed studies we noticed, that among most common markers used in diagnosing sepsis, Presepsin has the best diag-nostic and prognostic value. In order to confirm Presepsin‘s usefulness in diagnosing sepsis more clinincal trials have to be made and their results should be evaluated. Nevertheless, according to the preliminary results, Presepsin should find it‘s place among the practitioners as one of the most reliable prognostic markers.


Gauta 2012-02-07

170 INFORMACIJA. APŽVALGA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI

2012, Volume 22, Number 3, p. 170-174

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Correspondence to: Rokas Kuprys, e-mail: [email protected]

Key words: reconstruction, fibula, free microvascularised fibular flap, dental implants.

SummaryMandibulectomy has traditionally been the main-stay of surgical therapy for oral squamous cell car-cinoma adjacent to or invading the mandible, os-teoradionecrosis, osteomyelitis of the jaw and is the “gold standard” against which all other operations must be compared. Defects can be restored using mandible bone grafts or grafts from other anatomi-cal spaces like iliac crest, scapula, skull, tibia. For large mandible defects combined osteofasciocuta-neus, osteoseptocutaneus, osteocutaneus grafts are used. Literature shows up to 10 years of follow up of intagrated fibular grafts without major complica-tions and up to 3 years of fully osteointegrated and funcionating dental implants in fibular grafts.

INTRODUCTIONMandibulectomy has traditionally been the mainstay of

surgical therapy for oral squamous cell carcinoma adjacent to or invading the mandible, osteoradionecrosis, osteomye-

A REVIEW OF MANDIBULAR RECONSTRUCTION WITH FREE MICROVASCULARISED FIBULAR FLAP

ROKAS KUPRYS1,3, VAIDAS VARINAUSKAS1,3, ALBINAS GERVICKAS1, RŪTA STANAITYTĖ2

1Department of Maxillofacial Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, 2Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Odontology

3Oral surgery center, Panevezys, Lithuania

litis of the jaw and is the “gold standard” against which all other operations must be compared [1]. Its advantages include adequate margins of resection, excellent exposure, and ease of closure. However, the functional and cosme-tic consequences of this procedure are devastating to the patient.

The goal of mandible reconstruction is to restore hard and soft tissues, reestablishing masticatory function and esthetics [2-5]. Reconstructive titanium plate is the main treatment method. Plate works like a pattern and helps to maintain mandible form and occlusion. Osteosynthesis with reconstruction titanium plate is just an initial stage of full rehabilitation [5, 7, 8].

Bone resorption under the plate can cause loosening of fixation screws, plate fracture and intraoral or extraoral exposure [6] (Fig.1). However, it could be avoided using free vascularized bone grafts [3, 6, 9, 10].

MATERIAL AND ANALYSISDonor sites. Small defects can be restored using man-

dible bone grafts (grafts form mandible branch, chin or re-

Fig. 1. Exposed titanium plate Fig. 2. Osteotomised fibular graft

sveikatos mokslai", 2012 m. nr.3, 5 dalis

Documents