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Système de Santé en France

Hélène MariniMardi 10 mai 2010

Plan

• Définitions• La population et le recours aux soins• L’offre de soins• Le Financement des soins• Le pilotage et la régulation du système

Définitions (1)

• Système de santé

– Ensemble interactif des éléments qui interviennent dans la production et la distribution des soins

– Moyens • organisationnels, • humains, • structurels • Financiers

– destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santérépondant aux besoins de la population après les avoir identifiés.

Définitions (2)

• 4 sous systèmes intriqués– La demande population et recours aux soins ; besoins de

soins exprimés par les usagers– l’offre de soins : biens et services de soins disponibles sur le

territoire– Le dispositif de financement– Le pilotage et le contrôle

• Relations, interactions

Définitions (3)

Demande Offre Financement Pilotage

Besoins de la Population

Professionnels deSanté

• Médecins• Infirmières• Autres

Etablissements

• Publics• Privés

Médicament

• Etat• Région• Assurance

maladie• Assurances

privées• Mutuelles• Entreprises• Patients

• Maîtrise de l’offre : Planification

• Maîtrise des dépenses

• Maîtrise de la qualité

• Définition des priorités

Définitions (4)

• L’ensemble doit respecter des conditions telles que – La satisfaction des usagers, – Accessibilité aux soins pour le plus grand nombre– Règles d’éthique

• Chaque pays organise son propre système de santéen fonction de ses traditions socio-culturelles et politiques

Population et recours aux soins (1)

• Demande de soins– Dépend de chaque individu appartenant à la population – Facteurs liés à cette demande

• Facteurs démographiques– Âge – Genre

• Facteurs sociologiques– Catégories socio-professionnelles– Revenu, précarité (conditions d’accès)

• Facteurs épidémiologiques


• Indicateurs démographiques

– 64,7 millions d’habitants (63,2 en France métropolitaine), – Une des croissances parmi les plus fortes en Europe. – Densité de 94 habitants/km2

– Espérance de vie • 77,8 ans chez les hommes • 84,5 ans chez les femmes

– 546 000 décès en 2009

– Mortalité infantile• 3,8 ‰ en 2009• Stable depuis 2006, après une diminution constante • l’un des plus bas dans le monde.

– Causes de mortalité• Cancers• MCV : 1ère cause de

mortalité chez les femmes, 2ème chez les hommes

– Pourtant parmi les plus faibles au monde

– « paradoxe français »• Morts violentes (accidents,

suicides)


• Les plus gros consommateurs :1 les personnes âgées

– Part des personnes de 65 ans et plus : 16,6 % ; – Part 75 ans et plus : 8 %

– en 2050, 26,2 % et 15,6 %

– 1er rang dans le recours aux soins,• hospitalisation, • Soins à domicile non spécialisés, • Médicaments


• Les plus gros consommateurs : 2 les enfants

• 821 000 naissances en 2009,

• Indice de fécondité :1,99.

• Recours aux important, en particulier dans les 2 premières années de vie

– soins spécialisés (pédiatrie),– prévention


• Les groupes leaders : 3 les femmes en âge de procréer

• environ 15 millions de femmes de 15 à 49 ans en 2007– contraception, – grossesse, – accouchement


• L’incidence de l’infection à VIH semble être stabilisée, au moins provisoirement, depuis 1995.

• L’espérance de vie sans incapacité continue de progresser. – À 65 ans : 10 ans chez les hommes, 12 chez les femmes

Populations et recours aux soins (7)

• Quelques critiques :

– Niveau élevé de mortalité prématurée (hommes +++) ; causes évitables +++

– Disparités sociales et d’accès aux soins

– Disparités géographiques en contradiction avec principe d’équité aux soins et alors qu’une politique de répartition équitable de l’offre de soins est tentée depuis 70.

