88

jos zona formuojasi cilindriškai apie aplikatorius, plėsdamasi beveik vienodai link centro ir link late-ralinių kraštų, o tik po kurio laiko išryškėja dides-nis plėtimasis link centro (4 pav.). Šis skirtumas iš-ryškėja, nes multipolinio režimo atveju dėl RCAP algoritmo abliacijos pradžioje galios išvestis tarp atskiruose aplikatoriuose esančių elektrodų būna lygi 0%.

Lyginant multipolinį režimą su bipoliniu, laiko ir nustatytos galios atžvilgiu analogiškoje bipolinės abliacijos dviem aplikatoriais imtyje išimčių nebu-vo užregistruota. Be to, visi į skaičiavimus įtraukti abliacijos zonos matmenys bipolinio režimo atveju taip pat buvo didesni nei multipolinio. Tai galima paaiškinti tuo, kad skyrėsi abliacijų metu reali-zuota energija, kuri tiesiogiai susijusi su vidutiniu energijos realizacijos greičiu (pastarasis bipolinio

kant abliaciją ilgesnį laiką, abliacijos forma darosi panaši į rutulio.

Abliacijos zonos dydis. Abliacijos zonos forma ir dydis priklauso nuo abliacijos laiko ir nustatytos abliacijos ga-lios. Šis tyrimas patvirtino ir Clasen ir kt. (25) pastebėjimą, kad abliacijos zona pasiekiama didesnė nustačius mažesnę abliacijos galią, tačiau tam prireikia daugiau laiko nei at-liekant abliaciją didesne galia. Lyginant ex vivo kiaulės ke-penų abliacijų 2 aušinamais aplikatoriais zonų dydžius su-grupuotus pagal abliacijos galią, didžiausia abliacijos zona buvo pasiekiama esant 30 W galiai, tačiau jai (45 x 27 x 50 (mm), arba 43 cm3) pasiekti prireikė vidutiniškai 31 minu-tės. Tuo tarpu 42 x 21 x 44 (mm) dydžio abliacijos zoną (vidutiniškai 22 cm3) pakako 7 minučių naudojant 100 W galią. Be to, naudojant didesnę abliacijos galią, abliacijos zonos kraštai buvo žymiai aiškesni, ir žymiai dažniau pa-stebėtos aukštesnio laipsnio koaguliacijos zonos, panašios į suanglėjusius audinius. Kuo didesnė galia ir kuo ilgiau buvo atliekama abliacija, tuo tokių zonų pastebėta daugiau.

Kaip ir zonos susiliejimo atveju, bandymais nustatyta, kad abliacijos zonos tūrio atžvilgiu abliacija 2 aplikatoriais bipoliniu režimu yra efektyvesnė už abliaciją 2 aplikato-riais multipoliniu režimu. Didėjant abliacijos laikui, ablia-cija multipoliniu režimu savo abliacijos zonos dydžiu tam-pa artimesnė ir kai kuriais atvejais net pralenkia bipolinį re-žimą, tačiau didinant tarpą tarp aplikatorių šis pranašumas nebėra toks ryškus ir abliacijos zonos susiliejimas tampa nepilnas (atliekant abliacijas su 3 cm tarpu iš 8 abliacijų 5 buvo nepilnai susiliejusios, o atliekant abliacijas su 4 cm tarpu iš 8 abliacijų nepilnai susiliejusios buvo 6, kai ana-logiškų abliacijų bipoliniu režimu zonos buvo pilnai susi-liejusios). Šis pranašumas aiškiai matomas, kai abliacijos galia mažesnė nei 90 W (5 pav.).

4 pav. Abliacijos zonos plė�masis bipolinio ir mul�polinio režimo atvejais.

5 pav. Bandymų su ex vivo kiaulės kepenimis abliacijos zonos tūrio vidurkiai pagal abliacijos galią ir abliacijos režimą, n = 96, iš jų 48 bipolinio ir 48 mul�polinio režimo atvejai.

Ex vivo kiaulės kepenų vidutinio abliacijos zonos tūrio priklausomybė nuo abliacijos galios bipolinio ir multipolinio abliacijos režimo atveju

0

10

20

30

40

50

60

70

30 40 50 60 70 80 90 100

Galia, W

Tūris

, kub

. cm

.

Bipolinis režimasMultipolinis režimas

4 pav. Abliacijos zonos plėtimasis bipolinio ir multipolinio režimo atvejais

5 pav. Bandymų su ex vivo kiaulės kepenimis abliacijos zonos tūrio vidurkiai pagal abliacijos galią ir abliacijos režimą, n = 96, iš jų 48 bipolinio ir 48 multi-polinio režimo atvejai

režimo atveju buvo 1,4 karto didesnis nei multipolinio). Kita vertus, LM ir TDmax vidurkiai abiem atvejais buvo la-bai panašūs, o standartinis nuokrypis multipolinio režimo atveju – mažesnis, kas rodo, kad multipolinis režimas yra pastovesnis ir yra didesnė tikimybė, jog bus pasiekti LM ir TDmax vidurkiai negu bipoliniu režimu.

Tiek dviejų, tiek ir vieno aplikatoriaus atveju abliacijos zonos forma buvo elipsoido formos. formą nulėmė naudoti aplikatoriai bei jų kiekis abliacijos metu. Bandymų metu pastebėta, kad naudojant mažesnę abliacijos galią ir atlie-

89

Atsižvelgus į abliacijos trukmę ir palyginus visų ablia-cijų dviem aplikatoriais tūrius buvo išrinktos galios, kuo-met abliacijų tūriai užregistruoti didžiausi. Bipolinio reži-mo atveju atliekant abliacijas po 10 minučių tūris buvo di-džiausias, kai abliacijos galia buvo 60 – 70 W, o multipoli-nio režimo atveju tūris didžiausias, kai abliacijos galia buvo 90 – 100 W. Šiuos skaičiavimus patvirtino ir didžiausios vi-dutinio abliacijos greičio reikšmės ties galiomis, patenkan-čiomis į minėtus intervalus. Atliekant abliacijas iki RCAP režimo suveikimo momento, didžiausias abliacijos zonos tūris pasiektas, kai abliacijos galia buvo 40 W, tačiau labai tikėtina, jog in vivo atveju dėl kraujotakos sukeliamo auši-nimo efekto (8, 12, 20, 31) optimaliau būtų naudoti didesnę abliacijos galią ir taip padidinti energijos realizacijos greitį.

Atliekant bandymus su išjungtu aplikatorių aušini-mu, buvo pasiekiamas ženkliai mažesnis abliacijos zonos plotis, dažnai audiniai suanglėdavo ir net prikibdavo prie aplikatoriaus. Taigi pasitvirtino ir kitų autorių išvados, kad aplikatorių aušinimas leidžia pasiekti žymiai didesnes abliacijos zonas bei apsaugo šalia aplikatoriaus esančius audinius nuo suanglėjimo (28).

Žvelgiant į kitų autorių, modeliavusių abliacijos zoną ex vivo kiaulės kepenyse naudojant perfuzinius (angl.: „perfu-sion“) aplikatorius, tyrimo rezultatais, visuose eksperimen-tuose su aušinamais bipoliniais aplikatoriais abliacijos zo-nos buvo ženkliai didesnės: naudojant 1 aplikatorių, plotis didesnis iki 2,5 karto, o ilgis – iki 2 kartų (28). Tokį abliaci-jos zonos dydžio skirtumą tikriausiai nulėmė šiame tyrime naudoti aplikatoriai su dvigubai ilgesne aktyviąja dalimi.

Apskaičiavus klinikinėje praktikoje padarytų abliaci-jos zonų matmenų vidurkius, abliacijos zonos dažnai būna apytiksliai 45 x 32 mm dydžio – tokių matmenų abliacijos zoną galima pasiekti naudojant du aplikatorius arba vienu aplikatoriumi sukuriant kelias persidengiančias abliacijos zonas (5). Tyrimais parodyta, kad efektyviau yra naudojant kelis aplikatorius sukurti visą naviką apimančią abliacijos zoną užuot vienu aplikatoriumi kurti kelias persidengian-čias abliacijos zonas (29).

TYRIMO RIBOTUMAIAtliekant bandymus visais atvejais buvo išmatuoti

abliacijos zonos matmenys, tačiau atskirais atvejais, ypač abliacijai naudojant mažesnę galią, abliacijos zonos ribos buvo neaiškios, todėl galimos paklaidos iki 3 mm. Be to, koaguliavę audiniai ženkliai susitraukia, todėl kai kuriais atvejais reali abliacijos zona galėjo būti didesnė, negu už-fiksuota tyrimo rezultatuose. Išmatuotų abliacijos zonų dydžiui taip pat kai kuriais atvejais turėjo įtaką ir tyrime naudotų ex vivo kiaulės kepenų skilčių storis, apribojęs abliacijos zonos plėtimąsi.

Klinikoje reikiamą abliacijos zonos dydį pasiekti la-biausiai trukdo trys beveik nekontroliuojami veiksniai: sveiko ir navikinio audinio elektrinio laidumo skirtumai (30), kraujotakos sukeliamas aušinimo efektas bei krau-jo elektrinis laidumas (8, 12, 20, 31) ir gydytojo patirtis. Remiantis turimais duomenimis, galima spėti, kad in vivo atveju reikėtų naudoti didesnę abliacijos galią, atsižvel-giant į tai, kokio dydžio kraujagyslės yra 1,5 - 2 centimetrų nuotoliu nuo aplikatoriaus (5). Tyrimai rodo, kad daugiau abliacijų atlikę gydytojai dažniau pasiekia reikiamą ablia-cijos zoną ir sunaikina navikus nei mažesnę patirtį turintys specialistai (31). Be to, šis tyrimas buvo atliktas naudojant ex vivo minkštuosius audinius be jokių naviko imitacijų, todėl nebuvo galima tinkamai įvertinti šių veiksnių.

Analizuojant duomenis pastebėta, kad tūrio priklauso-mybės nuo galios kreivės buvo kylančios, todėl tikslinga pratęsti tyrimus ir ištirti abliacijos zonos dydį naudojant didesnes galias.

IŠVADOS1. Naudojant du aušinamus bipolinius aplikatorius la-

biau susiliejusią ir aukštesnio koaguliacijos laipsnio zoną galima pasiekti greičiau bipoliniu, o ne multipoliniu režimu.

2. Atliekant radijo dažnio abliaciją dviem aušinamais aplikatoriais, bipolinio režimo atveju reikalinga mažesnė abliacijos galia nei multipolinio.

3. Atliekant radijo dažnio abliaciją dviem aušinamais aplikatoriais, taikant bipolinį režimą abliacijoms su tarpu iki 40 mm tarp aplikatorių pasiekiama pilnai susiliejanti ir patikima abliacijos zona.

4. Aplikatorių aušinimas turi labai didelę įtaką ablia-cijos zonos dydžiui: išjungus aušinimą, pasiekiama ne tik ženkliai mažesnė abliacijos zona, tačiau atsiranda didelė ti-kimybė, kad koaguliavę audiniai prikibs prie aplikatoriaus. 

Literatūra1. Lietuvos sveikatos programa [Internet].; 2009. Available from:

http://www.sam.lt/go.php/lit/Lietuvos_sveikatos_programa_/577. 2. Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, Gazelle GS, Halpern EF, Gold-

berg SN. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequ-ency ablation: Complications encountered in a multicenter study. Radio-logy. 2003 Feb;226(2):441-51.

3. Mirza AN, Fornage BD, Sneige N, Kuerer HM, Newman LA, Ames FC, et al. Radiofrequency ablation of solid tumors. Cancer J. 2001 Mar-Apr;7(2):95-102.

4. Goldberg SN, Gazelle GS. Radiofrequency tissue ablation: Physi-cal principles and techniques for increasing coagulation necrosis. Hepato-gastroenterology. 2001 Mar-Apr;48(38):359-67.

5. Rempp H, Hoffmann R, Roland J, Buck A, Kickhefel A, Claussen CD, et al. Threshold-based prediction of the coagulation zone in sequen-tial temperature mapping in MR-guided radiofrequency ablation of liver tumours. Eur Radiol. 2011 Nov 22.

6. Belfiore G, Tedeschi E, Ronza FM, Belfiore MP, Della Volpe T, Zeppetella G, et al. Radiofrequency ablation of bone metastases induces long-lasting palliation in patients with untreatable cancer. Singapore Med

90

J. 2008 Jul;49(7):565-70. 7. Ko HK, Kim HB, Kang CM, Choi JY, Kim AH, Won JY, et al.

Newly designed flexible electrode for laparoscopic radiofrequency ablation: Ex vivo and in vivo comparative studies with needle electrode in a porcine liver as technical study. J Surg Res. 2011 Jun 1;168(1):88-96.

8. Tungjitkusolmun S, Staelin ST, Haemmerich D, Tsai JZ, Webs-ter JG, Lee FT,Jr, et al. Three-dimensional finite-element analyses for radio-frequency hepatic tumor ablation. IEEE Trans Biomed Eng. 2002 Jan;49(1):3-9.

9. Stoffner R, Kremser C, Schullian P, Haidu M, Widmann G, Bale RJ. Multipolar radiofrequency ablation using 4-6 applicators simultane-ously: A study in the ex vivo bovine liver. Eur J Radiol. 2012 Jan 30.

10. Mulier S, Ni Y, Jamart J, Ruers T, Marchal G, Michel L. Local recur-rence after hepatic radiofrequency coagulation: Multivariate meta-analy-sis and review of contributing factors. Ann Surg. 2005 Aug;242(2):158-71.

11. Ahmed M, Weinstein J, Liu Z, Afzal KS, Horkan C, Kruskal JB, et al. Image-guided percutaneous chemical and radiofrequency tumor ablation in an animal model. J Vasc Interv Radiol. 2003 Aug;14(8):1045-52.

12. Chinn SB, Lee FT,Jr, Kennedy GD, Chinn C, Johnson CD, Win-ter TC,3rd, et al. Effect of vascular occlusion on radiofrequency ablation of the liver: Results in a porcine model. AJR Am J Roentgenol. 2001 Mar;176(3):789-95.

13. Goldberg SN, Kruskal JB, Oliver BS, Clouse ME, Gazelle GS. Percutaneous tumor ablation: Increased coagulation by combining radio-frequency ablation and ethanol instillation in a rat breast tumor model. Radiology. 2000 Dec;217(3):827-31.

14. Goldberg SN, Girnan GD, Lukyanov AN, Ahmed M, Monsky WL, Gazelle GS, et al. Percutaneous tumor ablation: Increased necrosis with combined radio-frequency ablation and intravenous liposomal doxo-rubicin in a rat breast tumor model. Radiology. 2002 Mar;222(3):797-804.

15. Goldberg SN, Saldinger PF, Gazelle GS, Huertas JC, Stuart KE, Jacobs T, et al. Percutaneous tumor ablation: Increased necrosis with com-bined radio-frequency ablation and intratumoral doxorubicin injection in a rat breast tumor model. Radiology. 2001 Aug;220(2):420-7.

16. Hines-Peralta A, Hollander CY, Solazzo S, Horkan C, Liu ZJ, Goldberg SN. Hybrid radiofrequency and cryoablation device: Preliminary results in an animal model. J Vasc Interv Radiol. 2004 Oct;15(10):1111-20.

17. Kim YK, Lee JM, Kim SW, Kim CS. Combined radiofrequen-cy ablation and hot saline injection in rabbit liver. Invest Radiol. 2003 Nov;38(11):725-32.

18. Lee JM, Han JK, Kim SH, Sohn KL, Lee KH, Ah SK, et al. A comparative experimental study of the in-vitro efficiency of hypertonic saline-enhanced hepatic bipolar and monopolar radiofrequency ablation. Korean J Radiol. 2003 Jul-Sep;4(3):163-9.

19. Lee JM, Kim YK, Lee YH, Kim SW, Li CA, Kim CS. Percutaneous radiofrequency thermal ablation with hypertonic saline injection: In vivo study in a rabbit liver model. Korean J Radiol. 2003 Jan-Mar;4(1):27-34.

20. Mulier S, Ni Y, Miao Y, Rosiere A, Khoury A, Marchal G, et al. Size and geometry of hepatic radiofrequency lesions. Eur J Surg Oncol. 2003 Dec;29(10):867-78.

21. Rossi S, Garbagnati F, De Francesco I, Accocella F, Leonardi L, Quaretti P, et al. Relationship between the shape and size of radiofrequ-ency induced thermal lesions and hepatic vascularization. Tumori. 1999 Mar-Apr;85(2):128-32.

22. Schmidt D, Trubenbach J, Konig CW, Brieger J, Duda S, Claus-sen CD, et al. Radiofrequency ablation ex vivo: Comparison of the effi-cacy of impedance control mode versus manual control mode by using an internally cooled clustered electrode. Rofo. 2003 Jul;175(7):967-72.

23. Scott DJ, Fleming JB, Watumull LM, Lindberg G, Tesfay ST, Jones DB. The effect of hepatic inflow occlusion on laparoscopic ra-diofrequency ablation using simulated tumors. Surg Endosc. 2002 Sep;16(9):1286-91.

24. Hacker A, Vallo S, Weiss C, Stein T, Alken P, Knoll T, et al. Tech-nical characterization of a new bipolar and multipolar radiofrequency de-vice for minimally invasive treatment of renal tumours. BJU Int. 2006 Apr;97(4):822-8.

25. Clasen S, Schmidt D, Boss A, Dietz K, Krober SM, Claussen CD,

et al. Multipolar radiofrequency ablation with internally cooled electro-des: Experimental study in ex vivo bovine liver with mathematic mode-ling. Radiology. 2006 Mar;238(3):881-90.

26. Mulier S, Ni Y, Frich L, Burdio F, Denys AL, De Wispelaere JF, et al. Experimental and clinical radiofrequency ablation: Proposal for stan-dardized description of coagulation size and geometry. Ann Surg Oncol. 2007 Apr;14(4):1381-96.

27. Shi W, Liang P, Zhu Q, Yu X, Shao Q, Lu T, et al. Microwave ablation: Results with double 915 MHz antennae in ex vivo bovine livers. Eur J Radiol. 2011 Aug;79(2):214-7.

28. Barauskas R., Gulbinas A., Vanagas T., Barauskas G. Finite ele-ment modeling of cooled-tip probe radiofrequency ablation processes in liver tissue. Comput Biol Med. 2008 Jun;38(6):694-708.

29. Lee JM, Han JK, Lee JY, Kim SH, Choi JY, Lee MW, et al. He-patic radiofrequency ablation using multiple probes: Ex vivo and in vivo comparative studies of monopolar versus multipolar modes. Korean J Ra-diol. 2006 Apr-Jun;7(2):106-17.

30. Faes TJ, van der Meij HA, de Munck JC, Heethaar RM. The electric resistivity of human tissues (100 hz-10 MHz): A meta-analysis of review studies. Physiol Meas. 1999 Nov;20(4):R1-10.

31. Mulier S, Ni Y, Jamart J, Ruers T, Marchal G, Michel L. Local recur-rence after hepatic radiofrequency coagulation: Multivariate meta-analy-sis and review of contributing factors. Ann Surg. 2005 Aug;242(2):158-71.

BIPOLAR AND MULTIPOLAR RADIOFREQUENCY ABLATION ZONE DEPENDENCY ON TEMPORAL AND ELECTRIC FIELD PA-RAMETERS

Donatas Austys, Rimantas Stukas, Mantas TrakymasSummaryKey words: bipolar radiofrequency ablation, multipolar radiofrequ-

ency ablation, bipolar aplicator, ablation zone, coagulation, onkology, tumor treatment.

Radiofrequency ablation is one of the minimal invasive technologies to destroy tissues of the organism. It is often used to cure oncologic disea-ses. In order to destroy the entire tumor physicians must assure the requi-red-size ablation zone. There are quite a lot of ways to increase the size of the ablation zone, but the simplest way to do it is the manipulation with applicators and their electric current. Therefore the aim of this work is to study and describe how size and geometry of the ablation zone depends on the set ablation power, time, cooling of applicators and ablation mode.

