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Risk Management
Systemanalyse Klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll Workshop
Dr. med. Norbert Rose
Risk Management
Dr. med. N. Rose
Patient nimmt zuhause Bilol 10mg, dies wurde
auch so vom Stationsarzt verordnet.
Da wir bei uns kein Bilol 10 mg auf der Station
haben, hat die Pflegende als Generikum
Amlodipin 10 mg aufgeschrieben.
Der Patient bekam dann 3 Tage lang Amlodipin
statt Bisoprolol 10mg. Concor 10mg ist das
korrekte Generikum zu Bilol 10 mg.
Patient erhält falsches Medikament
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Das Anmeldeformular zum CT wird mit dem
falschen Pat. Namen abgeprintert.
Der falsche Pat. wird zum CT bestellt. Pat. hat
CT verweigert und deshalb "zum Glück" nicht
erhalten.
Patient erhält beinahe ein nicht notwendiges CT
Risk Management
Einleitung
Gründe für einen Strukturierten Reflexionsprozess
Falsche Festlegung von Fehlerursachen durch
oberflächliche (einfache oder offensichtliche)
Ursachenanalyse.
Umfassende Untersuchung wird durchgeführt mit
Möglichkeit zum Bericht
Durchführung eines erwarteten Ablaufs ist für
Mitarbeitende, Beteiligte weniger bedrohlich
Ein Klima der offenen Kommunikation zu Fehlern
wird gefördert
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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
Verwendungsweisen des London Protokolls
Anwendung als Einzelperson oder Gruppe
Anwendung als Kurz- und Langversion
Auf kritische Zwischenfälle (aus CIRS) oder
Schadenereignisse anwendbar
Ablauf: Untersuchung, Analyse und
Handlungsempfehlung
Nicht als Untersuchung für Sanktionen oder
disziplinarische Verfahren geeignet (London
Protokoll basiert auf offener Kommunikation)
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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
Sicherheitskultur stärken
Sensibel sein für Sicherheitsaspekte
Vorgesetzte erwarten sicheres Handeln und handeln
selbst entsprechend. Sie haben eine Vorbildfunktion.
Offen zu unerwünschten Ereignissen
kommunizieren
Offen über unerwünschte Ereignisse und deren
Verbesserungen berichten
Quelle: AHRQ PS Culture Surveys April 2009
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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Risk Management
Ablauf der
Zwischenfallananlyse
nach
London-Protokoll
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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
A
Fall-Identifikation u. Entscheidung zur Untersuchung
Person definieren, der entscheidet, wann eine
Untersuchung gemacht wird und es organisiert
Fallauswahl: Es hat (könnte) schwerwiegende
Auswirkungen auf Pat., Angehörige oder
Mitarbeitende (haben).
Zeitpunkt der Untersuchung je nach Ereignis
festlegen
Zeitraum der zu untersuchenden Handlungen
festlegen
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Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Risk Management
B
Mitglieder des Untersuchungsteams Weniger schwerwiegender Zwischenfall
Experte für Zwischenfalluntersuchung und -analyse
Leitung der Abteilung oder Station (Pflege, Ärzte, andere Berufsgruppen)
Weitere klinisch fachkompetente Personen oder Beteiligte
Schwerwiegender Zwischenfall
Experten für Zwischenfalluntersuchung und -analyse
Externe Expertenmeinung (Aufsichtsrats- bzw. Non-executive-Board-Mitglied
auch ohne spezielle medizinische Kenntnisse)
Expertise aus dem oberen Management (z.B.ärztlicher Direktor,
Pflegedirektor, Vorstandsvorsitzender
Expertise aus der klinischen Führungsebene (Chefarzt, Ärztlicher Direktor)
Person, die die betroffene Station oder Abteilung gut kennt, aber nicht am
Vorfall beteiligte war.
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Quelle: Systemanalyse kritischer Zwischenfälle, Das London Protokoll
Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
C
Organisation und Datensammlung
Med. Unterlagen (von Pflege, Arzt, Gemeinde, Sozialdienst, Hausarzt,
usw.)
Dokumentation und Formulare mit Bezug auf den Zwischenfall (z.B.
Richtlinien, Verfahrensanweisungen)
Direkte Aussagen und Beobachtungen
Befragung der Beteiligten
Physisches Umfeld (z.B. Grundriss der Station)
Sicherstellung des Materials und der Geräte, die bei dem Zwischenfall
eine Rolle gespielt haben
Informationen über relevante Bedingungen, die das Ereignis beeinflusst
haben (z.B. Dienstpläne, Verfügbarkeit von Personal)
Informationen möglichst schnell erheben
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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
Workshop oder Befragungen durchführen
Rahmenbedingungen
- Entspannte Atmosphäre herstellen, - Begleitperson als Unterstützung zulassen
Erklären Sie den Zweck der Befragung
- Herausfinden was passiert ist - Vermeiden eines konfrontativen Befragungsstils
Chronologischen Ablauf des Zwischenfalls feststellen
- Rolle des Befragten im Zwischenfall ermitteln - Chronologie erstellen
Identifizieren der fehlerhaften Vorgänge
- Dem Befragten erklären was fehlerhafte Vorgänge sind
- Benennung der fehlerhaften Vorgänge
Identifizieren Sie die fehlerbegünstigenden Faktoren
- Dem Befragten erklären was fehlerbegünstigenden Faktoren sind
- Beispiellisten verwenden
Abschliessen der Befragung
- Gelegenheit geben Fragen zu stellen, - Befragung durchführen 20-30 Min.