Population et recours aux soins

• Définitions– Malade : personne dont l’état de santé est altéré

• Exclue les accompagnants, les personnes s’adressant au système de santé à des fins autres que curatives

– Patient : personne qui consulte un médecin • habituel, code de déontologie• Mais passivité en contradiction avec les attentes du public et les

objectifs du gvt

– Usager : utilisateur du service public • Excluerait l’activité libérale des professionnels de santé

– Client : personnes qui rémunèrent pour un service ou des biens• Renvoi à une notion de consommateur , choisie et non contrainte

comme l’est habituellement celle des personnes malades


• La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

– événement charnière dans l’histoire des droits des usagers. – Élaborée en concertation avec des associations œuvrant dans le

domaine de la santé, dans une double perspective • absence de discrimination, dignité et respect de la

confidentialité• droits à l’information sur l’état de santé, les examens et

traitements dont ils font l’objet, incluant l’accès direct du patient à son dossier médical

• droits à recevoir les soins appropriés, y compris la prise en charge de la douleur ;

• représentation des usagers dans les instances hospitalières et de santé publique

• évaluation de la satisfaction au décours des soins.• rendre plus lisibles, en les rassemblant, des textes


• La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

– Ainsi, la loi pose-t-elle les fondements d’une véritable démocratie sanitaire, comme l’atteste l’intitulé de son titre II, en affirmant les droits de l’usager qui contribuent à le rendre à la fois acteur de la prise en charge de sa propre santé et acteur des décisions de santé publique.


• Inégalités sociales de santé– Mortalité des ouvriers et des employés près de 3 fois supérieure à celle

des cadres supérieurs

– Espérance de vie à la naissance varie de plus de 10 ans en France entre les zones du nord et du sud

– Différence d’Espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5 années

– Taux de prématurité varie du simple au triple en fonction du niveau scolaire de la mère

– 32 % des Maghrébins et 54 % des Africains sub-sahariens résidant en France ignorent leur séropositivité au moment où ils tombent malade du sida, contre 21 % des personnes de nationalité française.

Population et recours aux soins, offre de soins

• En France, la population ne cesse de s’accroître

• Augmentation régulière de l’espérance de vie

– La demande (vieillissement…) et l’offre (progrès techniques…) de soins interagissant continuellement, il en résulte une montée des besoins.

– Cela engendre une hausse des coûts remboursés par les cotisations sociales émanant des actifs, dont la proportion tend à décliner dans la population française (dépend notamment de l’âge fixé pour la retraite).

Offre de soins

• Les professionnels de santé– Code de la Santé Publique – Diplôme, déontologie, monopole d’exercice

– Professions médicales– Professions de la Pharmacie– Auxiliaires médicaux

Offre de soins

Offre de soins

• Disparités géographiques des professionnels de santé

Offre de soins

• Modes d’exercice des professions de santé– En libéral

• Libre choix d’installation, sauf eception (pharmacie), clientèle privée, au domicile, en labioratoire, établissements privés à but lucratif,

• Libre choix du professionnel par le patient, mais forte incitation au choix du médecin traitant depuis 2005

• Liberté de prescription • Rémunération à l’cacte

– Exercice salarié• Hôpitaux publics, structures de santé publique, structures

privées• Statut / contrat de travail• Rémunération liée à la qualification et au temps de travail

Offre de soins

• Établissements de santé

– Ensemble des établissements dont l’activité principale est la prestation de soins

– Les établissements médico-sociaux n’en font donc pas partie dans la mesure où délivrer des soins ne constitue pas leur activité principale

Offre de soins

• Établissements de santé– caractéristiques

• Développement spectaculaire depuis 50 ans, • progrès technique (équipements) et des soins curatifs >

prévention • Spécialisation en disciplines médicales et en

compétences professionnelles plus diversifiées• Transformation organisationnelle récente : prises en

charge diversifiées, intrication avec les soins libéraux parcours de soins complexes faisant alterner diverses prises en charge pour un même malade

Offre de soins

• Etablissements de santé– Ils peuvent dispenser

• Des soins de courte durée en MCO, psychiatrie ou odontologie

• Des soins de suite ou de réadaptation pour les malades nécessitant des soins continus

• Des soins de longue durée à des patients non autonome qui doivent bénéficier d’une surveillance médicale constante et de traitements d’entretien

Offre de soins

• Établissements de santé– Les établissements publics

• Centres hospitaliers régionaux (CHR) (31) et universitaires (CHU) (29)

– Vocation régionale liée à une haute spécialisation– Dispenser les soins les plus complexes et les plus

spécialisés– Soins de second recours pour les établissements

sanitaires de la région– Soins courants de la population proche

• Centres hospitaliers (550)

• Hôpitaux locaux (340)– Faible capacité. Intervention des médecins libéraux – Activité essentielle : moyen et long séjour– Soins de courte durée sous réserve d’une convention avec

un centre hospitalier– Pas d’activité chirurgicale

Offre de soins

• Etablissements de santé– Les établissements privés

• Établissements à but lucratif (60% des lits)– Société de capitaux (SA SARL) statut le plus fréquent.