The study was performed using “CelonPOWER System” with bipolar applicators „CelonPro Surge 150-T40“. Using one or two applicators in ex vivo porcine liver or ex vivo bovine kidney was performed radiof-requency ablation without moving the electrodes. There were performed experiments with bipolar and multipolar modes, enabled and disabled co-oling of applicators, changing ablation power and ablation time. After the ablation, cuts were made transversely and longitudinally the applicator and using a ruler the size of the ablation zone was measured. Also the view of the ablation zone was recorded in photos. In addition, during each stu-dy the “Olympus PowerMonitor” software was used to record all electric ablation variables in the time scale.

The study concluded that using two cooled applicators more fused and higher coagulated zone can be achieved faster in bipolar mode ins-tead of multipolar mode. In addition, the treatment with bipolar ablation mode requires less power than with multipolar mode. Using two applica-tors bipolar ablation mode with up to 40 mm applicator spacing provides a fully fused and reliable ablation zone.

Correspondence to: Donatas.Austys@mf.vu.lt

Gauta 2012-05-30

91

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el. p. pranas.serpytis@santa.lt

BIOMEDICINA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI2012, Volume 22, Number 5, p. 91-95

Raktažodžiai: trombocitų reaktyvumas, atsparumas klopi-dogreliui, stento trombozė, in-stent restenozė, VerifyNow P2Y12 metodas.

SantraukaDarbo tikslas: 1. Palyginti, kaip trombocitų reakty-vumas susijęs su koronarografiniais radiniais ūmių koronarinių sindromų (ŪKS) atveju. 2. Ištirti, ar vaistai, naudojami prieš koronarografiją ir perku-taninę koronarinę intrvenciją (PKI), galėjo turėti įtakos atsirasti stento trombozei/in-stent restenozei. 3. Ištirti, ar laboratorinių tyrimų rodikliai turi pro-gnostinę reikšmę klopidogrelio rezistentiškumui.Darbo metodika: atliktas retrospektyvus tyrimas. Ti-riamųjų grupę sudarė 34 žmonės, kuriems pasireiš-kė nauji ŪKS simptomai, atlikta koronarografija ir PKI kaip gydymo metodas. Visi tiriamieji gavo 300 mg arba didesnę įsotinamąją klopidogrelio dozę prieš PKI, o vėliau tęsta 75 mg/d. palaikomoji dozė. Trombocitų reaktyvumas matuotas praėjus daugiau negu 24 val. nuo klopidogrelio skyrimo pradžios. Trombocitų reaktyvumas tirtas naudojantis Verify-Now P2Y12 metodu.Rezultatai: Tiriamųjų amžiaus vidurkis 62,94±12,5 m. Tarp tiriamųjų 29 (85,3%) vyrai. Didelė trombo-zės rizika (PRU lygus ar per 230 vienetų) nustatyta 18 (52,9%) tiriamųjų. Atsparumas klopidogreliui (INH mažiau nei 40%) nustatytas net 27 (79,4%) iš 34 tiriamųjų. Stento trombozės grupėje INH rodi-klio vidurkis buvo mažesnis nei in-stent restenozės grupėje (8,62±12,08 prieš 23,43±27,3, p<0,05). In-stent restenozės grupėje omeprozolį kartu su esomeprazoliu vartojusiems tiriamiesiems nustatyta didesnė trombozių rizika (PRU vidurkis 298±4,24 prieš 204±82,16, p=0,001). Nustatyta statistiškai patikima koreliacija, kad didėjant leukocitų skaičiui silpnėja klopidogrelio poveikis (p=0,018).Išvados: 1. Trombocitų reaktyvumas tiesiogiai su-sijęs su koronarografiniais radiniais ŪKS atveju.

2. Vaistai gali turėti įtakos klopidogrelio poveikio sumažėjimui. 3. Leukocitų skaičius gali būti rezis-tencijos klopidogreliui prediktorius.

ĮVADASŠirdies ir kraujagyslių ligos visame pasaulyje vadina-

mos industrializacijos ligomis. Pirmoje XX amžiaus pusėje širdies ir kraujagyslių ligų sparčiai daugėjo daugumoje Va-karų kraštų: mirtingumas nuo šių ligų padidėjo maždaug nuo 125/100 tūkst. iki 400/100 tūkst. gyventojų. Išeminė širdies liga (IŠL) yra viena iš didžiausių visuomenės svei-katos problemų išsivysčiusiose pasaulio šalyse.

Širdies ir kraujagyslių ligos Lietuvoje, kaip ir visoje Europoje, buvo ir tebėra pagrindinė mirties priežastis. Lie-tuvoje nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų miršta be-veik dvigubai daugiau gyventojų, nei vidutiniškai ES šaly-se senbuvėse. Šis rodiklis yra ypač didelis vyresnių nei 64 m. asmenų amžiaus grupėje, kurioje net 66% mirties atvejų priežastimi yra širdies ir kraujagyslių ligos. Šios ligos yra tipinė senstančios visuomenės problema.

Pacientui po persirgto miokardo infarkto (MI) ar ne-stabilios krūtinės anginos (NKA) visą gyvenimą turi būti taikomos antrinės koronarinės širdies ligos profilaktikos priemonės. Dviguba antitrombocitinė terapija, susidedan-ti iš aspirino ir klopidogrelio, yra standartinis gydymas pacientams su ūmiais koronariniais sindromais po PKI ir stentavimo[1] Šios antitrombocitinės priemonės pagerina prognozę pacientams su ŪKS, daugiausia sumažindamos vėlesnių trombinių įvykių riziką [2]. Tačiau nepaisant šios dvigubos vaistų terapijos, kai kuriems pacinetams išsivysto pakartotiniai išeminiai įvykiai, iš kurių stento trombozė – pats grėsmingiausias [1].

Nustatyta, kad antitrombocitinis efektas, vartojant fik-suotą klopidogrelio dozę, nėra vienodas ir labai varijuoja tarp pacientų, mažas trombocitų atsakas į klopidogrelį yra susijęs su padidėjusia vėlesnių kardiovaskulinių įvykių ri-zika [2].

Darbo tikslas: 1. Palyginti, kaip trombocitų reaktyvu-mas susijęs su koronarografiniais radiniais ūmių koronari-

ATSPARUMO KLOPIDOGRELIUI RYŠYS SU ŪMIA STENTO TROMBOZE IR ŪMIA IN-STENT RESTENOZE

PRANAS ŠERPYTIS1,2, AUDRONĖ MILČIŪTĖ4, NERINGA KARVELYTĖ1,4, ROKAS NAVICKAS1,4, MAKSIM DMITRIJEV3,4,

1Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 2Vilniaus universitetinės ligoninės Santa-riškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras, 3Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos

klinika, 4Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

92

nių sindromų atveju. 2. Ištirti, ar vaistai, naudojami prieš koronarografiją ir perkutaninę koronarinę intervenciją, ga-lėjo turėti įtakos atsirasti stento trombozei arba in-stent res-tenozei. 3. Ištirti ar laboratorinių tyrimų rodikliai turi kokią nors prognostinę reikšmę klopidogrelio rezistentiškumui.

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODASAtliktas retrospektyvus tyrimas. Tiriamųjų grupę suda-

rė 34 žmonės, iš jų 29 (85,3%) vyrai ir 5 (14,7%) moterys, kuriems pasireiškė nauji ŪKS simptomai, atlikta korona-rografija ir PKI kaip gydymo metodas. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 62,94±12,5 m. Visi tiriamieji gavo 300 mg arba didesnę įsotinamąją klopidogrelio dozę prieš PKI, o vėliau tęsta 75 mg/d. palaikomoji dozė. Trombocitų reaktyvumas matuotas praėjus daugiau negu 24 val. nuo klopidogrelio skyrimo pradžios. Trombocitų reaktyvumas tirtas naudo-jantis VerifyNow P2Y12 metodu, kuris atliekamas klasi-kinės šviesos agregometrijos principu. Atlikus tyrimą ga-lutinis rezultatas pateikiamas PRU (ang.: P2Y12 Reaction Units) ir INH (procentinė P2Y12 inhibicija) vienetais.

Duomenų statistinei analizei naudotas statistinis programų paketas SPSS 17.0. Kiekybiniai kintamieji pa0-teikti vidurkiais ± standartinis nuokrypis (SN). Kokybi-niai – procentais ir absoliučiais skaičiais. Kokybiniams duomenims palyginti tarp 2 grupių taikytas χ2 testas. Kie-kybiniams – Stjudent’o t – testas. Visos analizės, kurių P reikšmė buvo <0,05, vertintos kaip statistiškai patikimos. Ryšiams tarp rodiklių analizuoti taikytas Pearson‘o kore-liacijos rodiklis.

TYRIMŲ APRAŠYMASIšeminė širdies liga – dažna širdies ir kraujagyslių sis-

temos patologija, kuria pasaulyje serga milijonai žmonių. Arterijų trombozė yra pagrindinis patofiziologinis mecha-nizmas, sukeliantis ūminius koronarinius sindromus: mio-kardo infarktą, nestabiliąją krūtinės anginą. Trombocitų suaktyvėjimas yra vienas iš svarbiausių aterotrombozinių komplikacijų išsivystymą skatinančių mechanizmų [3].

Trombocitų funkcijos slopinimas antitrombocitiniais vaistais tapo pagrindine priemone apsaugant atkimštas kraujagysles ar transplantatus nuo pakartotinės okliuzijos ar trombozės. Deja, šių vaistų sukelta euforija pradėjo blėsti nustačius, kad dalis juos vartojančių ligonių grįžta į staciona-rus su vėl užsikimšusiomis vainikinėmis arterijomis ar šun-tais. Po ilgalaikių ir reikšmingų studijų, ieškant pakartotinio užsikimšimo priežasties, vartojant vaistus, paaiškėjo lem-tingas trombocitų funkcijos vaidmuo. Trombocitų funkcijos tyrimo tikslas – nustatyti, ar veikia konkreti antitrombociti-nio vaisto dozė, kiek dozė veikia, kaip ją modifikuoti arba kokiu kitu antitrombocitiniu vaistu pakeisti neveikiantį [4].

Vienas iš naujausių ir efektyviausių trombocitų funkci-jos tyrimo testų yra VerifyNow P2Y12 tyrimo testas, skir-tas trombocitų P2Y12 receptorių blokadai išmatuoti. Jis pa-remtas aktyvuotų trombocitų gebėjimu surišti fibrinogeną. Fibrinogenu padengtų mikrodalelių sankaupa proporcinga trombocitų ekpresuojamų GPIIb/IIIa receptorių skaičiui.

Agregacija greitesnė, jei trombocitai yra aktyvuoti. Tai-gi reagentas ADP/PGE1 (adenozino – 5 disfosfatas) yra inkorporuotas į testo kasetės kanalą tam, kad sužadintų trombocitų aktyvaciją be fibrino formavimosi. Reagentas paruoštas taip, kad specifiškai matuotų P2Y12 netiesioginę trombocitų agregaciją. Šviesos perdavimas padidėja, kai aktyvuoti trombocitai jungiasi ir agreguoja su fibrinogenu padengtais karoliukais. Prietaisas matuoja šį šviesos po-kytį ir išreiškia jį PRU – P2Y12 reakcijos vienetais (ang.: P2Y12 Reaction Units). Kiti du aktyvatoriai – iso - TRAP (liet.: Trombino Receptorius Aktyvuojantis Peptidas) su PAR4 - AP (liet.: Aktyvuojantis Peptidas) ir fibrinogenu pa-dengtomis mikrodalelėmis – yra inkorporuoti į antrąjį šio testo kasetės kanalą. Prietaisas matuoja šviesos perdavimo pokyčius šiame kanale, skaičiuoja mėginio pradinę trom-bocitų funkciją ir išreiškia procentinę receptorių inhibiciją – INH rodiklis [5].

Svarbiausias iš jų ir pirmiausia gydytojo įvertinamas yra PRU rodiklis, kuris įvertina, ar konkretus pacientas, vartodamas konkretų vaistą (šiuo atveju – klopidogrelį), yra trombozės rizikoje (P2Y12 receptoriaus atžvilgiu). PRU rodiklio interpretacija:

1. PRU lygus ar viršijantis 230 vienetų rodo, kad vaistas neveikia arba veikia per silpnai. Toks pacientas turi didelę trombozės riziką.

2. PRU rodiklis esantis tarp 194 ir 230 vienetų rodo, kad vaistas veikia tinkamai (terapinis klopidogrelio diapa-zonas). Tokiam pacientui yra minimali trombozės rizika.

3. PRU rodiklis mažesnis už 194 vienetus rodo trombo-citų disfunkciją [6].

Tuo atveju, kai PRU rezultatas rodo, jog vaistus var-tojantis pacientas yra trombozės rizikoje, gydytojas gali tiksliai įvertinti vartojamo vaisto poveikį – efektyvumą, kuris išreiškiamas procentais (INH rodiklis). Taip pat svar-bu atsižvelgiant į šį parametrą įvertinti, ar vaistas neveikia per stipriai – hemoragijos pavojaus įvertinimas. Procentinė išraiška parodo, kiek yra nuslopinti konkretaus paciento P2Y12 receptoriai vartojant konkretų vaistą (šiuo atveju klopidogrelį). INH rodiklio interpretacija:

1. INH rodiklis mažesnis už 40% reiškia, kad vartoja-mas vaistas veikia labai silpnai arba neveikia (atsparumas klopidogreliui).

2. INH rodiklis tarp 40 ir 60% rodo pakankamą vaisto poveikį.

93

3. INH rodiklis viršijantis 60% rodo, kad yra kraujavi-mo pavojus [6].

REZULTATAIAtsparumas klopidogreliui varijuoja nuo 4% iki 42%

tarp skirtingų populiacijų [7]. Terminas „atsparumas“ tu-rėtų būti taikomas pacientams, kurie turi tam tikrą - api-brėžtą atsako į gydymą laipsnį. Vis dėlto šiuo metu nėra konkretaus apibrėžimo šiam fenomenui. Atsparumo klopi-dogreliui definicija varijuoja priklausomai nuo testo, kuris yra naudojamas išmatuoti ir įvertinti trombocitų reaktyvu-mui [1]. Mūsų tyrime pacientus, kuriuos laikėme atsparius klopidogreliui, remdamiesi gamintojo rekomendacijomis, apibrėžėme taip: rezistentiški klopidogreliui tiriamieji, kai PRU viršija 230 vienetų, o INH mažesnis už 40% Tarp mūsų tiriamųjų didelė trombozės rizika (PRU viršijo 230 vnt.) nustatyta 18 pacientų (52,9%), maža trombozių rizika nustatyta 6 pacientams (17,6%) ir trombocitų disfunkcija nustatyta 10 tiriamųjų (29,4%), o atsparumas klopidogre-liui (INH mažesnis už 40%) nustatytas net 27 (79,4%) iš

34 tiriamųjų, normalus vaisto veikimas nustatytas 3 pacien-tams (8,8%) bei kraujavimo rizika – 4 pacientams (11,8%).

Yra gerai ištirta, kad aktyvuoti trombocitai vaidina svarbų vaidmenį ŪKS patofiziologijoje. Todėl trombų for-mavimasis yra labiausiai paplitęs radinys tarp pacientų, pa-tyrusių ūminį MI. Manoma, kad neadekvati trombocitų in-hibicija gali inicijuoti trombų vystymąsi ir skatinti nepalan-kius įvykius pacientams, patyrusiems MI [8]. Iki šiol atlie-kama daug tyrimų ir randama svarbių įrodymų, jog mažas trombocitų atsakas į klopidogrelį arba didelis trombocitų reaktyvumas po terapijos klopidogreliu yra susijęs su padi-dėjusia vėlesnių kardiovaskulinių įvykių rizika [2]. Mūsų tiriamieji pagal indikaciją atlikti VerifyNow testą buvo su-skirstyti į dvi grupes: tuos, kurie turėjo stento trombozę ir tuos, kurie turėjo in-stent restenozę. Stento trombozę turėjo 13 (38,2%), in-stent restenozę – 21 (61,8%) tiriamasis. Ly-ginant šias dvi grupes nustatyta, jog stento trombozių gru-pėje INH rodiklio vidurkis buvo mažesnis, nei in-stent res-tenozių grupėje (8,62±12,08 prieš 23,43±27,43, p<0,05), tad klopidogrelis veikė silpniau stento trombozių grupėje.

Vertinant galimą kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių įtaką trombocitų funkcijos rodikliams, statistiškai patikimi rezultatai gauti lyginant rūkančių ir nerūkančių pacientų grupes. Iš 34 tiriamųjų 5 (14,7%) – rūkė, 27 (79,4%) – ne-rūkė ir 2 (5,9%) pacientų duomenys nerasti. Tiriant rūkymo įtaką klopidogrelio veikimui, nustatyta, kad nerūkančių ti-riamųjų klopidogrelio veikimas buvo stipresnis, nes jų INH rodiklio vidurkis buvo aukštesnis, nei rūkančių (nerūkančių INH 21,11±25,24 prieš rūkančių 4,4±8,76, p<0,02) – 1 pav.

Taip pat buvo vertinta galima prieš PKI vartotų vaistų įtaka, statistiškai patikimi rezultatai gauti pacientams var-

4,4±8,76

21,11± 25,24

0

5

10

15

20

25

INH

%

Rūko Nerūko

Rūkymas

1 pav. INH rodiklio priklausomybė nuo rūkymo (p<0,02)

2 pav. PRU rodiklio priklausomybė nuo leukocitų (WBC) skaičiaus prieš PKI

3 pav. INH rodiklio priklausomybė nuo leukocitų (WBC) skaičiaus prieš PKI

94

tojusiems angiotenzino konvertuojančio fermento inhibito-rius (AKFI) ir protonų pompos inhibitorius (PPI).

Nustatyta, kad in-stent restenozių grupėje vartojusių AKFI (AKFI prieš PKI vartojo 15 (71,4%) iš 21 tiriamo-jo), PRU rodiklio vidurkis buvo aukštesnis nei šių vaistų nevartojusiems (235,93±55,6 prieš 148, 33±98,6, p<0,02). INH rodiklio vidurkis buvo mažesnis tiriamųjų, kurie var-tojo AKFI, nei tų, kurie AKFI nevartojo (15±20,5 prieš 44,5±32,5). Iš šių rezultatų galima teigti, jog tiriamiesiems, vartojusiems AKFI prieš PKI procedūrą, buvo didesnė trombozės rizika (vertinant pagal PRU) ir klopidogrelis veikė silpniau (vertinant pagal INH), nei tų tiriamųjų, kurie AKFI nevartojo.

Tiriant klopidogrelio ir PPI ryšį in-stent restenozių gupėje, jokio PPI nevartojo 15 (71,4%) tiriamųjų. Ome-prazolį kartu su esomeprazoliu prieš PKI vartojo 2 (9,5%) tiriamieji. Nustatyta, kad omeprazolį kartu su esomeprazo-liu vartojusių tiriamųjų PRU rodiklio vidurkis buvo beveik 1/3 aukštesnis, tad ir trombozių rizika didesnė, nei tų, kurie iš viso nevartojo jokio PPI (298±4,24 prieš 204,67±82,16, p=0,001).

In-stent restenozių gupėje tik omeprazolį vartojo 4 (19%) tiriamieji, o omeprazolį kartu su esomeprazoliu prieš PKI vartojo 2 (9,5%) tiriamieji. Apskaičiuota, kad omeprazolį kartu su esomeprazoliu vartojusiems tiriamie-siems trombozių rizika (vertinant pagal PRU) yra didesnė, nei tiems, kurie vartojo tik omeprazolį (vartojusių PRU vi-durkis 298±4,24 prieš omeprazolį vartojusių PRU vidurkį 190,75±65,4, p<0,05).

