ANAK LAMPIRAN I-d : KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tarakan, ............................

Yang Membuat Pernyataan

...................................

PEMERINTAH KOTA TARAKAN

………………………..Jln. ................................ No.... Telp. .................... Fax ......................

TARAKAN (Kode Pos …………..)

SURAT PERNYATAANNomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

NIP : Atasan Langsung,

Jabatan : Pejabat Eselon IV atau III

Unit Organisasi :

Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

N a m a :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan : Tenaga Honorer

Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal .............................. sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Tarakan, ................................Disahkan

Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,

{ Diisi Nama JabatanPejabat Eselon II }

{ Diisi Nama JabatanAtasan Langsung

Eselon IV atau Eselon III }

( Diisi Nama Pejabat ) ( Diisi Nama Pejabat )NIP. ......................... NIP. .........................

CONTOH BENTUK SURAT LAMARAN

TARAKAN, ..................................

KEPADAYTH : WALIKOTA TARAKAN

C.Q. KEPALA BADAN KEPEGAWAIANDAERAH KOTA TARAKAN.DI-

TARAKAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA : B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : C. JENIS KELAMIN : D. AGAMA :E. PENDIDIKAN/JURUSAN :F. UNIT KERJA :G. ALAMAT :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KOTA TARAKAN MENGISI FORMASI TENAGA HONORER TAHUN 2008. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. LEGALISIR FOTO COPY STTB / IJAZAH 2 LEMBAR.2. LEGALISIR FOTO COPY SK PENGANGKATAN PERTAMA SAMPAI DENGAN TERAKHIR SEBAGAI TENAGA

HONORER 2 RANGKAP3. SURAT PERNYATAAN SESUAI KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002, ASLI 1 LEMBAR DAN

FOTO COPY 1 LEMBAR.4. SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG TENTANG PELAKSANAAN TUGAS SEBAGAI TENAGA

HONORER SECARA TERUS MENERUS, MEMILIKI DISIPLIN YANG BAIK DAN INTEGRITAS YANG TINGGI , ASLI 1 LEMBAR DAN FOTO COPY 1 LEMBAR.

5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH), ASLI 1 LEMBAR DAN FOTO COPY 1 LEMBAR.6. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK).7. ASLI SURAT KESEHATAN.8. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,

PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.9. PAS PHOTO HITAM PUTIH UKURAN 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKANNYA. SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,PELAMAR

Catatan :Surat Lamaran ditulis tangan huruf kapital tinta hitam diatas kertas double folio bergaris