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Systèmes antigéniques plaquettaires et thrombopénies
néonatales immunes
Cécile KAPLAN, INTS, Paris
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Les alloanticorps anti-plaquettaires
• Immunisation d’un sujet sain contre des alloantigènes qu’il ne possède pas
Grossesse, transfusion.• Les épitopes reconnus sont les
alloantigènes plaquettaires, systèmes HPA (Human Platelet Antigen)
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Principaux systèmes alloantigéniques
Systèmes Antigènes Polymorphismes/Localisation
HPA-1 HPA-1aHPA-1b
Leu/Pro33/GPIIIa
HPA-2 HPA-2aHPA-2b
Thr/Met145
/GPIbαHPA-3 HPA-3a
HPA-3bIle/Ser843/GPIIb
HPA-4 HPA-4aHPA-4b
Arg/Gln143/GPIIIa
HPA-5 HPA-5aHPA-5b
Glu/Lys505/GPIa
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Glycoprotéines plaquettairesIIb-IIIa
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MAIPA
• Technique immunoenzymatique avec capture des complexes antigène-anticorps par des anticorps monoclonaux de souris
• Monoclonal Antibody Immobilizing Platelet Antigen (Kiefel, Blood 70:1722-1726, 1987)
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Plaquette
Antigènes
Incubation :- Sérum - Ac monoclonal (Souris)
Lavages / Lyse (NP 40)
Immobilisation complexe- anti-IgG de souris- plaque ELISA
Lavages
Incubation : anti-IgG Humaine + péroxidase
Révélation coloréeLecture DO
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MAIPA: avantages et inconvénients
• Méthode rapide, sensible et reproductible• Permet l’analyse d’un mélange d’anticorps• Attention aux faux négatifs• Attention aux faux positifs
– MAIPA 2 temps– Adsorption des Ac anti-souris
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Groupage Plaquettaire
• Phénotypage: MAIPA• Génotypage: PCR-SSP, PCR-RFLP….
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Thrombopénie fœtale/ néonatale alloimmune
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Thrombopénie fœtale/néonatale alloimmune
• Equivalent plaquettaire de la MHNN• Alloimmunisation materno-fœtale contre les
alloantigènes spécifiquement plaquettaires (HPA)
• Fréquence chez les Caucasiens 1/800 à 1/1000 naissances
Affection transitoire et passive du nouveau-né mais dont le
risque majeur est l’hémorragie intracrânienne (HIC)
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Thrombopénie fœtale/néonatale alloimmune
Diagnostic est très important
Nouveau-né
Grossessessuivantes
Prise en charge spécifique
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Barrière placentaire
YYYYDès 14 semaines de gestation
La destruction des plaquettes fœtales conduit à la thrombopénie d’intensité variable
Alloanticorps maternels spécifiquement antiplaquettaires (IgG)
Antigène plaquettaire HPA hérité du père
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Thrombopénies foetales• Dès 17 s. grossesse, numération
plaquettaire 245+65.109/L.• Les antigènes plaquettaires
fœtaux exprimés dès 16-18 s. • Atteinte fœtale dès avant 18 s. • La plus sévère des thrombopénies
fœtales, thrombopénie fœtale sévère >60% des cas
0
10
20
30
40
50
60
70% de foetus
Numération plaquettaire
Thrombopénies foetales
Alloimmunisation
PTAI maternel
ThrombopéniesgestationnellesInfections
AnomalieschromosomiquesAlloimmunisation 68 8 24
PTAI maternel 16,6 38,8 44,4
Thrombopénies gestationnelles 20 20 60
Infections 17,1 21,4 61,4
Anomalies chromosomiques 2,3 27,9 70
0-50 50-00 100-150
• 1er enfant souvent atteint• HIC quelque soit Ag en cause• Se majore pdt gestation• Traitement prénatal possible
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Etudes rétrospectives
• Données compilées de la littérature: – # 7-10% hémorragies intracrâniennes (HIC)
• Plusieurs cas publiés HIC avant 20 s.de gestation, certaines familles semblant plus à risque.
• Quand le terme de l’HIC est connu, 80% en anténatal, 41% avant 30 s. de gestation
• HPA-3a: 24% HIC• Risque plus faible pour HPA-5b: 8% HIC• Mortalité # 16% des cas de TNN HPA-1a
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Signes d’appel• Modifications cliniques:
– Activité fœtale– Rythme cardiaque fœtal
• Anomalies à l’échographie fœtale: HIC– Hydrocéphalie, ventriculomégalie,
porencéphalie• Thrombopénie lors PSF• Anasarque• Fausses couches à répétition ?
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Thrombopénie néonatale alloimmune
• Thrombopénie expressive: pétéchies, purpura, hémorragies viscérales plus rares, HIC.