Vertinant, ar laboratorinių tyrimų rodikliai turi kokią nors prognostinę reikšmę klopidogrelio rezistentiškumui, buvo nustatyta statistiškai patikima koreliacija (p<0,05) tarp PRU rodiklio reišmės ir leukocitų (diagramoje – WBC) skaičiaus: didėjant leukocitų skaičiui, didėja PRU rodiklis, tad didėja ir trombozių/restenozių rizika (2 pav). Taip pat nustatyta statistiškai patikima koreliacija (p<0,05) tarp INH rodiklio reikšmės ir leukocitų skaičiaus: didėjant leu-kocitų skaičiui, mažėja INH rodiklis, tad silpnėja klopido-grelio poveikis (3 pav.).

IŠVADOS1. Trombocitų reaktyvumas yra tiesiogiai susijęs su ko-

ronarografiniais radiniais ŪKS atveju.2. Nustatyta, jog rūkymas gali turėti įtakos klopidogre-

lio veikimui.3. Išsiaiškinome, kad vaistai, tokie kaip AKFI, PPI, gali

turėti įtakos klopidogrelio poveikio sumažėjimui in-stent restenozių metu.

4. Nustatėme, kad leukocitų skaičius (WBC), vertintas prieš PKI, gali būti rezistencijos klopidogreliui prediktorius.

5. VerifyNow P2Y12 yra efektyvus ir greitas metodas nustatant atsparumą klopidogreliui.

6. Faktorių, galinčių turėti įtakos trombocitų reaktyvu-mui, ieškojimas atveria naują langą tolimesnėms klopido-grelio rezistentiškumo tyrimo indikacijoms.

Literatūra1. Georgios J, Vlacho J, Dimitropoulos G, Alexopoulos D. Clopido-

grel Resistance: Current Aspects and Future Directions; Hellenic J Cardiol 2011; 52: 236-245.

2. Huszek Z, Krzysztof J, Kochman J, Michalak M, Roik M, Gra-bowski M, Opolski G. Medium on-treatment platelet reactivity to ADP is favorable in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary stenting; Platelets, November 2011; 22 (7): 521 – 529.

3. http://www.emedicina.lt/lt/zurnalai//lietuvos_gydytojo_zurna-las_2010/5/naujieji_trombocitu_agregacija_slopinantys_vaistai_ar_esa-me_pasirenge_jais_gydyti_klinikineje_praktikoje.htm

4. http://www.tromboze.lt/lietuvoje-jau-atliekamas-trombocitu-funkcijos-tyrimas/

5. VerifyNow P2Y12 Test • Instructions for Use - English • PN: 14353.H-Web • 2011-05-31; Accumetrics Inc.® San Diego, CA 92121 Accumetrics (US) 800-643-1640

6. Gamintojo rekomendacijos: VerifyNow, Accumetrics, US, UAB „Diagnostinės sistemos“

7. O’Donoghue M and Stephen D. Clopidogrel Response Variability and Future Therapies : Clopidogrel: Does One Size Fit All. Wiviott Circu-lation 2006, 114:e600-e606 doi:

8. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Papaioannou TG, Archontakis S, Kalogeras KI, Kariori MG, Gafou A, Moldovan C, Tzamalis P, Stefana-dis C. Residual Platelet Reactivity After Clopidogrel Loading in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing an Unexpectedly Delayed Primary Percutaneous Coronary Intervention; Circulation Jour-nal Vol.75, September 2011

CLOPIDOGREL RESISTANCE CORRELATION WITH ACUTE STENT THROMBOSIS AND IN-STENT RESTENOSIS

Pranas Šerpytis, Audronė Milčiūtė, Neringa Karvelytė, Rokas Navickas, Maksim DmitrijevSummaryKey words: residual platelet reactivity, clopidogrel resistance, stent

thrombosis, in-stent restenosis, VerifyNow P2Y12 assay.The Aim of the Research: 1. This study aims to compare how residual

platelet reactivity is related with coronarographic findings in acute coro-nary syndrome(ACS) cases following a PCI. 2. Investigate if medication used before PCI has any prediction value in clopidogrel resistance. 3. Adittionally to investigate if laboratory findings has any prediction value in clopidogrel resistance within our cohort.

Methodology: Thirty four patients admitted to the Vilnius University Hospital Santariskiu clinics intensive cardiac care unit with a diagnosis of ACS who had COG and PCI performed as part of the treatment were enrolled into the study. They were followed up for 30 days after the PCI, divided into groups with or without acute stent thrombosis (only the ones, who developped new ACS symptoms had a repeat COG). On-treatment platelet reactivity was measured, it was quantified using VerifyNow P2Y12 assay (PRU< 193 thrombocyte dysfunction,PRU>=193 - <230 low risk, PRU>=230 high risk of thrombosis due to clopidogrel resistance). All patients received clopidogrel loading dose of 300mg at the time of the PCI followed by a 75mg daily maintenance dose. Platelet reactivity was measured more than 24h after the initiation of clopidogrel.

The Results of the Research: Mean age of the whole cohort was 62,94±12,5. 29 (85,3%) patients were male, 22 patients (64.7%) reported

95

having had an MI followed by a PCI prior to this admission. PRU >=230 result was in 18 (52,9%) cases. INH < 40% was in 27 (79,4%) cases. Group with the in-stent restenosis, showed a correlation between incre-asing pre-PCI/COG WCC and increasing PRU values with decreasing INH% value (p<0.05).

Conclusion: 1. Residual platelet reactivity is directly related with coronarographic findings in acute coronary syndrome cases following a PCI. 2. Some of medications used before PCI has prediction value in clo-

pidogrel resistance. 3. A clinically significant correlation between WCC and PRU as well as INH value was demonstrated. 4. Opening a new page for future investigations and data research while searching for external or internal factors influencing the clopidogrel resistance.

Correspondence to: pranas.serpytis@santa.lt

Gauta 2012-05-31

96

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el. p. pranas.serpytis@santa.lt

BIOMEDICINA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI

2012, Volume 22, Number 5, p. 96-100

Raktažodžiai: Tako-tsubo kardiomiopatija, miokardo in-farktas.

SantraukaTako-tsubo arba streso sukelta kardiomiopatija yra vis dažniau diagnozuojama pirminė įgyta kar-diomiopatija. Ji dažniausiai asocijuota su dideliu emociniu ar fiziniu stresu paciento anamnezėje ir pasireiškia kairiojo skilvelio viršūnės disfunkcija sistolėje. Kliniškai ši būklė imituoja ūminį korona-rinį sindromą: būdingas stiprus skausmas krūtinėje, ST segmento pokyčiai EKG, biocheminiai pokyčiai kraujyje. Diagnostikai ir gydymui labai svarbi laiku atlikta perkutaninė koronarinė intervencija. Ligos prognozė gera ir dažniausiai miokardo funkcija at-sistato per 2-4 savaites. Nors tiksliai patogenetiniai mechanizmai nėra iki galo žinomi, manoma, kad katecholaminų sukeltas miokardo pažeidimas yra pagrindinis patologinio proceso veiksnys.

KLINIKINIS ATVEJIS64 metų moteris buvo hospitalizuota dėl stipraus skaus-

mo ir spaudimo krūtinėje bei dusulio. Skausmas prasidėjo po stipraus streso ir užtruko apie 1 valandą. Sublingvaliai vartoti nitratai nesumažino skausmo. Pacientė apie 30 metų serga arterine hipertenzija, 2005 metais persirgo galvos smegenų insultu.

Apžiūros metu stebėta veido ir lūpų cianozė, priverstinė sėdima padėtis, periferinės edemos. Auskultuojant išklau-somi gausūs įvairaus kalibro drėgni karkalai visame plau-čių plote. Širdies veikla ritmiška, tonai sunkiai išklausomi, ŠSD-105 k./min. Elektrokardiogramoje: sinusinė tachikar-dija, 1-2 mm ST segmento pakilimas V2-V3 derivacijose, T bangos inversija krūtininėse derivacijose. Kraujyje tropo-nino I koncentracija viršijo normą (3,11 mkg/L), D- dimerų koncentracija nebuvo padidėjusi. Taip pat stebėta nežymi hiperglikemija ir dislipidemija. Krūtinės ląstos tiesinėje rentgenogamoje buvo matomos išplėstos plaučių šaknys, išsiplėtusios širdies ribos ir plaučių edema. Atlikus širdies ultragarsinį tyrimą matoma akinetiška ir dilatuota kairio-

jo skilvelio viršūnė, hipokinetiški visų sienelių viduriniai segmentai, hiperkinetiška bazalinių segmentų veikla, išva-rymo frakcija- 25-30proc. Kliniškai įtarus ūminį miokardo infarktą, buvo atlikta perkutaninė koronarinė intervencija. Tyrimo metu vainikinių arterijų patologijos nebuvo rasta. Pacientė buvo gydoma nitratais, heparinu, antiagregantais, kilpiniais diuretikais, AKF inhibitoriais, statinais. Vėliau pakeista gydymo taktika, nitratai pakeisti beta-adreno blo-katoriais. Gydymo eigoje gerėjo pacientės būklė, sumažėjo dusulys, pagerėjo fizinio krūvio tolerancija.

Po mėnesio atliktoje echokardiogramoje kairiojo skil-velio viršūnės sienelės kontrakcija buvo normali, išnyko bazinių segmentų hiperkinezė. Išvarymo frakcija padidėjo iki 45-50 proc. Nuolatiniam gydymui paskirti AKF inhibi-toriai, beta-adrenoblokatoriai, antiagregantai.

ĮVADASTako-tsubo kardiomiopatija yra reta, kliniškai ūminį

koronarinį sindromą imituojanti, streso sukelta praeinanti kairiojo skilvelio disfunkcija. Ši patologija pasitaiko retai ir dažniausiai nėra difrencijuojama nuo ūminio miokardo infarkto. Pagrindiniai požymiai, charakterizuojantys Tako-tsubo kardiomiopatiją: krūtinės skausmas, miokardo iše-mijos požymiai elektrokardiogramoje, nežymiai padidėję kardiospecifiniai biocheminiai žymenys ir širdies sienelių segmentinės kontrakcijos sutrikimai. Sindromą pirmą kartą aprašė Higaru Sato ir kt. Japonijoje, 1990 m. [1]. Autorių aprašyta kairiojo skilvelio forma sistolės metu buvo panaši į Japonijoje naudojamus puodus aštuonkojų gaudymui. Šių puodų siauras kaklelis ir platus apvalus dugnas. Todėl au-toriai sindromą pavadino Tako-tsubo kardiomiopatija (jap. tako- aštuonkojis, tsubo- puodynė). Kurį laiką po sindromo aprašymo vyravo nuomonė, kad ši patologija būdinga iš-imtinai japonų populiacijai dėl tam tikros japonų genetinės predispozicijos šiam sutrikimui [2]. Tačiau pradėjo daugėti atvejų aprašymų iš įvairių pasaulio vietovių ir įvairių po-puliacijų. Taip pat nustatyta naujų skilvelių miokardo se-gmentų pažeidimų. Daugėjant klinikinių atvejų aprašymų, didėjo ir pavadinimų skaičius šiam sutrikimui apibūdinti. Pradėti naudoti įvairūs pavadinimai, kurie apibūdino tą pa-

STRESO SUKELTA KARDIOMIOPATIJA (TAKO-TSUBO KARDIOMIOPATIJA)

PRANAS ŠERPYTIS1, 2, VYTAUTAS JUKNEVIČIUS2, 3

1Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 2Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras,

3Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

97

čią patologiją: streso sukelta kardiomiopatija, praeinantis kairiojo skilvelio viršūnės išsipūtimo sindromas, ,,sudau-žytos“ širdies sindromas, neurogeninio miokardo pribloš-kimo sindromas. 2006 m. streso sukelta kardiomiopatija buvo priskirta įgytų kardiomiopatijų grupei [3]. Šis pava-dinimas geriausiai atspindi dažniausią sindromo priežastį. Pacientų širdies funkcija dažniausiai visiškai atsistato ir ligos prognozė yra gera.

Epidemiologija. Tikslus Tako-tsubo kardiomiopatijos dažnis pasaulyje nėra žinomas. Jungtinėse Amerikos Vals-tijose nustatyta, kad iki 2-2,2% pacientų, hospitalizuotų dėl ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu ar nestabilios krūtinės anginos, buvo nustatyta Tako-tsubo kardiomiopatija [4,5]. Japonų populiacijoje atliktuose ana-logiškuose tyrimuose nustatytas panašus sindromo papliti-mas (1-2%) [6]. Pastaruoju metu, pradėjus plačiai taikyti perkutanines koronarines intervencijas ūminių koronarinių sindromų atvejais, pagerėjo Tako-tsubo sindromo diagnos-tika ir įvairiose studijose dažniau nustatomas ir aprašomas šis sindromas [7-9].

Dažniausiai Tako-tsubo kardiomiopatija pasitaiko po-menopauzinio amžiaus moterims. Jos sudaro iki 90% visų ligos atvejų [10,11]. Moterų Tako-tsubo kardiomiopatijos dažniausia priežastis buvo stiprus emocinis stresas, tuo tar-pu vyrams šį sindromą dažniau išprovokavo didelis fizinis krūvis [12]. Dažniausios emocinio streso priežastys buvo: artimų žmonių mirtis, namų netekimas, konfliktai, nepalan-kių med. diagnozių sužinojimas, nesėkmės versle, eismo įvykiai ir kt. [13]. Tarp dažniausių fizinio streso priežas-čių: sisteminių ligų paūmėjimas, nekardiologinės invazi-nės procedūros (operacijos), dobutamino krūvio mėginys, gydymasis intensyviosios terapijos skyriuje, traumos, labai didelis fizinis krūvis, bronchinės astmos priepuolis, cere-brovaskulinės ligos, pneumotoraksas, skilvelių virpėjimas ir kt. [13,14]. Beveik trečdalis pacientų negalėjo savo ligos susieti su stresiniais veiksniais [12]. Svarbu tai, kad stre-sinio veiksnio nebuvimas paciento anamnezėje neatmeta Tako-tsubo kardiomiopatijos diagnozės.

Iki šiol atliktuose tyrimuose nustatyta, kad Tako-tsubo kardiomiopatija šiek tiek dažniau pasitaiko mongolidų ra-sės atstovams (57%), nei europidų (40%) ar negridų (tik 3% atvejų) [11].

Patogenezė. Tako-tsubo kardiomiopatijos atsiradimo ir vystymosi patogenetiniai mechanizmai nėra visiškai aiškūs. Per 20 metų pasiūlyta keletas teorijų, aiškinančių praeinantį miokardo pažeidimą, tačiau pastaruoju metu labiausiai paplitęs požiūris, kad tai katecholaminų sukelta kardiomiopatija.

Pirmieji sindromą aprašę mokslininkai aiškino miokar-do pažeidimą vainikinių arterijų spazmo sukelta išemija

[2]. Tačiau daugumai tyrėjų nepavyko eksperimentuose sukelti Tako-tsubo kardiomiopatijai būdingų pakitimų ven-trikulogramose ir ST segmento pakilimo elektokardiogra-mose [13], yra aprašyta ir pavienių eksperimentinių tyrimų, kuriuose pacientams su nustatyta Tako-tsubo kardiomiopa-tija pavyko sukelti grįžtamą kelių vainikinių arterijų spaz-mą (18%; 13 iš 73 pacientų) [14]. Šiuo metu vazospazminė teorija yra iš dalies papildanti katecholamininę teoriją, nes esant dideliam adrenalino kiekiui kraujyje, jis gali sukelti koronarų spazmą ir smulkiųjų kraujagyslių mikrocirkulia-cijos sutrikimą.

Vėliau pasirodė teorija, aiškinanti, kad miokardo išemi-ją sukelia didesnė nei 50% arterijų stenozė bei nestabili ate-rominė plokštelė, kuri trumpam okliuduoja arterijos spindį, o vėliau įvyksta trombo rekanalizacija. Tačiau šis požiūris turi esminių trūkumų, nes angiografiškai dažniausiai neran-dama jokios vainikinių arterijų ligos, o miokardo pažeidi-mas neatitinka kraujagyslių anatominio išsidėstymo [15].

Tie patys autoriai pateikia ir kitą miokardo pažeidimo priežastį. Jie, ištyrę sergančiuosius Tako-tsubo kardiomio-patija, nustatė, kad jų priekinė tarpskilvelinė kairiojo koro-naro šaka buvo ilgesnė nei kitų pacientų ir buvo persivijusi kairiojo skilvelio viršūnę bei maitino diafragminį kairio-jo skilvelio paviršių [15]. Autoriai teigė, kad Tako-tsubo kardiomiopatija - tai nutrūkęs miokardo infarktas. Tačiau vėlgi, atsiradus pranešimams apie dešiniojo skilvelio ir kairiojo skilvelio vidurinių segmentų pažeidimus, minėti pažeidimai neatitiko priekinės tarpskilvelinės šakos anato-minės lokalizacijos [11,14,15].

Šiuo metu labiausiai paplitęs požiūris, kad miokardo disfunkciją sukelia katecholaminų indukuota bazinių mio-kardo segmentų hiperdinaminė hiperkontrakcija, viršūni-nių segmentų dilatacija lydima mikrocirkuliacijos sutriki-mų ir epikardinių arterijų spazmo.

Normos atveju katecholaminai miokardą pasiekia 2 bū-dais: per simpatinių nervų galūnėles (β adrenoreceptoriai išsidėstę visame miokarde ir laidžiojoje sistemoje, tačiau didžiausias jų kiekis yra kairiojo skilvelio miokarde), arba per kraują (streso metu), todėl pasiskirsto globaliai po visą miokardą [16].

β adrenoreceptorių potipių pasiskirstymas kairiojo skilvelio (KS) miokarde taip pat skiriasi. Nustatyta, kad β1 adrenoreceptoriai (β1AR) pasiskirstę tolygiai tiek KS ba-ziniuose-viduriniuose segmentuose, tiek viršūnėje. β2AR kiekis baziniuose segmentuose nedidelis, o didžiausia jų koncentracija KS viršūnėje [17-20]. Esant normaliam ka-techolaminų kiekiui kraujyje, miokardą labiausiai veikia per nervines galūnėles patenkantis noradrenalinas. Jis pasi-žymi didžiausiu afiniškumu β1AR. Tuomet aktyvinami Gs grupės baltymai, daugėja cAMP, aktyvinama proteinkinazė

98

A (PKA), kuri atsakinga už fosforilinimo procesus ląste-lėje. Todėl didėja kardiomiocito kontraktiliškumas, didėja bendra viso miokardo inotropija, slopinama liusitropija (relaksacija). Esant normaliam adrenalino kiekiui kraujyje, adrenalinas pasižymi didesniu afinitetu β2AR nei β1AR. Adrenalino poveikis inotropijai toks pat kaip ir noradrena-lino, nes aktyvinami tie patys Gs baltymai kardiomiocitų membranose [18-20].

Streso metu kraujyje padaugėja adrenalino ir miokar-dą labiausiai ima veikti katecholaminai, patekę per krau-ją. Jie pasiskirsto tolygiai po visą miokardą, tačiau β2AR kiekis didžiausias yra KS viršūnėje, todėl būtent ši sritis yra labiausiai pažeidžiama [21]. Esant didelei adrenalino koncentracijai, β2AR receptoriai pradeda aktyvinti ne Gs baltymą, kuris didina inotropiją, o Gi baltymą, kuris slopina fosforilinimo procesus ląstelėje ir taip neigiamai paveikda-mas inotropiją bei didindamas tų miokardo segmentų re-laksaciją [22-24]. Taigi, esant Tako-tsubo kardiomiopatijai, yra sukeliama KS bazinių segmentų hiperdinaminė hiper-kontrakcija (dėl reliatyviai didesnės β1AR→Gs stimuliaci-jos ), o viršūnės kontraktiliškumas sumažėja dėl β2AR→Gi poveikio. Sumažėjus katecholaminų kiekiui, grįžta įprastas aktyvinimas β1AR→Gs keliu.

