syndrome coronarien aigu tizi
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Insuffisance
coronaire
Angor d’effort et syndrome coronaire aigue
Dr N.ZAOUI Maitre assistant en Cardiologie
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Définition
Ensemble des manifestations cliniques, électriques et biologiques qui résultent d’une inadéquation entre apports et besoins du myocarde en oxygène (dette en oxygène du myocarde)
Cause la plus fréquente: athérosclérose (localisation coronaire de la pathologie)
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Formes cliniques de la maladie coronaire
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Intérêt de la question
Première cause de morbi-mortalité dans le monde
Facteurs de risques connus
Prévention primaire possible
Situations déclenchantes: Effort physique, stress, froid, rapport sexuel……
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Etude INTERHEART
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Étude INTERHEART
9 Facteurs
6 Facteurs de risque:
- Dyslipidémie- Tabagisme.- Hypertension artérielle.- Diabète sucré.- Obésité abdominale.- Stress psychosocial.
3 facteurs protecteurs:
- Fruits et légumes.
- Consommation d’alcool
- Exercice physique.
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Circulation coronaire
TC: Tronc communIVA: artère interventriculaire antérieureCX: artère circonflexeCD: artère coronaire droite
CX
IVA
CD
TC
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Vascularisation myocardique
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Territoires ECG
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Athérosclérose
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Physiopathologie/anatomopathologie Quelque soit la forme: dette en O2 (besoins>>>
apport)
besoins sans apports (angor effort)
Besoins de base avec apports (SCA)
Plaque athérosclérose compliquée Svnt+++
Fibrine (STEMI) ou agrégats plaquettaire (NSTEMI)
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Anatomo-pathologie SCA
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Angor d’effort
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Angor d’effort
Symptômes d’effort, disparaissent au repos
Plaque sténosante: flux de repos suffisant mais:
besoins sans apports à l’éffort
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Angor d’effort
I – Diagnostic positif Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA, Diab,
dyslip, obésité, stress, effort Symptômes: typique: Dl retro-sternale
constrictive en étau irradiant vers la mâchoire et bras gauche à l’effort qui disparait en 5 mn ou< à l’arrêt ou après D nitrées
Atypique: Dl sans irradiation, irradiation sans Dl, brulures, gène, angoisse, dyspnée, Dl abdominale et tableau digestif (diab, sujet âgé +++)
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Diag positif (suite) Examen clinique: RAS ECG: Troubles de la repol à l’effort
normalisation au repos
Echo: Normale le plus souvent
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Diagnostic positif Donc en général: contexte + douleur Si doute diagnostic: Test de provocation (stress)
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Prise en charge
Cibles: Plaque et facteurs de risque Besoins à l’effort Non des apports à l’effort
Donc: Statines et Aspégic avec correction des
facteurs de risque Repos, Bétabloquants Inhibiteurs calciques, dérivés nitrés
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Angor d’effort
Si pas de réponse ou réponse incomplète au TRT: Coronarographie et revascularisation:
Angioplastie si lésions accessibles
Pontage aorto-coronaire si lésions inaccessibles et/ou multiples
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Cas de l’angor spastique (angor de PRINZMETAL Forme rare d'angine de poitrine, moins de 2% Douleur rétrosternale, prolongée (mais < 15 min), au
repos (prédominance nocturne) ou au décours d’un effort
L‘ECG pendant la crise montre un sus-décalage du segment ST transitoire
La coronarographie permet d'éliminer une occlusion ou sténose coronarienne significative et permet de réaliser le test au méthergin
Traitement à base de coronaro dilatateurs: inhibiteurs calciques ou dérivés nitrés.
Les béta-bloquants sont contre-indiqués car facilite le spasme.