• Établissements à but non lucratif (40% des lits)– Association loi 1901 à but non lucratif (statut le plus

fréquent)– Congrégations, Etablissements mutualistes, Fondations,

Centres de lutte contre le cancer– Etroitement encadré par les pouvoirs publics

• PSPH/ non PSPH

Offre de soins

• Tendances évolutives dans les établissements de santé

– Développement d’alternatives à l’hospitalisation • Réduction des lits d’hospitalisation avec hébergement

– séjours plus brefs dans les services de soins aigus, » consultations et soins externes (42 millions en 2004)» hospitalisation « partielle » (jour ou nuit) (13,5 millions

de « venues » en 2006)» soins sans hébergement : hémodialyse, radiothérapie,

chimiothérapie» hospitalisation à domicile (HAD) avec 7 millions de

journées en 2004

– Place croissante des urgences

Offre de soins• Tendances évolutives dans les établissements de santé

– Suites d’hospitalisation • transferts en soins de suites et de réadaptation (SSR), en forte

progression• mutations vers d’autres services de soins de courte durée, ou

transferts en psychiatrie, liées à la spécialisation des services pour des patients aux multiples affections ;

• transferts en soins de longue durée, dont les capacités sont saturées et inégalement réparties

• « placements » en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD),

• réadmissions répétées des patients pour des bilans ou des traitements,

• implication des établissements dans des réseaux de santé ville-hôpital s’inscrit dans cette évolution de fond.

• développement de soins palliatifs, et la lutte contre la douleur, la correction de la dénutrition

Offre de soins

• Tendances évolutives dans les établissements de santé

– Démarche qualité •• accréditation devenue certification depuis 2004 • le respect de règles de sécurité sanitaire

– systèmes de vigilance (pharmacovigilance, hémovigilance, matériovigilance, biovigilance, etc.), organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales (CLIN) ;

• standardisation de certaines pratiques, audits, EPP ;• dispositifs d’assurance de la qualité• Recherche d’indicateurs de qualité des soins dans les

établissements

Offre de soins

• Le médicament– industrie pharmaceutique

• Recherche, développement, production :

– AFSAPSS : • évalue le bénéfice risque puis délivre l’AMM (qualité, sécurité, efficacité)

– (Agence européenne d’évaluation des médicaments AMM communautaire pour les pays de l’union)

• Surveillance après AMM

– HAS : comité de transparence : donne un avis sur :• le SMR et ASMR (par rapport aux thérapeutiques existantes)• Inscription sur la liste des spécialités agrées aux collectivités publiques• Caractère remboursable et taux de remboursement

• décision du ministre de la santé

Offre de soins

• Le médicament– Comité économique des produits de santé (CEPS)

• Propose les prix des médicaments– Suit la dépense et la régulation financière du marché

• Prix fixés par le Ministre de la Santé

– Pour les hôpitaux, les médicaments sont acquis par appel d’offre (prix libre) et dispensés par les PUI pharmacie àusage intérieur (PUI)

Offre de soins

• Le médicament– 90% des ventes assurées par les officines (2006)

• La majorité : sur prescription médicale• Droit de substitution (en 2006, plus d’une présentation

remboursable sur 3 était un générique)• Part croissance des médicaments OTC • Ouverture sur autorisation préfectorale• Contraintes de service publique

– 10% dans les PUI

Offre de soins

• La recherche

– Secteur public

• INSERM• CNRS• CHU

– Secteur privé

• Institut Pasteur• Institut Curie• Laboratoires pharmaceutiques (12% de leur activité)

Le financement

• Principe bismarkien (cotisations sociales liées au travail)

• + CSG

• Loi de financement de la Sécurité Sociale – ONDAM

• Soins de ville• Établissements de santé tarifés à l’activité• Autres dépenses relatives aux établissements de santé• Établissements et services pour personnes âgées

Financement des soins

• Le coût des soins

– En 2005• 10.6% du PIB consacré à la santé• 190 Milliards €• 3038 € par habitant


Syndicats des salariésSous tutelle de l’Etat.