Manoma, kad β2AR→Gi kelias yra vienas iš antiapop-tozinių miokardo apsaugos mechanizmų esant stresui, ta-čiau sergantiesiems Tako-tsubo kardiomiopatija, jų β2AR: β1AR santykis KS viršūnėje yra didesnis nei kitų žmonių [22-24]. Taip pat nustatyta, kad estrogenai didina β2AR genų ekspresiją kairiajame skilvelyje bei lemia didesnę β2AR→Gi aktyvaciją, nei β1AR→Gs. Tai paaiškina jų kar-dioprotekcinį poveikį iki menopauzės esant ūmiam stresui, nes moterų miokardo atsakas būna sumažėjusi inotropija. Tuo tarpu vyrams streso metu dominuoja β1AR→Gs ak-

tyvinimas, kuris greit išsekina miokardą ir sukelia ląstelių pažeidimą [25,26].

KLINIKINIAI POŽYMIAI IR DIAGNOSTIKAKliniškai diferencijuoti Tako-tsubo kardiomiopatijos ir

ūminio koronarinio sindromo neįmanoma. Ligoniai skun-džiasi skausmu krūtinėje, dusuliu, prakaitavimu, alpimu, sąmonės sutrikimo epizodais. Jei skilvelio disfunkcija žymi, gali pasireikšti plaučių edema ar kardiogeninis šo-kas. Rečiau pasireiškia kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcijos požymiai, mitralinio vožtuvo nesandarumas, aritmijos, pasieninių trombų formavimasis, mirtis [10,12].

Elektrokardiografiniai pokyčiai ligos pradžioje imi-tuoja priekinį pertvarinį Q bangos miokardo infarktą. Api-bendrinti pradiniai pokyčiai elektrokardiogramose: 1) ST segmento pakilimas 67-82% atvejų (95% ST maksimaliai pakilęs buvo V2-V3 derivacijose), 2) ST pakilimo amplitu-dė buvo mažesnė, nei dėl RIA okliuzijos ŪMI sergančių li-gonių, 3) T bangos inversija krūtininėse derivacijose - 61% atvejų, 4) Q banga ar “nenormalus” R augimas krūtininėse derivacijose – 10% atvejų, 5) EKG pokyčių nebuvo 15% ligonių (1 pav.).

Po kelių parų nuo ligos pradžios, EKG-oje normalizuo-jasi ST segmentas, atsiranda difuziškai neigiamos T bangos V2-V6 derivacijose, ilgėja QTc intervalas. Elektrokardio-grafiniai pokyčiai nėra pakankamai specifiški ūmiu periodu diferencijuojant Tako-tsubo kardiomiopatiją ir ūminį koro-narinį sindromą [28] (2 pav.).

Kardiomiocitų pažeidimas ir biocheminių žymenų didė-jimas kraujyje yra labiau susijęs su miokardo pribloškimu nei su nekroze. Kraujyje randamos nežymiai ar vidutiniškai

1 paveikslas. Elektrokardiograma ūminiu ligos periodu [28]

2 paveikslas. Elektrokardiograma po 2 parų [28]3 paveikslas. Kairiojo skilvelio viršūninių ir vidurinių segmentų aki-nezė bei dilatacija sistolės metu [33]

99

padidėję troponinų I ir T frakcijos, kreatinkinazės MB frak-cija, BNP bei labai padidėjęs katecholaminų kiekis.

Transtorakalinė echokardiografija naudinga ne tik dia-gnozuojant Tako-tsubo kardiomiopatiją, bet ir sekant ligos eigą. Dažniausiai nustatoma kairiojo skilvelio viršūninių-vidurinių segmentų hipo- arba akinezė, kurios apimtis daž-niausiai nekoreliuoja su biocheminių žymenų koncentra-cija kraujyje. Echokardiografijos vertė nustatant dešiniojo skilvelio (DS) pažeidimus yra mažesnė dėl blogesnių DS vizualizacijos galimybių [29,30] (3 pav.).

Neabejotinai naudingiausias tyrimas diferencijuojant Tako-tsubo kardiomiopatiją nuo ūminio miokardo infarkto yra koronarografija ir ventrikulografija. Tyrimo metu pa-tvirtinama arba paneigiama vainikinių arterijų patologija, nustatomi skilvelių morfologiniai pakitimai sistolės metu.

Širdies magnetinio rezonanso tomografija (ŠMRT) lei-džia diferencijuoti Tako-tsubo kardiomiopatiją nuo miokar-do infarkto bei kitų retų neobstrukcinių vainikinių arterijų ligų, tokių kaip miokarditas, ar nuo spontaniškai besilizuo-jančių mikroembolų vainikinėse arterijose. Tako-tsubo kar-diomiopatijos atveju MR T2 sekoje galima stebėti kairiojo skilvelio viršūnės edemą bei įvertinti skilvelio geometrijos pokyčius sistolės metu. Vėlyvojo kontrastinės medžiagos kaupimo vaizduose miokardas būna nepažeistas - vėlyvojo kaupimo židinių nestebima [31].

Mayo klinika, remdamasi savo patirtimi, paskelbė Ta-ko-tsubo kardiomiopatijos diagnostikos kriterijus [29]. Di-agnozuojant būtini visi 4 teigiami požymiai:

1. Praeinanti KS viršūnės ar vidurinių segmentų akinezė/ diskinezė su regioniniais sienelės judesio sutrikimais, nea-titinkančiais epikardo kraujagyslių baseino lokalizacijos.

2. Angiografiškai paneigtos koronarų stenozės ar atero-minių plokštelių plyšimai.

3. Nauji pokyčiai EKG: ST segmento pakilimas ir T bangos inversija.

4. Paneigtos gretutinės ligos: nesena galvos trauma, in-trakranijinė hemoragija, feochromacitoma, koronarinė šir-dies liga, miokarditas, hipertrofinė kardiomiopatija.

GYDYMO PRINCIPAIDiferencinės diagnostikos sunkumai ikihospitaliniu ir

ankstyvuoju hospitaliniu periodu iki tikslios diagnozės nu-statymo verčia visus pacientus, besiskundžiančius skaus-mu krūtinėje, traktuoti kaip sergančius ūminiu koronari-niu sindromu. Todėl ir gydymas iki nustatant Tako-tsubo kardiomiopatijos diagnozę turi būti toks pat kaip ir ūminio miokardo infarkto. Skubi perkutaninė koronarinė interven-cija padeda atmesti miokardo infarktą, todėl toliau gydant galima atsisakyti nitratų.

Rutiniškai, nekomplikuotiems pacientams, turėtų būti

skiriami angiotenziną konvertuojančio fermento inhibito-riai, β adrenoblokatoriai (naudingesni α1 ir β1-2 adrenoblo-katoriai, tokie kaip karvedilolis). Būtina saikinga skysčių terapija, neperkraunanti kairiųjų širdies kamerų. Diuretikai skirtini esant skysčių retencijos organizme požymiams ar esant plaučių edemai. Benzodiazepinų skyrimas gali būti naudingas, jei pacientas pernelyg sujaudintas ar neramus. Yra paskelbta publikacijų apie visišką miokardo funkcijos atsistatymą netaikius jokio medikamentinio gydymo [33].

Jei pacientas vyresnis nei 60 metų arba yra nustatyti pokyčiai vainikinėse arterijose, tikslinga skirti aspirino. Jei kairiajame skilvelyje nustatyta trombų arba yra didelė trombų formavimosi rizika, reikėtų skirti heparino, vėliau vitamino K antagonistų iki visiškai atsistatys kairiojo skil-velio funkcija [33,34].

Išsivysčius ryškiai KS disfunkcijai ar kardiogeniniam šokui, nerekomenduojama skirti adrenoreceptorius vei-kiančių inotropų: dopamino, dobutamino. Šiuo metu in-traaortinė kontrapulsacija balionėliu yra rekomenduojama kaip pirmo pasirinkimo priemonė esant tokiai situacijai. Levosimendano skyrimas yra antros eilės pasirinkimo prie-monė. Tačiau ši rekomendacija yra ekspertinio pobūdžio, nes nėra iki šiol atlikta tyrimų su levosimendanu Tako-tsu-bo kardiomiopatijos atveju [35].

Gydymo trukmė yra iki šiol neapibrėžta, tačiau mano-ma, kad gydyti reikėtų tol, kol atsistatys miokardo funkci-ja ir bus stebimas klinikinis paciento būklės pagerėjimas. Daugumai pacientų ryškus miokardo funkcijos atsistaty-mas įvyksta po 2-4 savaičių. Tako-tsubo sindromo pasikar-tojimo tikimybė tam pačiam pacientui yra iki 10% [36,37]. Tikslių profilaktikos rekomendacijų šiuo metu nėra.

IŠVADOS1. Tako-tsubo kardiomiopatija yra pirminė įgyta kardio-

miopatija, dažniausiai asocijuota su stresu ir pasireiškianti kairiojo skilvelio viršūnės disfunkcija sistolėje.

2. Tako-tsubo kardiomiopatija ir ūminis miokardo in-farktas kliniškai nesiskiria.

3. Tako-tsubo kardiomiopatijos prognozė geresnė už miokardo infarkto ir būdingas visiškas miokardo funkcijos atsistatymas.

Literatūra1. Sato H, Taiteishi H, Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due

to multivessel spasm. In: Clinical aspect of myocardial injury: From is-chemia to heart failure, Kodama, K, Haze, K, Hon, M (Eds), Kagakuhyou-ronsha, Tokyo 1990; 56.

2. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review of 5 cases. J Cardiol. 1991;21(2):203.

3. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Associa-

100

tion Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Func-tional Genomics and Translational Biology Interdisci-plinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006; 113: 1807-1816.

4. Aqel RA, Zoghbi GJ, Trimm JR, Baldwin SA, Iskandrian AE. Effect of caffeine administered intravenously on intracoronary administe-red adenosine induced coronary hemodynamics in patients with coronary artery disease. Am J Cardi-ol. 2004; 93: 343-346.

5. Azzarelli S, Galassi AR, Amico F, et al. Clinical features of 6 tran-sient left ventricular apical ballooning. Am J Cardiol. 2006; 98: 1273-1276.

6. Kawai S, Suzuki H, Yamaguchi H, et al. Ampulla shaped ventricu-lar dysfunction or ampulla cardiomyopathy? Respir Circ 2000; 48: 1237-1248. Japanese.

7. Facciorusso A, Vigna C, Amico C, et al. Prevalence of Tako-Tsubo Syndrome among patients with suspicion of acute coronary syndrome re-ferred to our centre. Int J Cardiol. 2009; 134: 255-259.

8. Park JH, Kang SJ, Song JK, et al. Left ventricular apical balloo-ning due to severe physical stress in patients admitted to the medical ICU. Chest. 2005; 128: 296-302.

9. Hertting K, Krause K, Härle T, Boczor S, Reimers J, Kuck KH. Transient left ventricular apical ballooning in a community hospital in Germany. Int J Cardiol. 2006; 112: 282-288.

10. Bybee KA, Prasad A, Barsness GW, et al. Clinical characteristics and thrombolysis in myocardial infarction frame counts in women with transient left ventricular apical ballooning syndrome. Am J Cardiol. Aug 1 2004;94(3):343-6.

11. Ito K, Sugihara H, Katoh S, Azuma A, Nakagawa M. Assessment of Takotsubo (ampulla) cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosmin myo-cardial SPECT--comparison with acute coronary syndrome. Ann Nucl Med. Apr 2003;17(2):115-22.

12. Desmet WJR, Adriaenssens BFM, Dens JAY. Apical ballooning of the left ventricular: first series in white patients. Heart. 2003; 89: 1027-1031.

13. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, et al. The clinical featu-res of takotsubo cardiomyopathy. Q J Med. 2003;96(8):563-573.

14. Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. AnnIntern Med. 2004;141(11):858-865.

15. Ibanez B, Navarro F, Cordoba M, et al. Takotsubo transient left ventricular apical ballooning: is intravascular ultrasound the key toresolve the enigma? Heart. 2005; 91(1):102-104.

16. Port JD and Bristow MR. Altered Beta-adrenergic receptor gene regulation and signalling in chronic heart failure. J Mol Cell Cardiol, 2001; 33:887–905.

17. Kawano H et al. Histological study on the distribution of autono-mic nerves in the human heart. Heart Vessels, 2003; 18: 32–39.

18. Mori H et al. Increased responsiveness of left ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli. Cardiovasc Res 1993; 27: 192–198.

19. Rona G. Catecholamine cardiotoxicity. J Mol Cell Cardiol, 1985; 17: 291–306.

20. Brouri F et al. Blockade of β1- and desensitization of β2-adrenoceptors reduce isoprenaline-induced cardiac fibrosis. Eur J Phar-macol, 2004; 485: 227–23.

21. Heubach JF and Kaumann AJ. Epinephrine activates both Gs and Gi pathways, but norepinephrine activates only the Gs pathway through human beta2-adrenoceptors overexpressed in mouse heart. Mol Pharma-col, 2004; 65: 1313–1322.

22. Heubach JF et al. Cardiostimulant and cardiodepressant effects through overexpressed human β2-adrenoceptors in murine heart. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol, 2003; 367: 380–390.

23. Daaka Y et al. Switching of the coupling of the beta2-adrenergic re-ceptor to different G proteins by protein kinase A. Nature, 1997; 390: 88–91.

24. Zamah AM et al. Protein kinase A-mediated phosphorylation of the beta 2-adrenergic receptor regulates its coupling to Gs and Gi: demons-tration in a reconstituted system. J Biol Chem, 2002; 277: 31249–31256.

25. Ling S et al. Cellular mechanisms underlying the cardiovascular actions of oestrogens. Clin Sci (Lond), 2006; 111: 107–118.

26. Kneale BJ et al. Gender differences in sensitivity to adrenergic agonists of forearm resistance vasculature. J Am Coll Cardiol, 2000; 36: 1233–1238.

27. Sharkey SW, Lesser JR, Menon M, Parpart M, Maron MS, 31. Maron BJ. Spectrum and significance of electrocardiographic patterns, troponin levels, and thrombolysis in myocardial infarction frame count in patients with stress (tako-tsubo) cardiomyopathy and comparison to tho-se in patients with ST-elevation anterior wall myocardial infarction.Am J Cardiol. 2008; 101: 1723-1728.

28. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Morita S, Okuda J, Iwahashi N. Sim-ple and accurate electrocardiographic criteria to differentiate takotsubo cardiomyopathy from anterior acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. Jun 1 2010;55(22):2514-6

29. Elesber AA, Prasad A, Bybee KA, et al. Transient cardiac apical ballooning syndrome: prevalence and clinical implications of right ventri-cular involvement. J Am Coll Cardiol.2006; 47: 1082-1083.

30. Haghi D, Athanasiadis A, Papavassiliu T, et al. Right ventricular in-volvement in Takotsubo cardiomyopathy. Eur Heart J. 2006; 27: 2433-2439.

31. Eitel I et al. Differential diagnosis of suspected apical ballooning syndrome using contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Eur He-art J. 2008; 29: 2651–2659.

32. Prasad A. Apical ballooning syndrome: an important differential diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation. 2007; 115: e56-59.

33. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, et al. The clinical featu-res of takotsubo cardiomyopathy. Q J Med. 2003;96(8):563-573.

34. Akashi YJ, Tejima T, Sakurada H, et al. Left ventricular rup-ture associated with takotsubo cardiomyopathy. Mayo Clin Proc. 2004;79(6):821-824.

35. Lyon AR, Rees PSC, Prasad S, Poole-Wilson PA, Harding SE. Stress (Takotsubo) cardiomyopathya novel pathophysiological hypothe-sis to explain catecholamine induced acute myocardial stunning. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5: 22-29.

36. Assomull RG, Lyne JC, Keenan N, et al. The role of cardiovascu-lar magnetic resonance in patients presenting with chest pain, raised tropo-nin, and unobstructed coronary arteries. Eur Heart J. 2007; 28: 1242-1249.

37. Elesber AA, Prasad A, Bybee KA, et al. Transient cardiac apical ballooning syndrome: prevalence and clinical implications of right ventri-cular involvement. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 1082-1083.

STRESS INDUCED CARDIOMYOPATHY (TAKO-TSUBO CARDIO-MYOPATHY)

Pranas Šerpytis, Vytautas JuknevičiusSummaryKey words: Tako-tsubo cardiomyopathy, myocardial infarction.Tako-tsubo, or stress cardiomyopathy is an increasingly recognized

type of primary acquired cardiomyopathy occurring commonly after a recent stressful event and characterized by transient myocardial systolic dysfunction that is mainly confined to the apical region of the left ven-tricle. The clinical presentation closely resembles that of an acute coro-nary syndrome, with chest pain, ischemic type ST-segment changes and minimal cardiac enzyme elevation. Prognosis is good, with full recovery of cardiac function within 2-4 weeks in most of the cases. Treatment is supportive but coronary angiography is necessary to establish the diagno-sis. The pathogenetic mechanism remains currently unknown, although catecholamine surge definitely plays a primary role.

Correspondence to: pranas.serpytis@santa.ltGauta 2012-05-16

101

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el. p. pranas.serpytis@santa.lt

BIOMEDICINA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI2012, Volume 22, Number 5, p. 101-105

Raktažodžiai: ST bangos miokardo infarktas, PKI, išgyve-namumas.

SantraukaDarbo tikslas: nustatyti, kokie faktoriai lemia viene-rių metų išgyvenamumą pacientams, sirgusiems ST bangos miokardo infarktu ir gydytiems PKI.Darbo metodika: atlikta retrospektyvinė 1043 li-gonių ligos istorijų analizė. Analizuoti pacientai, kuriems diagnozuotas ūmus ST bangos miokardo infarktas ir 2008-2011 metais VULSK Širdies ir kraujagyslių ligų klinikoje atlikta PKI. Tiriamieji analizuoti pagal amžių ir lytį, sergamumą lėtinėmis ligomis ( arterine hipertenzija, dislipidemija, cukri-niu diabetu), persirgtus MI anamnezėje, priklauso-mybę nuo rūkymo ar prieš patenkant į VULSK buvo gydyti kitose gydymo įstaigose ir ar ten buvo atlikta trombolizė. Laikas nuo atvykimo į VULSK iki PKI atlikimo (PKI.AT). Apskaičiuoti du DBT intervalai (PKI.AT1 ir PKI.AT2). Stebėtas ligonių mirštamu-mas per vienerius metus nuo PKI atlikimo. Ligoniai buvo suskirstyti į dvi grupes: į I grupę pateko pa-cientai, kuriems MI diagnozuotas kitose ligoninėse ir ten atlikta trombolizė. II grupei priskirti tie pa-cientai, kuriems atlikta tik PKI. Jie pateko tiesiai į VULSK arba MI diagnozuotas kitose gydymo įstai-gose ir iš ten pervežti į VULSK PKI atlikti.Rezultatai: į I grupę pateko 201 pacientas, iš jų 148 (73,6%) vyrai ir 53 (26,4%) moterys, amžiaus vi-durkis 63 (±12) metai; į II 842 ligoniai, iš jų 593 (70,4%) vyrai ir 249 (29,6%) moterys, amžiaus vi-durkis 64 (±12) metai. I grupėje mirtingumas sie-kė 5,5%, II – 7,6%. Abiejose grupėse vyrų skaičius buvo didesnis nei moterų. Abiejose grupėse didesnis mirtingumas buvo: moterų (p<0,05), asmenų, ser-

gančių arterine hipertenzija (p<0,05) ir asmenų, vyresnių nei 75 metai (p<0,05). I grupėje mirė dau-giau ligonių, sirgusių dislipidemija (p<0,05), II – sirgusių MI (p<0,05), cukriniu diabetu (p<0,05) ir tų ligonių, kuriems PKI buvo atlikta vėliau nei per 90 minučių nuo patekimo į ligoninę (p<0,05). Ligo-nių, kuriems kitose gydymo įstaigose atlikta trom-bolizė, mirtingumas buvo mažesnis, nei tų, kurie pervežti PKI atlikimui neatlikus trombolizės (5,5% vs. 6,5%) (p<0,05).Išvados: mirtingumas didesnis senyvo amžiaus, moteriškos lyties, sergančių lėtinėmis ligomis ( ar-terine hipertenzija, cukriniu diabetu ) tirtų ligonių grupėse. Anksti atlikta reperfuzinė terapija ( trom-bolizė ar PKI ) pagerina pacientų išgyvenamumą. Išgyvenamumas taip pat didėja, jei prieš pervežant į PKI atliekančią ligoninę, pacientui atliekama trom-bolizė.