• Peut être non diagnostiquée– Parfois silencieuse– plus rarement retardée dans son apparition
• Risques– Mortalité, morbidité
• HIC décès (10%), séquelles neurologiques (20%)
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Eléments de diagnostic clinique
• Mère “normale”• Pas de thrombopénie familiale héréditaire• Parfois antécédents de thrombopénie chez
les enfants précédents• Pas de prise médicamenteuse• Chez le nouveau-né, pas d’éléments en
faveur d’infection, malformation, anomalie chromosomique
Mais attention aux associations dont PTAI et alloimmunisation
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Quand explorer ?• Toute thrombopénie néonatale inexpliquée
et si <50.109/L • Si enfant thrombopénique avec antécédents
familiaux• Si enfant avec thrombopénie majorée par
rapport à l’étiologie• Si suspicion HIC in utero ou mort fœtale • Si fausses couches à répétition? • Découverte fortuite d’une thrombopénie
fœtale lors ponction de sang fœtal (PSF)
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Diagnostic biologique de l’alloimmunisation materno-foetale
• Thrombopénie fœtale ou néonatale:– Mise en évidence d’un alloanticorps
maternel spécifiquement antiplaquettaire (exclusion anti-HLA, anti A ou B immuns)(MAIPA-test)
– Alloantigène (HPA) correspondant mis en évidence chez le père, absent chez la mère génotypage
– Alloantigène hérité par l’enfant
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Prélèvements nécessaires
• Mère: 15ml EDTA + 5ml tube sec• Père: 15ml EDTA• Nouveau-né: 1ml EDTA• Cellules amniotiques, ADN fœtal circulant
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Difficultés
• Hétérogénéité des anticorps• Incompatibilité antigénique sans anticorps • Antigènes rares ou privés• Exclusion de paternité
Ces difficultés ne doivent jamais retarder la mise en place du traitement
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Solutions?• Elargir les techniques
– Nécessité d’un panel d’anticorps monoclonaux
– Séquençage• Retester à distance de l’accouchement
Le diagnostic ne sera affirmé que par la mise en évidence de l’alloanticorps maternel et l’antigène correspondant chez l’enfant
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Conduite à tenir: suspicion de thrombopénie fœtale
Alloimmunisation confirmée
Alloimmunisation confirmée En cas de négativité des testsnumération plaquettaire du nouveau-né.
En cas de thrombopénie néonatalerefaire les tests et génotypage plaquettaire de l'enfant
Si la grossesse se poursuitrestester 1 fois tous les 2 mois
Si thrombopénie foetalerefaire les tests et génotypage
plaquettaire foetal
Si interruption de grossessenumération plaquettaire foetale
Incompatibilité antigéniquesans anticorps maternel décelable
Recherche d'alloimmunisation materno-foetale
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Traitement du nouveau-né (1)Si arguments cliniques forts ne pas attendre les résultats du laboratoire surtout si hémorragie ou thrombopénie <30.109/L
• Transfusion de plaquettes compatibles soit maternelles (lavées et irradiées) soit de donneurs phénotypés,
• Plaquettes non phénotypées mais avec IgG i.v.• IgG i.v ne doivent pas être un substitut à la Tfs
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Traitement du nouveau-né (2)
• Si thrombopénie > 30.109/L, surveillance étroite
• IgG i.v?
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Prise en charge des grossesses à risque• Récurrence est la règle• Aggravation de l’atteinte• Traitement possible
– Difficultés: statut fœtal (PSF?), meilleur protocole
– Traitement maternel IgG i.v.+ stéroides– Transfusions in utero en cas d’échec
thérapeutique• Pas de dépistage systématique• 1ère grossesse (sœur…): surveillance de
l’apparition des anticorps
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Problèmes en suspens
YYYY Immunisation maternelle
Passage transplacentaire des anticorps
Action des anticorps
Barrière placentaire
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Immunisation maternelle
• Terrain immunogénétique– Anti-HPA-1a: DRB3*0101– Anti-HPA5b: HLA-DR– Autres antigènes
• Autres facteurs
• Apparition des anticorps– Dès 6 semaines de gestation, – plus souvent 16-20 semaines
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Action des alloanticorps maternels (1)
• Thrombopénie variable– 26% des fœtus
incompatibles de mères immunisées non thrombopéniques
– Rôle de l’épitope antigénique?
– Action sur mégacaryocytopoïèse ?
YYYY
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Action des alloanticorps maternels (2)
• Prédiction des HIC
– Action des anticorps sur les cellules endothéliales ?
– Titration des anticorpsmaternels ?
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Titration anticorps maternels/plaquettes fœtales
Antécédents d’alloimmunisation
0
50
100
150
200
0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250
< 28
> 28
<250 >250 P
<50 6 15 0.0021
>50 9 1
<250 >250 P
<50 2 8 0.0152
>50 7 1
G. Bertrand et al, INTS, 2005
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Conclusion
• Histoire mieux connue mais:– diagnostic parfois ignoré– difficultés du laboratoire
• Prise en charge possible des grossesses à risque– protocole optimal à définir
• Dépistage possible– mais critères prédictifs d’atteinte fœtale à
trouver* et protocole thérapeutique à proposer en absence d’antécédents
* Titration anticorps maternel