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Syndrome coronaire aigu
SCA
élévation du segment ST sans élévation du segment ST
STEMI NSTEMI UA
Infarctus Q Infarctus non Q
Symptômes
ECG
Marqueurs
Evolution
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Syndrome coronaire aigu
Symptômes de repos
Plaque sténosante: flux de repos insuffisant
Besoins de base avec apports au repos
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Diagnostic positif
Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA, Diab, dyslip, obésité, stress, effort
Symptômes: typique: Dl retro-sternale constrictive en étau irradiant vers la mâchoire et bras gauche > 20mn au repos
Atypique: Dl sans irradiation, irradiation sans Dl, brulures, gène, angoisse, dyspnée, Dl abdominale et tableau digestif (diab, sujet âgé +++)
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Diag positif (suite) Examen clinique: RAS, souffle IM
fonctionnelle, OAP, choc cardiogénique ECG: Angor de repos: Troubles de la repol
à l’effort normalisation au repos
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ECG NSTEMI
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ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph 1 mm en frontal Dans au – 2 dérivations contingentes
BBG récent ou présumé récent
Pendant 20 à 30 mn dans un contexte de douleur
Avec image en mirroire
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Chronologie ECG STEMI
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Territoires ECG V1-V4 – Antérieur I, AVL, V5-V6 – Latéral I, AVL, V1-V6 – Antéro-latéral V1-V3 – Antéro-septal II, III, AVF – Inferieur (diaphragmatique) I, AVL, V5-V6, II, III, AVF – Inféro-latéral V7, V8, V9 postérieur II, III, AVF, V7, V8, V9 postérieur étandu
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BiologieTroponine:
Ensemble de protéines (cœur = muscle!) Responsable de la sensibilité au calcium du myocarde
Taux normal: proche de zéro
Très sensible: Permet de détecter de tout petits infarctus
Augmente à la moindre souffrance cardiaque (OAP, EP…)
CK-MB, myoglobine CPK, ASAT, LDH: ne sont plus utilisés pou le Dg positif
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Biologie Angor instable: Pas d’ enzymatique Dans le NSTEMI:
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Biologie
Dans le cas du STEMI: Aucun intérêt des enzymes pour le diagnostic positif
Ne pas retarder la prise en charge
Intérêt pour confirmer la reperfusion et diagnostic rétrospective
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Echocardiographie
En cas de doute diagnostic
Montre des troubles de la cinétique segmentaire
Ne dois pas retarder la prise en charge
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Prise en charge
Suspicion diagnostic: Dl repos
«(M)ONA » (Morphine i.v en réserve) Oxygène : 4 litres/min d’office Aspirine (Aspégic® 250-500mg i.v) Nitré (TNT sublingual 1 à 2 cp, 0.8mg)
Si pas de sus-décalage ST: dosage Enz et attendre résultats pour décision
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Prise en charge :STEMI Reperfusion en urgence: TIME IS MUSCLE Onde Q nécrose à partir de H6 Angioplastie
Thrombolyse:
Actilyse – Metalyse – Streptokinase…………
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Délais de thrombolyse H0 à H3: très efficace, = angioplastie
H3 à H6: efficace, < angioplastie
H6 à H12: efficacité moindre voir dérisoire on ne thrombolyse que de très grands territoires et/ou sans Q, <<< angioplastie
> H12: dangereuse et aucune efficacité (hors délais)
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STEMI (suite)
Schéma de thrombolyse:
Ranitidine 2 amp en IVD
200mg HHC en IVD (si strepto)
250mg ASA en IVD
4cp PLAVIX
0.3 cc LOVENOX en IVD entre 15mn avant début et 30 mn après début de la thrombolyse
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STEMI (suite) Métalyse: Bolus unique 100UI/Kg (flacon
10000 UI) Streptokinase: Flc à 1.5 MU A la seringue électrique: faire passer en 45mn
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Contrindications à la thrombolyseAbsolues:
AVC hémorragique AVC ischémique < 6 mois Trauma crânien ou trauma majeur < 3
semaines Chirurgie < 3 semaines Hémorragie digestive < 1 mois Dissection aortique Ponction artérielle non compressible
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relatives AIT < 6 mois TRT AVK Grossesse et accouchement < 1 mois HTA réfractaire (>180 et ou 110 mmHg) UGD actif Endocardite infectieuse Insuffisance hépatique (TP bas)
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STEMI (suite) Examen clinique régulier (frC et TA) ECG début, fin, 60 mn et 90 mn CPK début, 60 et 90 mn thrombolyse
Rchrch de signes de reperfusion (2/3 au moins):