ĮVADASŪmus miokardo infarktas apibūdinamas kaip miokardo

ląstelių žūtis, įvykusi dėl užsitęsusios miokardo išemijos (1). Pasaulinės Širdies Asociacijos duomenimis, ūmus MI yra viena pirmaujančių mirties priežasčių šalyje (2). Net 32% ūmaus MI atvejų sudaro ST bangos MI (2).

ST bangos MI yra didelė visuomenės sveikatos pro-blema išsivysčiusiose šalyse, jos dažnis ir reikšmingumas sparčiai didėja ir besivystančiose šalyse (3). ST bangos MI apibūdinamas kaip staigi miokardo ląstelių žūtis, lydima iš-emijos simptomų ir naujai atsiradusio ST bangos pakilimo arba KHPKB elektrokardiogramoje, arba trombo buvimo koronoarinėse arterijose,kuris buvo patvirtintas angiogra-fiškai arba autopsijos metu ( jeigu mirtis ištiko prieš atsi-randant galimybei paimti kraujo mėginius) (1).

ST bangos MI gydymo veiksmingumas priklauso nuo

VEIKSNIAI, LEMIANTYS PACIENTŲ, SIRGUSIŲ ŪMIU MIOKARDO INFARKTU SU ST BANGOS PAKILIMU

IR GYDYTŲ PERKUTANINE KORONARINE INTERVENCIJA, VIENERIŲ METŲ IŠGYVENAMUMĄ

PRANAS ŠERPYTIS1,2, VYTAUTAS ABRAITIS2, VALDAS BILKIS2, ROBERTAS KATLIORIUS2, AISTĖ ŽEBRAUSKAITĖ3, VIDA ŽVIRONAITĖ1,2,

EGIDIJUS BERŪKŠTIS1,2

1Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 2Vilniaus universitetinės ligoninės Santa-riškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras, 3Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

102

greitos ir tikslios diagnozės, greitai pradėto gydymo ir tin-kamos gydymo taktikos pasirinkimo. Greitai atlikta reper-fuzinė terapija ( PKI ar fibrinolizė) sumažina pacientų mir-tingumą (4). Atliktų tyrimų duomenys parodė, kad ūmaus ST bangos MI atveju atlikus PKI pacientų baigtys buvo geresnės nei atlikus fibrinolizinę terapiją (kai yra galimy-bė atlikti abi procedūras vienoje ligoninėje). Jei pacientai patenka į gydymo įstaigą, kurioje PKI neatliekama, skubus pervežimas į PKI atliekančias ligonines ir PKI atlikimas davė geresnius rezultatus, lyginant su pacientais, kuriems buvo atlikta tik fibrinolizinė terapija, arba atlikus fibrino-lizę pacientai buvo pervežti į kitas gydymo įstaigas ir ten atlikta PKI. Tačiau aiškiai pabrėžiama, kad delsimas atlikti PKI sumažina jos veiksmingumą (5).

Darbo tikslas: nustatyti, kokie faktoriai lemia viene-rių metų išgyvenamumą pacientams, sirgusiems ST bangos miokardo infarktu ir gydytiems PKI.

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAIAtlikta retrospektyvinė 1043 ligonių ligos istorijų ana-

lizė. Analizuoti pacientai, kuriems diagnozuotas ūmus ST bangos miokardo infarktas ir 2008-2011 metais VULSK Kardiologijos reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje atlikta PKI ( pirminė perkutaninė intervencija ). Tiriamieji į Kardiologijos reanimacijos ir intensyvios terapijos sky-rių pateko iš priėmimo ir skubios pagalbos skyriaus ar šį skyrių aplenkiant, kiti buvo pervežti iš kitų gydymo įstai-gų, ten diagnozavus ST bangos miokardo infarktą. Pacien-tams, gydytiems kitose ligoninėse, trombolizinis gydymas taikytas iki 12 valandų nuo skausmų pradžios, o pervežus į VULSK PKI atlikta per 24 valandų laikotarpį. Apie pa-cientus surinkti duomenys: amžius ir lytis. Pagal amžių tiriamieji suskirstyti į tris amžiaus grupes: 25-49 metai, 50-75 metai, vyresni nei 75 metai. Ar sirgo lėtinėmis ligomis, padidinančiomis riziką susirgti MI: arterine hipertenzija, cukriniu diabetu. Ar anksčiau yra buvęs ūmūs širdies nepa-kankamumas – ar persirgę bent vienu MI. Ar rūkė. Ar prieš patenkant į VULSK buvo gydyti kitose gydymo įstaigose ir ar ten buvo atlikta trombolizė. Laikas nuo atvykimo į VULSK iki PKI atlikimo (PKI.AT). Apskaičiuoti du PKI.AT intervalai. PKI.AT1 - PKI atlikta per pirmąsias 90 mi-

nučių nuo patekimo į ligoninę ar vėliau. PKI.AT2 - kokiam kiekiui pacientų PKI atlikta per pirmąsias 6 valandas, per 6-12 valandų, per 12-18 valandų, 18-24 valandas ir per daugiau nei 24 valandas. Pacientų išgyvenamumas per vie-nerius metus nuo PKI atlikimo.

Ligoniai busvo suskirstyti į dvi grupes: į I grupę pateko pacientai, kuriems MI diagnozuotas kitose ligoninėse ir ten atlikta trombolizė. Trombolizė atlikta per 12 valandų nuo skausmų pradžios, o pervežus į VULSK PKI atlikta per 24 valandas. II grupei priskirti tie pacientai, kuriems atlikta tik PKI. Jie pateko tiesiai į VULSK arba MI diagnozuotas kitose gydymo įstaigose ir iš ten pervežti į VULSK PKI atlikti.

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant “Microsoft Exel” programą. Kokybiniai duomenys nurodyti absoliu-čiąja verte ir procentais, tolydūs kintamieji duomenys ap-skaičiuoti vidurkiu, standartiniu nuokrypiu. Rodiklių sude-rinamumas ir reikšmingumas apskaičiuotas naudojant chi kvadrato kriterijų (χ2). Tiesinio ryšio stiprumui tarp atskirų kintamųjų įvertinti naudotas Pearsono koreliacijos koefici-entas. Apskaičiuotos statistinio reikšmingumo p reikšmės: kai p<0,05 – skirtumas statistiškai patikimas.

REZULTATAIĮ tyrimą pateko 1043 pacientai. 741(71%) vyras,

302(29%) moterys nuo 25 iki 95 metų, amžiaus vidurkis 64(SD±12) metai.

Į I grupę pateko 201 ligonis, iš jų 148 (73,6%) vyrai ir 53 (26,4%) moterys. Tiriamieji buvo nuo 36 iki 85 metų amžiaus, amžiaus vidurkis 63 (±12) metai. Daugiau nei pusė pacientų (61,5%) buvo 50-75 metų amžiaus, pirmose dviejose amžiaus grupėse vyravo vyrai, vyriausioje am-žiaus grupėje – moterys (1 lentelė).

Daugiau nei pusė žmonių grupėje sirgo arterine hiper-tenzija (AH) (74,6%) ir dislipidemija (73,1%) maženė dalis sirgo cukriniu diabetu (9,5%), buvo persirgę bent vienu MI (11,4%) ar rūkė (24,9%). Šių veiksnių pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų pateiktas 2-oje lentelėje. Daugiau moterų nei vyrų sirgo arterine hipertenzija, dislipidemija, cukriniu diabetu ar buvo persirgę miokardo infarktu, tačiau rūkančių vyrų tirtoje populiacijoje buvo daugiau.

I grupė II grupė

25-49 50-75 76-95 25-49 50-75 76-95Vyrai 100,0% 77,2% 38,5% 90,5% 74,3% 45,3%Moterys 22,8% 61,5% 9,5% 25,7% 54,7%

Iš viso 17,4% 63,2% 19,4% 12,5% 61,7% 20,4%Mirtingumas amžiaus grupėje 2,9% 5,5% 7,7% 2,9% 6,5% 14,0%

I grupė II grupė

Tirtas požymisVisi

ligoniai % Vyrai %Moterys

%Visi

ligoniai % Vyrai % Moterys %Lytis 100 73,6 26,4 100 70,4 29,6Sirgo arterine hipertenzija 74,6 70,9 84,9 82,2 79,1 89,6Sirgo dislipidemija 73,1 69,6 83,0 76,5 75,2 79,5Sirgo cukriniu diabetu 9,5 6,8 17,0 15,8 12,3 24,1Persirgtas bent 1 MI 11,4 8,8 18,9 13,8 15,3 10,0Rūkymas 24,9 30,4 9,4 21,0 27,2 6,4

1 lentelė. Ligonių pasiskirstymas ir mirtingumas amžiaus grupėse 2 lentelė. Tirtų požymių pasiskirstymas pagal lytį

103

Praėjęs laikas nuo ligonių patekimo į VULSK iki PKI atlikimo vidutiniškai buvo 98 minutės – 8 minutėmis il-gesnis už rekomenduojamą trukmę. PKI.AT1 ir PKI.AT2 intervalai iki PKI atlikimo ir per metus mirusių pacientų dalis šiuose intervaluose pateikiami 3-ioje lentelėje.

Tirtoje asmenų grupėje per metus nuo PKI atlikimo mirė 11 (5,5%) asmenų, iš jų 54,5% vyrai ir 45,5% mote-rys. Didžiausias mirtingumas buvo vyresnių nei 75 metų amžiaus grupėje (1 lentelė). Koks procentas asmenų mirė turėjusių tirtus požymius, pateikiama 4-oje lentelėje. Sta-tistiškai patikimai galima teigti, kad šioje grupėje moterų mirė daugiau negu vyrų (p<0,05), sergantys arterine hi-pertenzija mirė dažniau už nesergančius (p<0,05) ir ser-gantčių dislipdemija mirtingumas didesnis nei nesergančių (p<0,05). Didžiausias mirtingumas stebimas vyresnių nei 75 metų amžiaus grupėje (p<0,05). PKI atlikimo laikas PKI.AT2 stipriai koreliuoja su ligonių mirštamumu ( kore-aliacijos koeficientas 0,9 ).

Į II grupę pateko 842 ligoniai nuo 25 iki 95 metų, am-žiaus vidurkis 64 (±12) metai. 593 (70,4%) vyrai ir 249 (29,6%) moterys. Prieš patenkant į VULSK kitose gydymo įstaigose gydyti 45,5% ligonių. Čia, kaip ir I grupėjė, dau-giausia buvo 50-75 metų pacientų, moterų skaičius išaugo ir tapo didesnis negu vyrų asmenų, vyresnių nei 75 metų amžiaus grupėje.

Didžioji dalis asmenų šioje grupėje sirgo arterine hiper-tenzija (82,2%) ir dislipidemija (76,5). Mažiau nei penkta-dalis tirtos grupės asmenų sirgo cukriniu diabetu (12,3%), buvo persirgę bent vieną MI (15,3%) ar rūkė (21,0%). Šioje grupėje moterys dažniau už vyrus sirgo arterine hipertenzi-ja, dislipidemija, cukriniu diabetu. Vyrai dažniau nei mote-rys buvo persirgę bent vienu MI ar rūkė.

Šioje grupė praėjęs laikas nuo ligonių patekimo į VULSK iki PKI atlikimo vidutiniškai buvo 86 minutės. PKI.AT1 ir PKI.AT2 intervalai iki PKI atlikimo ir per me-tus mirusių pacientų dalis šiuose intervaluose pateikiami 3-ioje lentelėje.

Tirtoje asmenų grupėje per metus nuo PKI atlikimo mirė 64 (7,6%) asmenys, iš jų 64,1% vyrai ir 35,9% moterys. Di-džiausias mirtingumas buvo vyresnių nei 75 metų amžiaus

grupėje (1 lentelė). Koks procentas asmenų mirė turėjusių tirtus požymius, pateikiama 4-oje lentelėje. Statistiškai pa-tikimai galima teigti, kad šioje grupėje moterų mirtingumas didesnis nei vyrų (p<0,05), sergantys arterine hipertenzija mirė dažniau už nesergančius (p<0,05), sergančių cukriniu diabetu mirė daugiau nei nesergančių (p<0,05), Persirgusių bent vienu MI mirtingumas buvo disesnis nei nepersirgusių (p<0,05). Didžiausias asmenų mirtingumas vyresnių nei 75 metų amžiaus grupėje (p<0,05). Asmenų, kuriems PKI buvo atlikta per 90 minučių, mirtingumas buvo mažesnis, nei asmenų, kuriems PKI atlikta vėliau (p<0,05).

Lyginant abi grupes stebime, kad vidutiniškai PKI greičiau atlikta II grupėje (98 vs. 86 minutės ), tačiaus šis skirtumas nėra statistiškai patikimas. Abiejose grupėse statistiškai patikimai mirtingumas buvo susijęs su arterine hipertenzija ir amžiumi. Antrojoje grupėje gauti rezultatai rodo, kad mirtingumą padidina sirgimas cukriniu diabetu ir persirgti miokardo infarktai. Ligonių, kuriems kitose gy-dymo įstaigose atlikta trombolizė ,mirtingumas buvo ma-žesnis, nei tų, kurie pervežti PKI atlikti neatlikus trombo-lizės (5,5% vs. 6,5%) (p<0,05). Antrojoje grupėje ligonių mirtingumas buvo mažesnis PKI atlikus per pirmąsias 90 minučių.

IŠVADOS Ligonių mirtingumas susijęs su vyresniu amžiumi,

moteriška lytimi ir lėtinėmis ligomis ( arterine hipertenzi-ja, cukriniu diabetu ). Anksti atlikta reperfuzinė terapija ( trombolizė ar PKI ) pagerina ligonių išgyvenamumą. Li-gonių, kuriems MI diagnozuojamas PKI neatliekančiose ligoninėse, išgyvenamumas geresnis, jeigu prieš perkeliant į PKI atliekančią ligoninę atliekama trombolizė.

DISKUSIJAMI aktuali problema visame pasaulyje. Ji apima didelę

dalį priežasčių, lemiančių žmonių sergamumą, nedarbingu-

I grupė II grupėPKI atlikimo laikas

Ligonių skaičius

Ligo-nių

Iš jų mirusių liginių skaičius

Iš jų mirusių ligonių dalis%

Ligonių skaičius

Ligonių dalis%

Iš jų mirusių ligonių skaičius

Iš jų mirusių ligonių dalis%

PKI.AT1 PKI.AT1≤90 minučių 80 39,8 5 6,3 370 43,9 27 7,3> 90 minučių 121 60,2 6 5,0 472 56,1 37 7,8

PKI.AT2 PKI.AT2≤6 valandas 175 87,1 9 5,1 743 88,3 59 7,96-12 valandų 13 6,5 0 0,0 39 4,6 2 5,112-18 valandų 4 2,0 0 0,0 21 2,5 1 4,818-24 valandos 5 2,5 1 20,0 17 2,0 1 5,9>24 valandos 4 2,0 1 25,0 22 2,6 1 4,5

Tirtas požymis

Koks% mirė I

grupėje

Koks% mirė II grupėje

Moterys 9,4 9,2Vyrai 4,1 6,9Arterinė hipertenzija 6,7 7,9Nesirgo arterine hipertenzija 2,0 6,0Dislipidemija 6,8 7,1Nesirgo dislipidemija 1,9 9,1Cukriniu diabetas 5,3 12Nesirgo cukriniu diabetu 5,5 6,8Persirgtas bent 1 MI 5,0 16,4Nesirgęs MI 5,6 6,2Rūkė 5,3 7,3Nerūkė 6,0 7,7

3 lentelė. PKI atlikimo laiko intervalai ir per metus mirusių pacientų skaičius šiuose intervaluose

4 lentelė. Mirusių dalis procentais grupėse pagal turėtus rizikos veiks-nius

104

mą, ilgalaikį neįgalumą ir mirtingumą. Šios ligos “dažnėji-mas” ir “jaunėjimas” skatina gydytojus ieškoti MI išsivys-tymą skatinančių veiksnių. Rizikos veiksnių išaiškinimas, jų prevencija gali padėti išvengti susirgimo arba pagerinti ligos baigtis.

Ūmaus ST bangos miokardo infarkto gydymas priklau-so tiek nuo greitos ir tikslios diagnozės, tiek nuo tinkamai pasirinktos gydymo metodikos. Užsienio šalių literatūros duomenimis teigiama, kad anksti atlikta koronarų reperfu-zinė terapija, nesvarbu fibrinolizė ar PKI, yra susijusi su didesniu ligonių išgyvenamumu (4,6,7). Tačiau PKI yra pranašesnė už trombolizę šiais aspektais: greitas korona-rinės kraujotakos atkūrimas, kraujagyslės anatomijos at-statymas, mažesnis pažeisto miokardo plotas ir trumpesnis hospitalizacijos periodas (8). Idealiu atveju, PKI turi būti atlikta per 90 minučių nuo patekimo į ją atliekančią įstaigą (9). Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, vidutinis PKI atliki-mo II grupėje laikas buvo trumpesnis nei 90 minučių.

Siekiant pagerinti sergančių ST bangos MI gydymo kokybę, norima išsiaškinti veiksnius, lemiančius PKI at-likimo laiko pailgėjimą. Pats svarbiausias nepriklausomas uždelstos PKI veiksnys – paciento patekimas į PKI neatlie-kančią įstaigą (5). Mūsų tyrime daugiau negu pusė pacien-tų prieš patekdami į VULSK pateko į PKI neatliekančias įstaigas. Siekiant pagerinti šią situaciją, rekomenduojama mažinti PKI atliekančių ligoninių regionų apimtis, padaryti šią procedūrą prieinamą didesnėje ligoninų dalyje. Taip pat įrodyta, kad PKI uždelsiama, jei pacientas į ligoninę paten-ka su kvėpavimo nepakankamumu ar lydinčiomis ligomis (arterine hipertenzija, cukriniu diabetu ) (5, 10). Atliktuose tyrimuose pastebėta, kad ligonių patekimas į ligonines po darbo dienos valandų lemia PKI uždelsimą (5,9). Tačiau pacientų mitingumas labai padidėja tuomet, kai atliekama gelbstinti PKI po neefektyvios trombolizinės terapijos (11). Tai susiję su ilgai trunkančiu žalojančiu išemijos poveikiu miokardui.

Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, pacientų mirtingumas susijęs su jų amžiumi. Mirtingumas ženkliai didesnis paci-entams, vyresniems nei 75 metų. Tam įtakos turi tai, kad vyresnio amžiaus pacientai jaučia netipinius ir silpnesnius skausmus ištikus miokardo infarktui, tai lemia vėlesnį jų kreipimąsi į gydymo įstaigas, apsunkina diagnozę ir lemia gydymo uždelsimą (12). Teigiama, kad reperfuzinės terapi-jos taikymas vyresnio amžiaus ligoniams yra mažesnis, nei jaunesnio amžiaus pacientams. Bijoma kraujavimo ir kitų komplikacijų rizikos, kurios ypač pavojingos senyvame amžiuje, kartais vyrauja gydytojų nuomonė, kad tokio am-žiaus asmenims PKI yra mažai efektyvi. Bet tyrimas įro-dė, kad nėra pastebimo skirtumo PKI veiksmingumui tarp vyresnio (>75 m.) ir jaunesnio amžiaus pacientų. Taip pat

nepastebėta, jog senyvo amžiaus ligoniams būtų išsivystę daugiau kraujavimo komplikacijų po PKI atlikimo (13).Tačiau, jei vyresnio amžiaus pacientai į ligoninę patenka kardiogeninio šoko būklėje, nepaisant taikomo gydymo mirtingumas siekia iki 48% (13).