Ministère de lasanté

Syndicatsd’employeurs et de

salariésGestion

A 60% cotisations patronales et syndicales

A 40% CSG, impôt sur la totalitédes revenus (capital + travail)

Impôt sur la totalité des

revenus (capital +travail)

Cotisations patronaleset syndicales

ProportionnalitéFinancement

Exercice d’une professionRattachement à un ayant droit

CMU

UniversalitéUnicité

Uniformité

Exercice d’uneProfession

Ouverture desdroits

Système Français

SystèmeBeveridgien

Système BismarckienCaractéristiques

Assurances sociales MixitéSécurité sociale


Assurance maladie


• L’Assurance Maladie

– La Sécurité sociale est en charge de 3 risques• maladie, famille, vieillesse

– Création en 1945– Fondé sur le travail : cotisations – Les personnes protégées sont les « assurés sociaux »

– Branche maladie de la Sécurité Sociale = Assurance Maladie– 75% des dépenses de santé assumées par l’AM

– Depuis la CMU (2000), la totalité de la population devrait être protégée


• L’Assurance Maladie

– L’Assurance Maladie est gérée par des régimes professionnels

• Le Régime général (CNAMTS) 82,2%• La Mutualité sociale agricole (MSA) 7,8%• La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes

(CANAM) 5,3%• Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…) 4,7%.

• Ressources financières– Cotisations patronales et salariales : 65%– Impôts : CSG, RDS : 30%– Taxes (alcool)– Contributions publiques (CMU, AAH)


• Au niveau national, le Parlement vote chaque année la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) – Fixe un objectif national des dépenses de l’Assurance Maladie

(ONDAM)• Soins de ville, • établissements de santé tarifés à l’activité, • autres dépenses relatives aux établissements de santé, • établissements et services pour personnes âgées, • établissements et services pour personnes handicapées, • autres modes de prises en charge

– Le gouvernement effectue ensuite une répartition par type de dépense et par région

– Les soins de ville font l’objet de négociations entre les caisses d’assurance maladie et les professions de santé libérales.


• Les dépenses de sécurité sociale sont soumises au contrôle de l’Etat (tutelle) qui peut demander des évaluations de la part del’IGAS (inspection générale des affaires sociales) ; des contrôles sont également réalisés chaque année par la cour des comptes

• Ces ressources sont réparties selon différents mécanismes élémentaires : – Pour les activités de soins hospitaliers : tarifs des séjours fixés

chaque année nationalement par le ministre chargé de la santédepuis 2004 dans le cadre de la T2A complétés par les MIGAC selon les établissements

– Pour les professionnels de statut libéral : financement à l’acte des soins

– Remboursement des médicaments et dispositifs médicaux sur la base d’un tarif déterminé sous le contrôle de l’Etat


• Mutuelles– Sociétés de personnes à

but non lucratif– Code de mutualité interdit

d’exclure un adhérent

– Pour les candidats àl’adhésion : pas de questionnaire ni d’examen médical sur leur état de santé

• Assurances privées– Sociétés de capitaux à but

lucratif– Code des assurances

permet d’exclure un adhérent

– Pour les candidats àl’adhésion : possibilité de les soumettre à un questionnaire et à un examen médical pour adhésion et montant des primes.


• Participation financière des patients

– En ambulatoire, les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats

• Ticket modérateur = somme non remboursée au malade

• 3 types d’exonération du ticket modérateur (=prise en charge à100%):

– Affection de longue durée, – Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours– Situation de la personne assurée : grossesse, invalidité,

accident de travail

– Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier


• Problèmes d’équilibre financier :

– Chômage et vieillissement >> diminution des recettes– Vieillissement >> augmentation de la demande soins– Technologies >> augmentation du coût des soins

Pilotage et contrôle

• Les objectifs des politiques de santé publique

– 1. Maîtriser l’offre de soins• Planification sanitaire

– Rechercher l’adéquation qualitative et quantitative de l’offre de soins aux besoins de la population

– Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) – Répartition géographique précise des installations et des

activités de soins autorisées– Territoires de santé– Concertations avec les professionnel, les usagers, les élus– CPOM : entre établissements et ARH mise en adéquation

des objectifs du SROS et du projet d’établissement• Autorisations• Numerus clausus