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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
D
Chronologischer Ablauf des Ereignisses ermitteln Narrative Chronologie - Geschichte der Ereignisse beschreiben
(zwingender Bestandteil eines Berichtes)
Zeitschiene - Aktivitäten in zeitlichen Abschnitten beschreiben
Zeit/Personen-Raster - Aktivitäten der Personen vor, während und nach dem Zwischenfall
Flussdiagramm - Je nach Situation Soll und Ist-Abläufe darstellen
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Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
18.00 20.00 20.30 21.00
Pflegende 1 Med.richten
Pflegende 2 Med. austeilen
Patient Pat. nimmt Med. Pat. hat tiefen Blutdruck
18.00 20.00 20.30 21.00
Med.richten Med. austeilen Pat. nimmt Med. Pat. hat tiefen Blutdruck
Med.
richten
Med.
austeilen
Pat. nimmt
Med.
Pat. hat tiefen
Blutdruck Start Ende
Risk Management
Dr. med. N. Rose
Bei einem Patient wird eine ERCP in Kurznarkose ohne Anästhesiepersonal durchgeführt. Nach der Intervention wird der Patient vom Untersuchungstisch in sein Bett gelegt. Das Bett steht vor dem Untersuchungsraum, befindet sich aber in Sichtweite von Arzt und Pflegeperson. Der Patient ist ansprechbar, aber noch merklich sediert. Der Arzt befindet sich im Untersuchungsraum und diktiert seinen Interventionsbericht. In dem Augenblick, in dem die Pflegende wegen eines Alarms den Untersuchungsraum verlässt, stürzt der Patient aus dem Bett und zieht sich eine supcapitale Humerusfraktur zu.
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Rahmenbedingungen: Der Pat. ist ein Notfall und wird nach dem regulären Untersuchungsprogramm untersucht. 1 Pflegende, 1 Arzt führen die Intervention durch; Die Tagesklinik, die Patienten vor und nach der Intervention betreuen hat ab 17.00 Uhr geschlossen; Im Interventionsbereich stehen keine Bettgitter zur Verfügung; Die Kurznarkose wird mit Disoprivan und Dormicum durchgeführt.
Fall1
Sturz aus dem Bett nach ERCP
Risk Management
Ablauf der
Zwischenfallananlyse
nach
London-Protokoll
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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
Wissenschaftliche Grundlage des London Protokoll
Theoretische Grundlage kommt aus Luftfahrt- Öl-
und Atomindustrie
Erkenntnis der Komplexität der Ereigniskette
Modell der organisationalen Unfallentstehung von
James Reason (swiss chese model of system failure)
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Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
Schweizer Käsemodell der Systemfehler
Fehler-
abwehr-
systeme
Fehlerablauf
Schaden
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James Reason (1990-10-26). Human Error. Cambridge University Press. ISBN 0521314194.
Risk Management
Organisationale Unfallentstehung
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Management-
entscheidungen
und Kultur
Organisatorische
Prozesse
Arbeitsplatz,
Umfeld
Unsicherere
Handlungen
Fehler
Verstösse
Teamfaktoren
Personenbezo-
gene Faktoren
Aufgaben
Patienten Zwi-
schen-
fall
Fehlerbegünstigende
Faktoren
Fehlerhafte
Vorgänge
Abwehr
Barrieren
Start
N.Rose angepasste Grafik auf Basis: Systemanalyse kritischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
Fehlerhafte Vorgänge = Fehlerhafte Handlungen
oder Unterlassung von Beteiligten
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E
Identifikation der fehlerhaften Vorgänge
Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Fehlerbegünstigende Faktoren = Rahmenbedingungen,
die einen fehlerhaften Vorgang begünstigen.
F
Identifikation der fehlerbegünstigende Faktoren
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management
Fehler-
begünstigende
Faktoren
identifizieren
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Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management 20
Fall ................
Fehlerhafte Vorgänge und fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren
Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Priorisieren der fehlerhaften Vorgänge und der fehlerbegünstigenden Faktoren
Fehlerhafter Vorgang Massnahme
Fehlerbegünstigende Faktoren Massnahme
Quelle: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle
Das London Protokoll
Risk Management 21
G
Empfehlungen ableiten und Massnahmenplan
entwickeln
Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Risk Management
Zusammenfassung
Chronologischer Ablauf
Fehlerhafte Vorgänge identifizieren, priorisieren
Fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren,
priorisieren
Massnahmenplan erarbeiten
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Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management
Risk Management
Untersuchung und Analyse des
Zwischenfalls
Massnahmen erarbeiten,
Optimierung der Prozesse
Einheitlicher
Untersuchungsansatz
Offene Kommunikation
fördern, Keine
Schuldzuweisung
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Ziel und Zweck der
Zwischenfallanalyse nach dem
London Protokoll
Dr. med. N.Rose, Qualitäts- und Risk Management