Labai svarbus veiksnys, lemiantis miokardo infarkto gydymo veiksmingumą, yra greita pačių pacientų reakcija, skubus kreipimasis į gydymo įstaigas. Mažiau nei penkias valandas trukęs išeminis laikotarpis lemia mažesnį pacien-tų mirtingumą, tai susiję su geresne ir greitesne miokardo reperfuzija (10). Ilgesnis išemijos laikotarpis susijęs su vy-resniu amžiumi, moteriška lytimi, arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu (10). Sergantys arterine hipertenzija daž-nai jau būna patyrę angininų skausmų, todėl ištikus mio-kardo infarktui ne iš karto juos atpažįsta, delsia kreiptis pa-galbos. Sergančiųjų cukriniu diabetu uždelstas kreipimasis į gydytojus lemtas dėl šios ligos išsivysčiusių neuropatijų. Šiems pacientams skausmo jutimo slenkstis būna mažes-nis, skausmai netipiški.

Literatūra1. ESC-ACCF-AHA-WHF Universal Definition of Myocardial In-

farction 2007. Circulation. 2007; 116: 2634-2653.2. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, Ho M, Howard V, Kissela

B, Kittner S, Lackland D, Lisabeth L, Marelli A, McDermott M, Meigs J, Mozaffarian D, Nichol G, O‘Donnell C, Roger V, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Stafford R, Steinberger J, Thom T, Wasserthiel-Smoller S, Wylie-Rosett J, Wong N and Hong Y. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Commit-tee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:e21–181.

3. Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, Tiefenbrunn AJ, Kinkaid B, Shoultz DA, Frederick PD, Every N. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 2056–2063.

4. Berger PB, Ellis SG, Holmes DR Jr, Granger CB, Criger DA, Be-triu A, Topol EJ, Califf RM. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) tri-al. Circulation 1999;100: 14–20.

5. Blankenship JC, Skelding KA, Scott TD, Berger PB, Parise H, Brodie BR, Witzenbichler B, Gaugliumi G, Peruga JZ, Lansky AJ, Meh-ran R and Stone GW. Predictors of Reperfusion Delay in Patients With Acute Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention from the HORIZONS-AMI Trial. Am J Cardiol. 2010 Dec 1;106(11):1527-33.

6. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD, Pollack CV, Canto JG, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD, Lambrew CT, French WJ, Peterson ED and Rogers WJ. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myo-cardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J. 2008 Dec;156(6):1035-44.

7. Qi Z, Rui-yan Z, Jian-ping Q, et al. Impact of different clinical pat-hways on outcomes of patients with acute ST-segment elevation myocar-dial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: the RAPID-AMI study. Chin Med J 2009;122:636–42.

105

8.Bajaj S, Parikh R, Gupta N , Aldehn A, Rosenberg M, HamdanA, and Bikkina M. „Code STEMI“ Protocol Helps in Achieving Reduced Door-to-balloon Times in Patients Presenting with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction during Off-hours. J Emerg Med 2012 Mar;42(3):260-6.

9. Bajaj S, Parikh R, Gupta N , Aldehn A, Rosenberg M, Hamda-nA, and Bikkina M. „Code STEMI“ protocol helps in achieving redu-ced door-to-balloon times in patients presenting with acute ST-segment elevation myocardial infarction during off-hours. J Emerg Med 2012 Mar;42(3):260-6.

10. Fokkema ML, Wieringa WG, van der Horst IC, Boersma E, Zijls-tra F and de Smet BJ. Quantitative analysis of the impact of total ischemic time on myocardial perfusion and clinical outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2011 Dec 1;108(11):1536-41.

11. Dimopoulos K, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Borgia F, Murena E, Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M and Di Mario C. Timing of events in STEMI patients treated with immediate PCI or standard medical therapy: implications on optimisation of timing of treatment from the CARESS-in-AMI trial. Int J Cardiol. 2012 Feb 9;154(3):275-81.

12. Rittger H, Rieber J, Breithardt OA, Dücker M, Schmidt M, Abba-ra S, Sinha AM, Jakob A, Nölker G, Brachmann J. Influence of age on pain perception in acute myocardial ischemia: A possible cause for delay-ed treatment in elderly patients. Int J Cardiol. 2011 May 19;149(1):63-7.

13. Birkemeyer R, Rillig A, Treusch F, Kunze M, Meyerfeldt O, Mil-jak T, Kostin D, Koch A, Jung W, Oster P and Bahrmann A. Outcome and treatment quality of transfer primary percutaneous intervention in older patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Archives of Gerontology and Geriatrics 53 (2011) e259–e262.

ONE YEAR MORTALITY RATE PREDICTING FACTORS IN PA-TIENTS WITH ACUTE ST WAVE MYOCARDIAL INFARCTION TREAT-ET WITH PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION

Pranas Šerpytis, Vytautas Abraitis, Vaidas Bilkis, Robertas Katliorius, Aistė Žebrauskaitė, Vida Žvironaitė, Egidijus BerūkštisKey words: ST wave myocardial infarction, mortality rate, percutane-

ous coronary intervention.The Aim of the research: To describe the factors which determine

mortality rate in patients with acute miocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention.

Methodology: Investigative scientific research is described. We have done retrospective analysis of 1043 patients case historys. We have ana-lysed patients with acute ST wave elevation miocardial infarction, which were treated with percutaneous coronary intervention in Vilnius Univer-

sity Hospital Santariskiu Clinics Cardiac intensive care unit between 2008-2011. Patients were analysed by these data: age, gender, chronical diseases (arterial hypertension, dislypidemia, diabetes mellitus), if they had myocardial infarction before, smoking habits, if thrombolysis was done in primary hospital, before hospitalysing in Santariskiu Clinics. The one year mortality rate after percutaneous coronary intervention was followed. Was made the analysis how the time of percutaneous coronary intervention dispencing was relative with patients mortality. Patients were separated in two groups. I group of patients witch had thrombolysis and pecutaneous coronary intervention, II group was treated only with coro-nary percutaneous intervention.

Results of the Research: In the I-st group were 201 patients - 148 (73,6%) man, 53 (26,4%) women, mean patients age was 64 (±12) years. In the II-nd group were 842 patients - 593 (70,4%) man and 249 (29,6%) women, mean patients age was 64 (±12) years. Mortality rate in the I group was 5,5%, in the II-nd - 7,6%. In both groups were higher number of man. In both groups higher mortality rate was in: women (p<0,05), pa-tients with arterial hypertension (p<0,05), older than 75 years (p<0,05). In the I group mortality rate was higher in patients with dislypidemia (p<0,05). In the II group mortality rate was higher in patients which have had a myocardial infarction before (p<0,05), with diabetes mellitus (p<0,05); In patients to whom PCI was later than 90 minutes from arrival in to PCI hospital (p<0,05). Mortality rate was smaller in patients treated with thrombolysis and PCI than in patients treated only wityh PCI (5,5% vs. 6,5%) (p<0,05).

Conclusions: patients mortality rate is concerned with older age, female gender and chronical diseases (arterial hypertension, diabetes mellitus). Early done reperfusion therapy (thrombolysis or percutane-ous coronary intervention) improve patient survival rate. Patients, which were presented in to a non-percutaneous coronary intervention hospital, survival rate is beter, if thrombolysis is done before moving them in to percutaneous coronary intervention hospital. Patients with rescue percu-taneous coronary intervention have higher mortality rate than patients with primary percutaneous coronary intervention or than patients with percutaneous coronary intervention done after thrombolytic therapy.

The loading 600 mg Clopidogrel dose reduces the mortality more than 300 mg dose. Bleeding complications 30 days after percutaneous coronary intervention increase patients one year mortality.

Correspondence to: pranas.serpytis@santa.lt

Gauta 2012-05-31

106

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el. p. pranas.serpytis@santa.lt

BIOMEDICINA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI

2012, Volume 22, Number 5, p. 106-109

Raktažodžiai: delyras, ITS psichozė, PKI.

SantraukaTikslas. Intensyvios terapijos skyrių (ITS) pacien-tams yra didesnė delyro išsivystymo rizika, todėl ši būklė dar vadinama ITS psichoze. Įrodyta, kad kardiochirurginės operacijos didina riziką susirgti delyru, tačiau neištirtas ryšys su intervencinėmis procedūromis. Šio darbo tikslas buvo nustatyti, ar delyro išsivystymui turi įtakos perkutaninė korona-rinė intervencija (PKI) ir kokį ryšį delyras turi su paciento biologiniais parametrais (amžiumi, lytimi, komorbidiškumu, patofiziologiniais rodikliais); iš-analizuoti pacientų su ir be delyro hospitalizacijos eigos ir trukmės skirtumus. Metodai. Atlikta retros-pektyvinė 2008 m. sausio 1 d. – 2010 m. gruodžio 31 d. VULSK Kardiologinės reanimacijos ir inten-syvios terapijos skyriuje dėl mioardo infarkto ar ne-stabilios krūtinės anginos hospitalizuotų pacientų epikrizių analizė. Atrankos kriterijus atitiko 6597 pacientai, amžiaus vidurkis 65,7±10,7 m. Rezulta-tai. Delyras buvo 1,0% (n=62) pacientų, kuriems atlikta PKI ir 2,5% (n=17) gydytų konservatyviai. Atsižvelgiant į amžiaus grupę, nenustatyta reikš-mingo delyro dažnio skirtumo tarp PKI ir konser-vatyvaus gydymo. Delyras diagnozuotas 51 (1,1%) vyrui ir 28 (1,3%) moterims ir nustatyta, kad delyro išsivystymas nepriklauso nuo lyties. Delyro mani-festacija buvo susijusi su amžiumi, komorbidiškumu ir patofiziologiniais rodikliais: dažniau delyras iš-sivystė vyresnių nei 75 m. grupėje bei pacientams, turėjusiems daugiau gretutinių ligų, sutrikdančių metabolizmą ir galvos smegenų kraujotaką, esant hiperglikemijai, hiperuremijai ir hiperkreatininemi-jai. Pacientų, kuriems buvo delyras, grupėje hospi-talizavimo trukmė buvo ilgesnė: vidurkis 11,5±8,6 lyginant su 8,0±9,2 be delyro bei mirštamumas di-desnis: 8 pacientų baigtis letali. Išvada. PKI gali

būti laikoma saugia ir mažai traumuojančia inter-vencija, kadangi delyro dažnis nesiskyrė PKI ir kon-servatyvaus gydymo grupėse.

ĮVADASDelyras – tai ūmus banguojančios eigos sąmonės bei

kognityvinių funkcijų sutrikimas, pasireiškiantis dėmesio, orientacijos, atminties, mąstymo, suvokimo ir elgesio sutri-kimų kompleksu [1, 2]. Pagrindinė delyro patofiziologijos hipotezė yra smegenų oksidacinio metabolizmo sutrikimas ir daugybinis nervinio impulso perdavimo pažeidimas, at-sirandantys dėl neurotransmiterių (acetilcholino, dopami-no, gamaaminosviesto rūgšties), kortizolio ir β-endorfinų bei uždegiminių citokinų aktyvumo pokyčių [3, 4]. Daž-niausios priežastys yra trauma, infekcija, metabolinis dis-balansas, sunkiai kontroliuojamas skausmas, labai dažnai būna jatrogeninis [4, 5]. Šis sindromas ypač dažnas tarp vy-resnio amžiaus (>70 metų), sunkiomis ligomis sergančių ir dementiškų pacientų [6], tačiau paprastai delyro atsiradimą lemia daugelio veiksnių sąveika. Todėl sisteminiu požiūriu delyras yra ne atskira psichikos liga, o sutrikusios fizinės būklės atspindys: kuo sunkesnė sergančiojo fizinė būklė, tuo dažniau atsiranda delyras [7].

Šiuo metu tobulėjant gydymo bei gyvybės palaikymo technologijoms didėja sunkių ligonių išgyvenamumas, to-dėl delyras tampa vis aktualesne problema [8]. Nustatyta, kad intensyvios terapijos skyrių (ITS) pacientams yra di-desnė delyro išsivystymo rizika [9], todėl ši būklė dar va-dinama intensyviosios terapijos psichoze [10]. Įrodyta, kad kardiochirurginės operacijos didina riziką susirgti delyru [5, 11], tačiau neištirtas ryšys su intervencinėmis procedū-romis.

Darbo tikslas: nustatyti, ar delyro išsivystymui turi įta-kos perkutaninė koronarinė intervencija (PKI) ir kokį ryšį turi delyras su paciento biologiniais parametrais (amžiumi, lytimi, komorbidiškumu, patofiziologiniais rodikliais); iš-analizuoti pacientų su ir be delyro hospitalizacijos eigos ir trukmės skirtumus.

ŪMUS PSICHIKOS SUTRIKIMAS (DELYRAS) INTENSYVIOS KARDIOLOGIJOS SKYRIUJE

PRANAS ŠERPYTIS1,2, AUŠRA DEKSNYTĖ3,4, RAMŪNAS ARANAUSKAS3,4, INGRIDA KAZLAUSKAITĖ5, VIDA ŽVIRONAITĖ1,2, EGIDIJUS BERŪKŠTIS1,2

1Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 2Vilniaus universiteto ligoninės Santariš-kių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras, 3Vilniaus universiteto Psichiatrijos klinika,

4Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų psichiatrijos skyrius, 5Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

107

TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKAAtlikta retrospektyvinė epikrizių analizė: surinkti duo-

menys apie 2008 m. sausio 1 d. – 2010 m. gruodžio 31 d. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kar-diologinės reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje hospitalizuotus pacientus, kuriems diagnozuotas miokar-do infarktas (MI) ar nestabili krūtinės angina (NKA). At-rankos kriterijus atitiko 6597 pacientai, amžiaus vidurkis 65,7±10,7 m., 2129 (32,3%) moterys ir 4468 (67,7%) vyrai. Taip pat analizuotos 138 tiriamųjų pacienų, kuriems skirta psichiatro konsultacija, ligos istorijos. Iš jų 79 (47,6%) dia-gnozuotas delyras. Į tolimesnį tyrimą nepateko 11 pacientų, kuriems nustatyta alkoholio abstinencijos būklė su delyru, 42 diagnozuota kita psichiatrinė patologija (dažniausiai de-presija, n=13) ir 6 psichiatrinės patologijos nerasta. Pacien-tai suskirstyti į grupes pagal šiuos požymius: ar buvo dely-ras, atlikta PKI ar gydytas konservatyviai, paciento amžius ir lytis (1 pav.).

Statististinė duomenų analizė atlikta naudojant Micro-soft Office Excel 2003 ir SPSS 19.0 programas. Lyginant kokybinius rodiklius naudotas chi kvadrato, kiekybinius – Stjudent‘o testas. Duomenų skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai kriterijus p neviršijo 0,05.

REZULTATAI IR JŲ APTARIMASIš 6597 tirtų pacientų 1,2% (n=79) diagnozuotas dely-

ras. Įvairių studijų duomenimis, šios patologijos dažnis ITS yra nuo 11 iki 87% [9].

Į tyrimą įtraukti 1422 vyresni nei 75 m. ir 5175 pacien-tai, kurių amžius neviršija 75 m. Delyro atvejų patikimai (p<0,001) daugiau vyresnių nei 75 m. pacientų grupėje - 3,0% (n=43) lyginant su jaunesniųjų grupe - 0,7% (n=36). Delyro išsivystymo priklausomybė nuo amžiaus pavaiz-duota 2 pav. Nustatytas statistiškai reikšmingas (p<0,001) amžiaus vidurkių skirtumas tarp pacietų, kuriems diagno-zuotas delyras (75,3±9,2) ir kontrolinės (65,7±10,75) gru-pių. Daugelis tyrėjų nurodo, jog didesnis amžius yra reikš-mingas delyro išsivystymo rizikos veiksnys [10].

Delyras statistiškai patikimai (p=0,01) dažniau dia-gnozuotas pacientams, gydytiems konservatyviai: delyras buvo 1,0% (n=62) pacientų, kuriems atlikta PKI ir 2,5% (n=17) gydytų konservatyviai. Šis rezultatas paneigia prieš tyrimą iškeltą hipotezę, kad intervencija skatina delyro iš-sivystymą. Matyt, taip atsitiko dėl to, kad ne pati interven-cija skatina delyro išsivystymą, o kiek tokios intervencijos

6597

pacientai

Delyras

PKI

Amžius

Buvo 79

1,2 %

Atlikta 5920

89,7 %

≤ 75 m. 5175

78,4 %

Nebuvo kontrolė 6518

98,8 %

Neatlikta 677

10,3 %

> 75m. 1422

21,6 %

Lytis

Moterys 2129

32,3 %

Vyrai 4468

67,7 %

1 pav. Tiriamųjų suskirstymas į grupes

36

5175

43

1422

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

? 75 m. > 75 m.

Diagnozuotas delyrasDelyro nebuvo

33

29

107

0

5

10

15

20

25

30

35

PKI atlikta PKI neatlikta

Diagnozuotas delyras

> 75 m.

< 75 m.

2 pav. Delyro išsivystymo priklausomybė nuo amžiaus

3 pav. Delyro išsivystymo priklausomybė nuo gydymo taktikos ir am-žiaus

1165

4755

256421

0500

100015002000250030003500400045005000

PKI atlikta PKI neatlikta

Nevuvo delyro

> 75 m.

< 75 m.

4 pav. Gretutinės ligos

Nebuvo delyro

108

metu būna sutrikdyta homeostazė, arba kitaip galima hi-potetizuoti, kad delyro išsivystymą skatina su intervencija susiję veiksniai, kuriuos galima būtų skirstyti į internalius ir eksternalius. Internalūs veiksniai – tai sergančiojo bio-loginiai parametrai (amžius, komorbidiškumas, fizinės būklės sunkumas ir fiziologinių pokyčių išreikštumas), eksternalūs – pačios intervencijos parametrai (apimtis, tru-kmė, organizmui sukeliamo streso išreikštumas, naudojami papildomi medikamentai ir jų sąveika).

Pacientų, kuriems netaikyta PKI, grupėje yra 37,0% (n=256) vyresni nei 75 m., iš jų 3,9% (n=10) diagnozuotas delyras, jaunesnių nei 75 m. buvo 63% (n=421) iš jų 1,6% (n=7) sirgo delyru. Analogiškai pacientų, kuriems taikyta PKI, grupėje 19,7% (n=1165) buvo vyresni nei 75 m., iš jų delyras buvo 2,8% (n=33), o tarp 80,3% (n=4755) jaunes-niųjų - 0,6% (n=29) pacientams. Atsižvelgiant į amžiaus grupę palygintos delyro atvejų procentinės išraiškos taikant skirtingą gydymo taktiką ir nustatyta, kad nėra statistiškai reikšmingo delyro dažnio skirtumo tarp PKI ir konserva-tyvaus gydymo. Delyro išsivystymo priklausomybė nuo gydymo taktikos ir amžiaus pavaizduota 3 pav.

Delyras diagnozuotas 51 (1,1%) vyrui ir 28 (1,3%) moterims ir nustatyta, kad nėra reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų delyro išsivystymo dažnio (p=0,716). 1,0% (n=39) iš 4078 vyrų, kuriems atlikta PKI, ir 3,0% (n=12) iš 391 konservatyviai gydytų vyrų išsivystė delyras. 1,2% (n=23) iš 1842 moterų, kurioms atlikta PKI, ir 1,7% (n=5) iš 286 konservatyviai gydytų moterų išsivystė delyras. Li-teratūroje lytis nėra nurodoma kaip reikšmingas rizikos veiksnys arba juo net nelaikomas: 4 iš 9 delyro priklau-somybę nuo lyties tyrusių studijų nurodė, jog vyriška lytis turi ryšį su delyru, likusios jokio ryšio nenustatė [12].