– 2. Maîtriser les dépenses de santé• Au niveau national

– L’Etat » Fixe les tarifs des séjours hospitaliers et des produits

de santé– L’UNCAM

» Négocie avec les professionnels de santé libéraux les tarifs des honoraires

• Au niveau régional, – ARS (ARH)

» montants des MIGAC» OQOS = niveaux d’activité maximale annuelle



– 3. Garantir la qualité des soins• HAS : références professionnelles, évaluation des pratiques professionnelles• AFSAPPS : sécurité d’emploi, efficacité et qualité des produits de santé

(médicaments, cosmétiques, DM)• AFSSA : risques sanitaires et nutritionnels liés aux aliments destinés à

l’homme ou aux animaux• AFSSET : sécurité sanitaire des milieux de vie• EFS• Agence de biomédecine• IRSN


• Objectifs des politiques de santé publique

– 4. Définir et mettre en œuvre une politique de santé publique

• Loi de santé publique du 9 août 2004

• Expertise (HCSP) Concertation (CNS) Délibération (Parlement) Mise en œuvre Evaluation (HCSP)


• Acteurs des politiques de santé

– Organisation complexe !

• Centralisation au niveau national • Déconcentration : prise de décision déléguée par l’Etat à

ses services régionaux et départementaux • Pluralisme des institutions concernées : AM, collectivités

territoriales ; pas de décentralisation notable



– 1. Au niveau national• Ministère chargé de la santé

– DGS chargée de la politique de santé ; département des situations d’urgence sanitaire

– DHOS : politique d’organisation de l’offre de soins – DGAS direction générale de l’action sociale – Direction de la Sécurité Sociale

» Préparation des lois de financement…– DREES direction de la recherche, des études, de

l’évaluation et des statistiques en santé



– 1. Au niveau national• Les agences sanitaires

http://www.sante.fr/_vti_bin/shtml.exe/presentation/htm/couv.htm/map

Pilotage et contrôle• Acteurs des politiques de santé

– 2. Au niveau régional• Loi HPST du 21 juillet 2009 crée les Agences Régionales de Santé.

– Rassemble au niveau régional les ressources de l’Etat et de l’Assurance maladie,

– Regroupe en une seule entité plusieurs organismes chargés des politiques de santé dans les régions et les départements :

• DRASS et DDASS• ARH• groupements régionaux de santé publique (GRSP), • Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM),• missions régionales de santé (MRS) et volet hospitalier de l’assurance

maladie, composé d’une partie du personnel des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la Mutualité sociale agricole (MSA), des directions régionales du service médical (DRSM).


• Missions des ARS :

– Le pilotage de la politique de santé publique en région• la veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l’observation

de la santé.• la définition, le financement et l’évaluation des actions de

prévention et de promotion de la santé.• l’anticipation, la préparation et la gestion des crises

sanitaires, en liaison avec le préfet.• La régulation de l’offre de santé


• Missions des ARS– Régulation de l’offre de santé

• Ambulatoire, médico-sociale et hospitalière• Autorisation de la création des établissements et

services de soins et médico-sociaux, contrôle de leur fonctionnement et l’allocation de leurs ressources.

• La définition et la mise en oeuvre, avec les organismes d’assurance maladie et la caisse nationale de solidaritéet d’autonomie (CNSA), des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé en région.

• L’évaluation et la promotion de la qualité des formations des professionnels de santé.

Références

• Santé Publique 2ème Edition. Rongère J, Tavolacci MP. Masson. Paris 2009

• Organisation des systèmes de soins. Filières et réseaux. Apprentissage de l’exercice médical. P Czernichow. Ed Masson, Paris 2008

• http://www.insee.fr• http://www.ars.sante.fr/Internet.portail.0.html• Organisation du Système de Santé en France, cours d’Etienne

Audureau, 27 juin 2007. http://www.santepub-rouen.fr• Traité de Santé Publique. Sous la direction de F Bourdillon, G Brücker,

D Tabuteau. 2ème Edition. Flammarion. Paris 2007• Les causes médicales de décès en France. Aouba A, Pequignot F, Le

Toullec A, Jougla E. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. 18 septembre 2007 / n° 35-36

• Les professions de santé au 1er janvier 2009 Daniel SICART DREES n°131 – avril 2009

http://www.insee.fr/

http://www.ars.sante.fr/Internet.portail.0.html

http://www.santepub-rouen.fr/

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