Clinique: sédation Dl
ECG: sus ST > 50%, négativation T,RIVA
Biologie: pic enzymatique précoce
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STEMI (suite) Hospitalisation (au moins 5 jours) Antalgiques Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J
Per OS: BASIC Prévention SECONDAIRE Bétabloquants:(Bisoprolol, Atenolol) Aspirine 100 ad vitam Statine (atorva-simva-fluva) IEC Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)
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Pourquoi ne pas thrombolyser le NSTEMI
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NSTEMI: stratif risque: Plusieurs scores, indicateurs de risque+++:
diab, tropo+ et sous dec ST
Si faible risque: TRT médicamenteux et évaluation non invasive puis décision pour revascularisation? (idem pour A instable)
Si risque élevé: Coronarographie et revascularisation en urgence
Si risque intermédiaire: TRT médicamenteux et coro en différé
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NSTEMI: Dl repos, pas de sus ST, Tropo + Pas de thrombolyse, on reprend la dernière
planche STEMI Hospitalisation (au moins 5 jours) Antalgiques Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J
Per OS: BASIC Prévention SECONDAIRE Bétabloquants:(Bisoprolol, atenolol) Aspirine 100 ad vitam Statine (atorva-simva-fluva) IEC Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)
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Selon résultats de la coro
Simple revascularisation avec mise en place de stents
Pontage chirurgical
Impossibilité de revascularisation
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Conclusion
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Complications de l’infarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Hémodynamiques
Mécaniques
Plus raresDe mauvais pronostic
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Complications rythmiques
Troubles du rythme ventriculairesFibrillation ventriculaire
ESV, Tachycardie ventriculaire avec ou sans pouls
Troubles du rythme supraventriculairesExtrasystoles, FA, Flutter auriculaire (de meilleur PC)
Blocs atrio-ventriculairesPlus souvent associés aux infarctus inférieurs
Nécessitent parfois un pacemaker provisoire (voire définitif)
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Complications hémodynamiques: Choc cardiogènique
"Gauche" complique 5 à 10% des infarctus
mortalité 50-80%
"Droit" complique environ 2% des infarctus
mortalité 10-50%
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Complications mécaniques
Insuffisance mitrale aiguë sur rupture de pilier OAP suraigu
Rupture septum interventriculaire
Défaillance cardiaque suraigüe
Rupture de la paroi myocardique
Choc, Tamponnade, Arrêt cardiaque
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Pronostic des SCA
sans revascularisation 50%30% avant l’hospitalisation10% à l’hôpital10% à 1 an et plus
avec revascularisation 25%Dont environ la moitié durant la première
heure Phase Hospitalière : 7- 10%
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Après la phase aigue
Pourquoi faut- -il réadapter les cardiaques? ? Déconditionnement physique Présence ou persistance d'une ischémie
myocardique Altération de la fonction ventriculaire gauche Dépression, anxiété
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Composition du programme Entraînement physique: But: diminuer le travail
cardiaque pour un effort donné Prévention (correction des fact risque): but: Éviter
les récidives et les décès ultérieurs Réinsertion sociale et professionnelle: but:
Favoriser un retour au travail, dans les meilleures conditions
Psychothérapie: but: Restaurer la confiance en soi, Supprimer anxiété, améliorer la qualité de vie
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Ce qu’il faut retenir Insuffisance coronaire=patho polymorphe allant
de l’angor d’effort, au SCA et à la mort subite Athérosclérose+++, FDRVC connus, prévention
primaire possible Inadéquation entre besoins et apports en O2 Pour angor d’effort: Dg clinique, ECG, si doute
tests d’ischémie, TRT médic ambulatoire et si échec coro en vue d’une revascul et prévention secondaire
Dl de repos: Urgence Dg, CLINIQUE-ECG+++ Ne pas retarder le Dg avec des explo inutiles
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Ce qu’il faut retenir Pour SCA: clinique, ECG, si sus ST
revascul en urgence (angiop vs thrombolyse) « TIME IS MUSCLE »
Si pas de sus: Tropo et stratif risque: TRT médic vs Revascul (selon degrés du risque) par angiop vs pontage
Prévention secondaire obligatoire + BASIC Complications parfois dramatiques PC sombre, amélioré par la revascularisation Réadaptation nécessaire
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