34 pacientai, kuriems diagnozuotas delyras, dar turėjo šių gretutinių ligų: 8 inkstų funkcijos nepakankamumą, 15

cukrinį diabetą, 18 smegenų kraujotakos sutrikimus (insul-tas arba lėtinė galvos smegenų išemija) ir 3 buvo patyrę klinikinę mirtį (4 pav.). Daugelis studijų randa, kad delyro išsivystymas susijęs su fiziniais parametrais ir komorbi-diškumu, o šio ryšio stiprumas priklauso nuo tiriamosios populiacijos: stipriausias jis yra intensyvios terapijos, chi-rurgijos ir paliatyvios terapijos skyriuose, silpniausias – ge-rontologijos ir psichiatrijos stacionare [13].

73 (92,4%) pacientams, kuriems buvo delyras, buvo laboratorinių rodiklių pokyčių, jų pasiskirstymas pateikia-mas 5 pav. Dažniausiai pasitaikė hiperglikemija (n=58), hiperuremija (n=25), hiperkreatininemija (n=24) ir anemija (n=20). Literatūroje nurodoma, kad iš laboratorinių rodi-klių reikšmingiausi yra šlapalo bei kreatinino koncentraci-jos padidėjimas bei natrio ir kalio disbalansas, o gliukozės koncentracijos ryšys su delyru vertinamas prieštaringai: tei-giama koreliacija nustatyta tik 2 iš 5 tai tyrusių studijų [12].

Lovadienių skaičiaus vidurkis grupėje pacientų, ku-riems buvo delyras 11,5±8,6, o kontrolinėje grupėje 8,0±9,2 ir nustatytas statistiškai patikimas hospitalizacijos trukmės skirtumas (p=0,001). Iš delyru sirgusių grupės 8 pacientai, kurie sudaro 10%, mirė. Literatūros duomenimis, delyras yra susijęs su didesniu mirtingumu bei ilgesne gydymo sta-cionare trukme [10, 14-17].

IŠVADOS1. PKI gali būti laikoma saugia ir mažai traumuojančia

intervencija, kadangi delyro dažnis nesiskyrė PKI ir kon-servatyvaus gydymo grupėse.

2. Delyro manifestacija buvo susijusi su amžiumi, ko-morbidiškumu ir patofiziologiniais rodikliais (dažniau de-lyras išsivystė vyresnių nei 75 m. pacientų, sergančių MI ar NKA, grupėje bei pacientams, turėjusiems daugiau gre-tutinių ligų, sutrikdančių metabolizmą ir galvos smegenų kraujotaką, esant hiperglikemijai, hiperuremijai ir hiperk-tratininemijai), tačiau nesusijusi su lytimi.

3. Pacientų, kuriems buvo delyras, grupėje hospitaliza-vimo trukmė buvo ilgesnė ir mirštamumas didesnis.

Literatūra1. Arinzon Z, Peisakh A, Schrire S, Berner YN. Delirium in long-term

care setting: Indicator to severe morbidity. Arch Gerontol Geriatr, 2011; 52(3): 270-5.

2. Aranauskas R., Deksnytė A. Pažįstamas ir nepažįstamas delyras. Neurologijos seminarai, 2003; 1(17): 31-36.

3. Logunova G. Delyras vyresniame amžiuje. Gerontologija, 2008; 9(4): 240-247.

4. Gudauskienė K. Intensyviosios terapijos skyriuje pasireiškianti psichozė. Gydymo menas, 2007; 1: 62-63.

5. Bourne RS, Tahir TA, Borthwick M, Sampson EL. Drug treatment of delirium: Past, present and future. J Psychosom Res, 2008; 65(3): 273-82.

6. Michaud L, Bula C, Berney A, Camus V, Voellinger R, Stiefel F,

58 73%

2532%

2430% 20

25% 1114% 6

8%5

6%4

5%

79%

0

10

20

30

40

50

60

70

Hipergl

ikemija

Hiperur

emija

Hiperkr

eatin

inemija

Anemija

Hipoka

lemija

Hiperka

lemija

Hipona

tremija

Hiperna

tremija

Be pak

itimų

5 pav. Laboratorinių rodiklių pokyčiai

109

Burnand B. Delirium: Guidelines for general hospitals. J Psychosomatic Res, 2007; 62(3): 371-83

7. Deksnytė A., Aranauskas R. Delyras - ekstremali somatinės būklės komplikacija. Nervų ir psichikos ligos, 2009; 1-2: 18-20.

8. Xie G, Fang X, Importance of recognizing and managing delirium in intensive care unit, Chinese Journal of Traumatology, 2009; 12(6): 370-374.

9. Rompaey BV, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggettd LM, Truijenb S, Bossaert L. Risk factors for intensive care delirium. Intensive Crit Care Nurs, 2008; 24(2): 98-107.

10. Maarten MJ, Eijk V, Kesecioglu J, Slooter A, Intensive care de-lirium monitoring and standardised treatment. Intensive Crit Care Nurs; 2008; 24 (4): 218-21.

11. Eriksson M, Samuelsson E, Gustafson Y, Aberg T, Engstrom KG. Delirium after coronary by pass surgery evaluated by the organic brain syndrome protocol. Scand Cardiovasc J, 2002; 36(4): 250-5.

12. Elie M, Cole MG, Primeau FJ, Bellavance F. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. J Gen Intern Med. 1998; 13(3): 204-12.

13. Deksnytė A., Aranauskas R. Delyro psichozinių simptomų ryšys su amžiumi, psichomotoriniu aktyvumu, kognityvinių funkcijų ir somati-ne būklėmis. Neurologijos seminarai, 2007; 1 (11): 28-34.

14. Deksnytė A., Aranauskas R. Delyro įtaka demencija sergančių pa-cientų išgyvenamumui. Visuomenės sveikata, 2006; 4: 48-53.

15. Deksnytė A, Aranauskas R. Delyro įtaka pagyvenusių psichia-trijos įstaigos pacientų išgyvenamumui. Neurologijos seminarai, 2008; 4(12): 204-211.

16. Aranauskas R., Deksnytė A., Dembinskas A. Delirium as the most common antemortem psychiatric disorder: a 7-year experience at an inpa-tient psychiatric institution. Acta Medica Lithuanica, 2004; 4(11): 48-54.

17. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T. Girdon SM, Harrell FE Jr, Inouye SK, Berndard GR, Dittus KS. Delirium as a predictor of morta-lity in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 2004; 291(14): 1753-62.

ACUTE PSYCHOSIS (DELIRIUM) IN INTENSIVE CARE UNITPranas Šerpytis, Aušra Deksnytė, Ramūnas Aranauskas, Ingrida

Kazlauskaitė, Vida Žvironaitė, Egidijus BerūkštisAbstractKey words: delirium, ICU psychosis, PCI.Objective. The intensive care patients are at high risk for the deve-

lopment of delirium therefore this condition is formerly known as ICU psychosis. Studies demonstrate, that cardiac surgery increases the risk of delirium, but its relation with interventional procedures is still unknown. The aim of this article is to establish whether percutaneous coronary in-tervention (PCI) influences developing of delirium and its relation with patient‘s biological parameters (age, gender, comorbidity) also analyse the hospitalisation parameters of patiens with or without delirium. Met-hods. This was a retrospective study, conducted between 2008.01.01 and 2011.12.31 in intensive care unit of cardiology. Inclusion criteria included 6597 patents, mean age 65,7±10,7 years. Results. Delirium occured in 1,0% (n=62) patients who underwent PCI and 2,5% (n=17) treated con-servatively. In cosnsideration of age group no significant difference in the incidence of delirium between different strategies of treating was found. Delirium was diagnosed to 51 (1.1%) men and 28 (1.3%) women; therefo-re the development of delirium does not depend on gender. Manifestation of delirium was associated with age (> 75 years), comorbidity (especially metabolic and cerebral blood flow disturbances) and pathophysiological indicators (hyperglycaemia, hyperuraemia, hypercreatininaemia). Hospi-talisation was longer in patients with delirium: 11.5±8.6 days compared with 8.0±9.2 days without delirium, and by analogy mortality was increa-sed: lethal outcome had 8 patients. Conclusion. PCI may be considered as a safe and low-traumatic intervention, because the incidence of delirium was not reliably different in PCI and conservative treatment groups.

Correspondence to: pranas.serpytis@santa.lt

Gauta 2012-09-16

110

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Correspondece to: Pranas Šerpytis, e-mail: pranas.serpytis@santa.lt

BIOMEDICINA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI

2012, Volume 22, Number 5, p. 110-113

Key words: STEMI, thrombolysis, tenecteplase, streptoki-nase.

SummaryThe aim of this study – to compare the efficacy of streptokinase with tenecteplase, while treating pa-tients with ST elevated acute myocardial infarction by thrombolysis. To evaluate, how these agents af-fect TIMI blood flow, using coronarography. To compare bleeding complications between streptoki-nase and tenecteplase groups. The study material and methods. The analysis of 240 patients was performed. 118 patients were tre-ated with tenecteplase vs. 122 with streptokinase during a period of 2005-2008 in various Lithuanian hospitals. Thrombolytic treatment was adminis-tered within 6 hours from the onset of myocardial infarction symptoms. Coronarography was carried out within 24 hours from the onset of myocardial infarction symptoms.Results. Coronarography showed the rate of TIMI-3 blood flow in 88 (74.5%) patients of the tenecteplai-se group. In the streptokinase group TIMI-3 was es-tablished in 39 patients (31.9%). The TIMI-2 blood flow in the tenecteplase group was established in 22 patients (18.6%), and 25 patients (20.5%) in the streptokinase group. TIMI-1 blood flow was found in 5 patients (11.2%) in the tenecteplase group and in 20 patients (16.5%) in the streptokinase group. TIMI-0 was found in 3 patients (2.6%) in the te-necteplase group and in 36 patients (31.1%) in the streptokinase group. There were no marked blee-ding registered in either of the groups. Conclusions. Tenecteplase restores the blood flow

in the infarction related coronary artery better than streptokinase.

INTRODUCTIONMorbidity and mortality from cardiovascular causes

have a high prevalence in developed countries. Prevalence of cardiovascular morbidity is 28% of all the population in Lithuania and 55,4% die from cardiovascular causes. The incidence of heart attack during past years is increasing in Lithuania , ~ 210 cases/100.000 per year (totaly 7796 myo-cardial infarction cases). In Lithuania mortality caused by myocardial infarction is ~ 40/100000 (~2,9% of all popu-lation) per year [2]. Within past 4 years mortality from MI decreases according to better treatment strategies (from 32 to 29/100.000)[2].

Acute myocardial infarction with ST elevation in ECG (STEMI) is a medical emergency with it‘s life threatening and chronic complications. The generaly received concep-tion of modern STEMI treatment is reperfusion therapy – to open occlusive thrombosis in an epicardial coronary ar-tery. Percutaneous coronary intervention (PCI) is the gold standard for an early STEMI management. Unfortunately, often some difficulties for the immediate PCI arise. Gui-delines of the European Society of Cardiology reccomend initial thrombolysis if PCI within 2 hours is not possible [3]. As soon thrombolysis is made, as much lower inciden-ce rate of STEMI complications and mortality are seen. Benefits of prehospital thrombolysis outweigh the risk of complications, associated with bleeding [4]. Many diffe-rent thrombolytic agents are now available, so we should consider not only economical, but mostly important – far-macological options and comparative studies for the prio-rity of choosing one.

The aim of this study – to compare the efficacy of strep-

TREATMENT OF ACUTE STEMI WITH THROMBOLYSIS:

TENECTEPLASE VS. STREPTOKINASEPRANAS ŠERPYTIS1,2, VALDAS BILKIS2, ROBERTAS KATLIORIUS2, RASA KŪGIENĖ2,

VIDA ŽVIRONAITĖ1,2, RIMGAUDAS KATKUS2,4, DALIA JARAŠŪNIENĖ3, NERIJUS KLIMAS3, AISTĖ ŽEBRAUSKAITĖ4, EGIDIJUS BERŪKŠTIS1,2,

DMITRIJUS KAČIURINAS5

1Center of Cardiology and Angiology, Clinics of Santariskes, Vilnius University Hospital, 2Depart-ment of Cardiovascular Medicine, Clinics of Santariskes, Vilnius University, 3Klaipeda Seamen's

Hospital, 4Faculty of Medicine, Vilnius University, 5Alytus County S. Kudirka Hospital

111

tokinase with tenecteplase, while treating patients with ST elevated acute myocardial infarction, administering thromt-bolytics. To evaluate, how these agents affect TIMI blood flow, using coronarography. To compare bleeding com-plications between streptokinase and tenecteplase groups.

STUDY MATERIAL AND METHODSRetrospective analysis was made using STEMI pa-

tients data from various Lithuania‘s hospitals in a period of 2005-2008. All of the patients received thrombolytic thera-py within 6 hours from the onset of myocardial infarction symptoms. Coronarography was carried out within 24 hours from the onset of myocardial infarction symptoms, attempting to evalutate TIMI blood flow.

Totaly 240 patients were included and divided into two groups. Investigative group – treated with tenecteplase, control group - streptokinase.

RESULTSTenecteplase (TNC) group consisted of 118 patients (78

men [66%]), average age – 57,2 years. Streptokinase (SK) group consisted of 122 patients (83 men [88%]), average age - 55,6 years.

In TNC group 71 patient (60%) had inferior STEMI, SK group – 77 patients (63%).

In TNC group arterial hypertension had 76 patients (64%), SK group – 72 (61%). Type-II Diabetes Mellitus had

16 patients in TNC group (13.5%), SK group – 18 (14,7%).Characteristics of the groups is summarized at the

charts:Tenecteplase group:After coronarography, TIMI-3 blood flow in TNC

group had 88 patients (74,5%), SK group – 39 patients (31,9%). TIMI-2 blood flow in TNC group had 22 patients

TIMI blood flow Tenecteplase group Streptokinase groupTIMI-3 74.5% (88) 31.9% (39)TIMI-2 18.6% (22) 20.5% (25)TIMI-1 11.2% (5) 16.5% (20)TIMI-0 2.6% (3) 31.1% (38)

22%

78%

Men

Women

64%60%

13,5%

0102030405060708090

100ArterialHypertension

Inferior MI

II-type DM

27%

83%

Men

Women

61% 63%

14,7%

0102030405060708090

100Arterialhypertension

Inferior MI

II-type DM

Streptokinase group:

(18,6%), SK group – 25 patients (20,5%). TIMI-1 blood flow in TNC group had 5 patients (11,2%), SK group – 20 patients (16,5%). TIMI-0 blood flow in TNC group had 3 patients (2,6%), SK group – 38 patients (31,1%).

There were no major bleeding registered in either of the groups.

TIMI blood flow data systematized at the 1-st table:

1-st table: TIMI blood flow in tenecteplase and streptokinase groups According to the results, patients treated with tenec-

teplase had a better TIMI blood flow on coronarography. Better TIMI blood flow directly shows better reperfusional tenecteplase options, compared to streptokinase.

DISCUSSIONIn most of all cases of STEMI, the main cause is in-

tracoronary thrombosis, leading to distal coronary artery blood flow block. In 1880 it was firstly postulated by Carl Weigert, William Osler [5]. Until 1950 STEMI manage-ment was mostly palliative. Nowadays modern treatmet of STEMI is understood as immediate coronary blood flow restore. The break of management is made with first agent – streptokinase.

Associate Professor of Medicine William Smith Tillett invented Streptokinase in 1933. He observed that strep-tococci agglutinated in test tubes that contained human plasma but not in those that contained human serum. Whi-le most people would have dismissed this as trivial, Tillett considered it significant. He inferred that the agglutination of streptococci is caused by a component of plasma that is deficient in serum. This led him to conclude that the streptococci had synthesized a fibrinolytic agent that was responsible for dissolving the clots. Later, the direct agent – enzyme called streptokinase, was invented [6]. Streptoki-nase works as a catalyst. Unique blood coagulation system has it‘s own endogenous fibrinolytic systems. Plasmin is one of the most important endogenous fibrinolytics. Plas-min is an important enzyme present in blood that degra-des many blood plasma proteins, most notably, fibrin clots. Plasmin is a serine protease that is released as plasminogen from the liver into the circulation and activated by various catalysts, such as tissue plasminogen activator, streptoki-nase [7].

Streptokinase was used as an agent for several con-ditions (mostly for pleural diseases). In 1960, after many preclinical trials, US doctors Boucek and Murphy were

112

first, who used streptokinase to treat STEMI in human pa-tients [8]. After leading several smaller studies, in 1979, trial with 2388 patients demonstrated great superiority of streptokinase co-treatment (comparing with standart hepa-rin infusion), reducing 6 months mortality after STEMI [9]. In 1976 E. I. Chazov demonstrated some evidence that in-tracoronary thrombolysis using streptokinase is better than systemic [10]. After next several studies, no distinction for fibrinolytic administration way was found to be better [11]. Unfortunatelly, there is no general agreement on fibrinoly-tics administration in patients with STEMI.

In 1985 GISSI study with more than 11.000 patients finally showed advantages of intravenous thrombolysis, re-ducing 12 months mortality after STEMI:

17,2% in steptokinase and 19% in control group [12]. As streptokinase is administered within 12 hours from the onset of heart attack, TIMI-3 blood flow on coronarograp-hy is registered in 33% patients [13].

Thrombolytics, especially streptokinase, have several side effects and limitations. A higher rate of stroke and intracerebral hemorrhaging is seen [14]. Streptokinase is associated with allergic reactions, within 4 days antibodys are found. At least one year break should be made betwe-en two prescribtions. Contraindications are: recent internal bleeding, haemorrhagic cerebral diseases, ischemic stroke past 6 months, pregnancy, uncontrolled hypertension, ma-jor surgery, recent trauma with resuscitation [7].

Today we have several generations of more modern fi-brinolytics. Handling gene engineering, recombinant tissue plasminogen activators (t-PA): alteplase, reteplase, tenec-teplase are synthesized. Those new generation agents have lower antigenity, much higher specificity for fibrin degra-dation. Alteplase has a short half-life and is administered only by intravenous infusion. Reteplase because of it‘s lon-ger half life can be administered with a bolus therapy in patiens with STEMI [7].

Tenecteplase – improved t-PA agent. Using some gene engineering changes, agent is made more specific for fibrin. Tenecteplase has a higher resistance for it‘s endogenous t-PA inhibitor PAI-1. Agent can be administered by bolus within 5-10 sec., optimal dose vary from 30 to 50 mg. [15, 16].

Many trials valued t-PA efficacy, comparing to strep-tokinase. GUSTO trial found that 30 days mortality after STEMI in t-PA and streptokinase groups didn‘t differ; still one-year mortality significantly decreased in t-PA group. [17] GISSI-2 and ISIS-3 trials, found no difference in mor-tality as copmared streptokinase and t-PA groups. However t-PA were found more effective in patients who were at a younger age, anterior MI or have had previous treatment with streptokinase [18,19].

ASSENT-2 trial, including 17.000 patients, compared alteplase and tenecteplase efficacy. One year mortality didn‘t differ (9,1% in alteplase and 9,2% in tenecteplase groups). Tenecteplase group had less frequent bleedings. [20] According to TIMI 10A and TIMI 10B trials: within 90 min. from the onset of STEMI treated with tenecteplase, TIMI-3 blood flow was found in 65,8% patients, alteplase group – 62,7% [21].

It is proven that better TIMI blood flow reflects efficacy of thrombolysis and allows to prognose mortality. It estabi-lished that (STEMI patients treated with streptokinase) 12 years survival in TIMI-3 group have 72% patients, TIMI-2 – 67%, TIMI-1-0 groups – 54% patients [22]. Tenecteplase should be administered in STEMI, even if PCI is delayed > 30 min. – significantly more often is found TMI2-3 blood flow, than PCI alone [23].

Our study presents that patients, treated with tenecte-plase have a better coronary blood flow than those treated with streptokinase.

CONCLUSIONSTenecteplase restores the blood flow in the infarction

related coronary artery better than streptokinase.

References1. „Heart disease and stroke statistics“, American Heart Association,

2009 update at a glance. 2. www.lsic.lt 3. Frans van de Werf, Jeroen Bax, Amadeo Betriu, Carina Bloms-

trom-Lundqvist, Filippo Crea, Volkmar falk et. All.: „ESC GUDELINES: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation“, European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945 doi:10.1093/eurheartj/ehn416

4. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cris-tofini P, Leizorovicz A, Touboul P. „Impact of time to treatment on mor-tality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPSIM randomized clinical trial“, Circulation 2003;108:2851-2856.

5. Weigert C. „Ueber die pathologiische Gerinnugs-Vorgange“, Arch Path Anat (Virchow) 1880;79:87–123.

6. Sherry S. “Personal reflections on the development of thrombolytic therapy and its application to acute coronary thrombosis”, Am Heart J 1981;102(6 Pt 2):1134–8.

7. Rang and Dales: In “Pharmacology 6th Ed”, 2007; 344-346.8. Boucek RJ, Murphy WP Jr. “Segmental perfusion of the coronary

arteries with fibrinolysin in man following a myocardial infarction”, Am J Cardiol 1960; 6:525–33.

9. European Cooperative Study Group: “Streptokinase Treatment in Acute Myocardial Infarction”, N Engl J Med 1979;301:797–802.

10. Chazov EI, Matveeva LS, Masaev AV, et all: “Intracorona-ry administration of fibrinolysin in acute myocardial infarct”, Ter Arkh 1976;48:8-19.

11. Alderman EL, Jutzy KR, Berte LE, Miller RG, Friedman JP, Cre-ger WP, Eliastam M.: “Randomized comparison of intrave-nous versus intracoronary streptokinase for myocardial infarction”, Am J Cardiol 1984;54:14–9

12. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell‘Infarto Miocar-dico (GISSI): „Long-term effects of intravenous thrombolysis

113

in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study”, Lancet 1987;2:871–4.

13. Dwivedi SK, Pramod K, Gupta R, Saran RK, Narain VS, Puri VK. “Megadose heparin and streptokinase produce similar TIMI 3 flow at discharge in patients of acute myocardial infarction presenting between 7-12 hours”, Indian heart journal 2000; 52(2):183-6.

14. Gore JM, Granger Cb, Simons ML et all: “Stroke after throm-bolysis. Mortality and functional outcomes in the Gusto-I trial. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries”, Circulation, 1995;92:2811-2818.

15. Keyt BA, Paoni NF, Refino CJ, et all: “A faster-acting and more potent form of tissue plasminogen activator”, Proc Natl Acad Sci USA. 1994;91(9):3670-3674.

16. Tanswell P, Modi N, Combs D, Danays T: “Pharmacokinetics and pharmacodynamics of tenecteplase in fibrinolytic therapy of acute myo-cardial infarction”, ClinPharmacokinet, 2002;41(15):1229-45.

17. The GUSTO An-giographic Investigators: “The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction”, N Engl J Med 1994;330:516.

18. GISSI-2: “A factorial randomised trial of alteplase versus strep-tokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico”, Lancet 1990;336:65–71.

19. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collabora-tive Group: “A randomised comparison of streptokinase vs tissue plasmi-nogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction.”, Lancet 1992;339:753–70.

20. Sinnaeve P, Alexander J, Belmans A, Bogaerts K, Langer A, Diaz R, Ardissino D, Vahanian A, Pehrsson K, Armstrong P, Van de Werf F; ASSENT-2 Investigators: “One-year follow-up of the ASSENT-2 trial: a double-blind, randomized comparison of single-bolus tenecteplase and front-loaded alteplase in 16,949 patients with ST-elevation acute myocar-dial infarction”, Am Heart J. 2003 Jul;146(1):27-32.

21. Dunn CJ, Goa KL: “Tenecteplase: a review of its pharmacology and therapeutic efficacy in patients with acute myocardial infarction”, Am J Cardiovasc Drugs. 2001;1(1):51-66.

22. French JK, Hyde TA, Patel H, Amos DJ, McLaughlin SC, Webber BJ, White HD: “Survival 12 years after randomization to streptokinase: the influence of thrombolysis in myocardial infarction flow at three to four weeks”, J Am Coll Cardiol. 1999 Jul;34(1):62-9.

23. Kanakis J, Nanas J N et all.: “Multicenter randomized trial of faci-litated percutaneous coronary intervention with low-dose tenecteplase in patients with acute myocardial infarction: the Athens PCI trial”, Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Sep 1;74(3):398-405.

ŪMAUS MIOKARDO INFARKTO SU ST BANGOS PAKILIMU TROMBOLIZINIS GYDYMAS: TENEKTEPLAZĖ AR STREPTOKINAZĖ

Pranas Šerpytis, Valdas Bilkis, Robertas Kakliorius, Rasa Kūgienė, Vida Žvironaitė, Rimgaudas Katkus, Dalia Jarašūnienė, Nerijus Klimas, Aistė Žebrauskaitė, Egidijus Berūkštis, Dmitrijus Kačiurinas

SantraukaRaktažodžiai: ūmus miokardo infarktas su ST bangos pakilimu, trom-

bolizė, tenekteplazė, streptokinazė.Tyrimo tikslas. Palyginti tenekteplazės ir streptokinazės poveikio

efektyvumą, trombolizės būdu gydant pacientus sergančius ūmiu ST ban-gos pakilimo miokardo infarktu. Po trombolizinės terapijos atlikti korona-rografiją ir palyginti kaip šie medikamentai daro įtaką TIMI kraujotakos atsistatymui pažeistoje kraujagyslėje. Palyginti kraujavimo komplikacijų dažnį tenekteplaze ir streptokinaze gydytų pacientų grupėse.

Tyrimo medžiaga ir metodai. Išanalizuoti 240 pacientų, 2005-2008 metais gydytų įvairiose Lietuvos ligoninėse, ligos atvejai. 118 pacientų buvo gydyti tenekteplaze, 122 – streptokinaze. Trombolizinė terapija buvo taikoma praėjus ne daugiau kaip 6 valandoms nuo miokardo infarkto simptomų pasireiškimo. Koronarografija buvo atlikta per 24 valandas nuo miokardo infarkto simptomų pasireiškimo.

Rezultatai. Koronarografijų duomenimis, TIMI-3 kraujotakos atsista-tymas registruotas 88 (74,5%) pacientams gydytiems tenekteplaze ir 39 (31,9%) pacientams gydytiems streptokinaze. TIMI-2 kraujotaka atsistatė 22 (18,6%) pacientams gydytiems tenekteplaze ir 25 (20,5%) pacientams gydytiems streptokinaze. TIMI-1 kraujotaka registruota 5 (11,2%) pacien-tams tenekteplazės grupėje ir 20 (16,5%) pacientų streptokinazės grupėje. TIMI-0 kraujotaka registruota 3 (2,6%) pacientams tenekteplazės grupėje ir 36 (31,1%) pacientams streptokinazės grupėje.

Išvados. Sergant ūmiu miokardo infarktu tenekteplazė atstato kraujo-taką pažeistoje kraujagyslėje geriau nei streptokinazė.

Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el.p. pranas.serpytis@santa.lt

Gauta 2012-05-31

114

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Correspondence to: Marijus Leketas, e-mail: mleketas@gmail.com

BIOMEDICINA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI

2012, Volume 22, Number 5, p. 114-117

Key words: neuralgia, alcoholization, surgical treatment.

SummaryPain is a crucial clinical, social and economical problem. Patients with trigeminal neuralgia, ma-king up about 15-20% of all peripheral nervous system diseases, are especially suffering with pain. Trigeminal neuralgia - highly intensive sharp pain in one or both sides of the face. The disorder is caused by an inflammation of the trigeminal nerve (nervus trigeminus), the fifth cranial nerve com-posed of three branches. We compared trigeminal neuralgia treatment methods, that are used for pa-tients hospitalised in Maxillofacial Surgery Clinic of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. Here are three main techniques for treating trigeminal neuralgia: pharmacotherapy, alcohol in-jection and surgical operation. The aim of our study was to analyse effectiveness (duration of disease re-mission period) of those treatment methods and to compare them with each other. According to our stu-dy we can conclude that the most effective method of trigeminal neuralgia treatment is surgical, resulting in a 27.53 months remission, less efficient are phar-macotherapy, resulting in a 15.51 months remission, and alcohol injections, resulting in a 12.89 months remission.

Aim of study: to compare trigeminal neuralgia treat-ment methods, that are used for patients hospitalised in Maxillofacial Surgery Clinic of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. Here are three main tech-niques for treating trigeminal neuralgia: pharmacotherapy, alcohol injection and surgical operation. The aim of our study was to analyse effectiveness (duration of disease re-mission period) of those treatment methods and to compare them with each other.

Background: Pain is a crucial clinical, social and eco-nomical problem. Patients with trigeminal neuralgia, ma-king up about 15-20% of all peripheral nervous system di-seases, are especially suffering with pain (Abduchakimov F.T., 1985). Trigeminal neuralgia - highly intensive sharp

pain in one or both sides of the face. The disorder is caused by an inflammation of the trigeminal nerve (nervus trigemi-nus), the fifth cranial nerve composed of three branches. It is mainly responsible for sensation in the face. Sensory in-formation from the face is processed to trigeminal nucleus in the pons, the rhomboid fossa. Trigeminal neuralgia is one of the most painful conditions experienced by a human.

According to the literature trigeminal neuralgia most rarely affects the first branch of the trigeminal nerve (2-8%), while the second and third - approximately 30%. P. Sabalys (1990) provided data about the prevalence of trige-minal neuralgia: female and male ratio 3:2, most frequently this disease develops in the age of 40-50 years. Like the other authors (Gerhard H, Christopher F. Terrence, Joseph C. Maroon) he claims that the most frequently affected is the second branch (n. maxillaris) - 37.7%, the third branch (n. mandibularis) - 29.9%, and the second and the third together - 20.6%. The isolated injury of the first branch or combined with the other branches is found in less than 10% of cases. Love, Seth; Coakham, Hugh B (2001) suggests that trigeminal neuralgia in the right side of the face deve-lops 1.5 time more often than in the left side [1].

ETIOLOGY OF TRIGEMINAL NEURALGIAAccording to causes of the disease there are three forms

of trigeminal neuralgia:Primary idiopathic trigeminal neuralgia (more frequent

in the older age, among female patients, starts with inten-sive paroxysmal pain in the facial or any part of the head area, pain attacks are unexpected, half-minute duration and regularly repeating, for some patients pain is provoked by eating, for the others - while speaking or contracting the mimic muscles, only tender, but not strong touch provokes paroxysmal pain) [2].

Secondary trigeminal neuralgia (brain tumors, atheros-clerotic changes of trigeminal nerve, cerebrovascular dis-eases, bony foraminal narrowing, glaucoma, refractive er-rors, benign and malignant tumors of the mandible, foreign body around the trigeminal nerve, various diseases of the ear, sinusitises, incorrect bite, carious teeth, heavy metal poisoning, metabolic disorders). [3,4]

THE CHARACTERISTICS OF TRIGEMINAL NEURALGIA TREATMENT METHODS

MARIJUS LEKETAS1, ANDRIUS PAJĖDA2, ROKAS KUPRYS1, ALBINAS GERVICKAS1

1Department of Maxillofacial Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Science2 Lithuanian University of Health Science, Medical academy

115

Trigeminal neuralgia caused by allergy. This cause was mentioned by J. Krasnovas (1981), who detected antibo-dies against the trigeminal nerve tissues in the blood seru-me of trigeminal neuralgia patients. P. Sabalys also proved the allergic origin of the disease by luminescence micros-copy and immunofluorescence tests [5].

Clinical features of trigeminal neuralgija [1,5,6]. The main symptom of trigeminal neuralgia is a rapid, very intensive, stabbing, pricking, shooting, electric-shock like pain in the face. This pain is paroxysmal, and duration of episodes varies from few seconds to few minutes. These kind of episodes can repeat several times during the day with the interparoxysmal periods without pain. Pain attacks last from several weeks to several months, after them an asymptomatic remission period with the duration of mont-hs or even years is usually expected. Overall frequency of pain attacks tend to grow with time and become less res-ponsive to treatment.

Pain attacks are provoked by the stimulation of trigger zones in the same side of the face. These trigger zones can be located anywhere in the face, mouth or nose, and in the different area than pain. Pain could be initiated by such sti-muli as tender touch or vibration. Therefore the majority of daily routine activities can provoke the trigger zones stimu-lation and pain attacks. Pain might develop while:

- washing face, teeth, shaving;- speaking;- eating, chewing;- with a stronger blow of wind.Many trigeminal neuralgia patients do not eat or drink

during pain attacks with the fair of pain. For this reason they are in a big risk of dehydration and loosing weight. Pain can envolve only an isolate area of the face or rapidly spread into a wider zone.

Trigeminal neuralgia treatment methods [6]. First-ly, trigeminal neuralgia is treated with medication. Aim of pharmacotherapy is to relieve or block painful symptoms. There are several drugs used to treat trigeminal neuralgia. If the response to a drug is too small or it causes severe side effects, an alternative drug can be prescribed.

Medications:- carbamazepine. Carbamazepine is an antiepileptic

drug often used for neuralgia treatment. In the early stages of disease carbamazepine effectively relieves pain for the majority of patients, alhough, with time its effect is weake-ning. The most frequent side effects - dizziness, confusion, somnolence, nausea;

- phenytoin. Another antiepileptic drug, causing such side effects as proliferating gums, somnolence, dizziness;

- gabapentine. Also an antiepileptic drug. All three me-

dications of this group are prescribed in a small starting dose, then titrated while clinical response is reached or side effects are intolerable.

- baclofen. A spasmolytic agent. It is more effective when combined with carbamazepine or phenytoin;

- during the acute pain attack opioid therapy could be efficient as well.

Medication therapy is successful in approximately 80% of cases. Unfortunately about 50% of patients positively responding to an antiepileptic agents are gradually beco-ming resistent to this treatment. For this group of patients surgical interventions are combined with pharmacotherapy.

Methods of surgical treatment:- glycerol injections. A needle is introduced into the

nerve in the base of the skull while it reaches the trigemi-nal cistern - a small cavity filled with cerebrospinal fluid, surrounding the trigeminal ganglion, and a small amount of sterile glycerol is injected. A location of a needle is chec-ked with roentgen. After 3-4 hours glycerol destroys the trigeminal nerve fibers and painful impulses are blocked. Initially, this procedure relieves pain in most people, how-ever, some people have a later recurrence of pain.

- alcohol injections. Alcohol is subcutaneously injected into those affected areas, where the trigeminal nerve enters the facial part of the skull. The procedure relieves pain and results in facial anaesthesia for a while, that is why later it might be repeated.

- balloon compression. During this intervention a hol-low needle is inserted through the face skin into an opening in the base of the skull. Then a thin catheter with a balT-loon on the end is threaded through the needle. The bal-loon is inflated with enough pressure to damage the nerve and block pain signals. Balloon compression successfully controls pain in most patients, at least for a while. Most people undergoing this procedure experience some facial numbness, and some experience a weakness of the muscles used to chew.

- electric current. A hollow needle is inserted through the face into an opening of the skull. Then an electrode is threaded through the needle to the nerve root, the mild cur-rent pulsed through the electrode, while it heatens to an appropriate temperature and damages the nerve fibers. If pain remains, coagulation is repeated. This procedure su-ccessfully eliminates painful symptoms for the majority of patients, even though, pain attacks can develop again after several years. Some patients experience facial numbness after the intervention.

- microvascular decompression. During this procedure the trigeminal nerve is not destroyed. Aim of microvascular decompression is to retract the blood vessel that is in con-

116

tact with the nerve. A tiny sponge like material is placed between the nerve and the vessel. The surgical operation is started with an incision behind the ear. The dura is opened from a small cavity, then a part of the brain is lifted allo-wing the visualization of the trigeminal nerve. The proce-dure effectively relieves pain, but for some patients pain recurrence is expected.

- severing the nerve. The trigeminal nerve is cut at the base of the skull. This procedure is effective in the majo-rity of cases, but for some patients painful symptoms can develop again.

- radiotherapy. Gamma-knife radiosurgery allows to deliver a focused, high dose of radiation to the ganglion of the trigeminal nerve and to damage it. The procedure is usually effective, but the relief can take several weeks to begin. Longlasting outcomes of gamma-knife radiosurgery are not known, because the procedure is quite new. Unfor-tunately, there are no preventive means.

RESULTS OF THE STUDYWe randomly chose 100 medical histories of patients

hospitalised in Maxillofacial Surgery Clinic of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics and diagno-sed with trigeminal neuralgia. 66 of them were women and 34 - men. All these patients were divided into four groups according to the age of the first disease symptoms (Table 1): the first group - 30-40 years, consisted of 6 patients; the second group - 40-50 years, 12 patients; the third group - 50-60 years, 24 patients; the fourth group - 60 and more years, 58 patients. Overall there were 148 diagnoses (Table 2), where the most frequently diagnosed was neuralgia of the third trigeminal nerve branch - 42 times, while neural-gia of the second trigeminal nerve branch was diagnosed 40 times, of both the second and third branches - 36 times, of the first and second branches - 22 times, neuralgias of the first branch and the first, second, third branches were respectively diagnosed 4 times, and there was no diagnosis of both the first and third branches.

Antineuralgic treatment was applied 726 times, here pharmacotherapy was used 376 times, alcohol injections - 226 times and surgical interventions - 124 times. One patient was treated at an average of 7.26 times, with me-dications - 3.76 times, with alcohol injections - 2.26 ti-mes, surgically - 1.24 times. The initial treatment choice for a patient hospitalised in Maxillofacial Surgery Clinic was medications, that resulted in a remission of an avera-ge 15.51 months duration. If medication therapy was not effective, alcohol injections or surgical treatment would be chosen as an alternative. An average duration of remission was 12.89 months after alcohol injections, and 27.53 mont-

hs - after surgical operation. We got three samples (treat-ment methods), that according to Kolmogorov-Smirnow [7] and Shapiro-Wilk [8] tests were taken from non-normal populations (in all cases there was no normal distribution with p<0.01). Therefore in order to compare our samples we used Kruskal-Wallis test [9], which shows how diffe-rent are the samples, but in case of more than two sam-ples this test can show only the difference between samples having the biggest and the smallest average. In our case these differences were found in pharmacotherapy-surgical treatment and alcohol injections-surgical treatment. Sta-tistically these samples or treatment methods differ with a one percent propability, therefore the difference could be occasional. In order to evaluate the difference between medication therapy and alcohol injections we used Dunn‘s Q test [10]. According to the formula (Figure 1) we coun-

Age group (years)

Number of patients

30-40 640-50 1250-60 24

60 and < 58

Table 1. The age of the first symptoms

Diagnoses of the affected branches of the trigeminal nerve OverallI II III I, II I, III II, III I, II, III4 40 42 22 0 36 4 148

Table 2. Affected branches

Treatment method

Times (N)

An average of remission in months

(R)

Standard deviation

Confidence interval 95%

Lower edge Upper edge

Medications 376 15,51 1,545 12,473 18,548Alcohol injections 226 12,89 1,922 8,976 16,812Surgery 124 27,53 2,69 22,243 32,821

Difference between averages (a-b)

Level of significance (Dunn‘s Q)

Method (a) Method (b)

Medications Alcohol injections

2,617 p<0,01

Surgery -12,022 p>0,01Alcohol injections Medications -2,617 p<0,01 Surgery -14,638 p>0,01Surgery Medications 12,022 p>0,01 Alcohol

injections 14,638 p>0,01

Table 3.

Table 4.

Figure 1